Casos de How Complex System Fail
(how.complexsystems.fail)https://how.complexsystems.fail/
https://www.youtube.com/watch?v=2S0k12uZR14
En How Complex System Fail de Richard Cook se abordan 18 causas de falla en sistemas complejos y formas de reducir esas fallas.
1. Los sistemas complejos son inherentemente sistemas peligrosos.
2. Los sistemas complejos se defienden exitosamente de las fallas.
A medida que ocurren incidentes, se construyen múltiples capas de defensa. Estas defensas incluyen componentes técnicos (respaldos, funciones de seguridad del sistema, etc.), factores humanos (capacitación, conocimiento), así como elementos organizacionales e institucionales.
3. Una catástrofe requiere múltiples fallas. - Un SPoF no es suficiente.
Una gran interrupción surge de la combinación de incidentes pequeños.
4. Los sistemas complejos contienen combinaciones de errores cambiantes y latentes en su interior.
5. Los sistemas complejos operan en modo degradado.
6. La catástrofe siempre está a la vuelta de la esquina.
7. Después de una falla, la Root Cause es fundamentalmente incorrecta.
8. La evaluación del desempeño después de una falla está sesgada por el análisis retrospectivo.
9. La operación tiene dos roles. (productor, defensor ante fallas)
10. Toda acción de los profesionales es una apuesta.
Después de una falla, el fracaso suele parecer inevitable y las acciones de los profesionales parecen errores. Sin embargo, en realidad toda acción de los profesionales es una apuesta, es decir, una acción que ocurre frente a un resultado incierto. El grado de incertidumbre puede variar. El hecho de que la acción de un profesional fuera una apuesta se conoce después de que ocurre la falla. En general, en el análisis posterior estas apuestas se consideran malas apuestas. Pero los resultados exitosos también son producto de una apuesta.
11. La acción en los lugares más difíciles resuelve la ambigüedad.
12. Los profesionales son el elemento adaptable de los sistemas complejos.
13. La experiencia humana en sistemas complejos está cambiando constantemente.
14. El cambio trae nuevas formas de falla.
15. La visión sobre la “causa” limita la eficacia de las defensas frente a eventos futuros.
16. La seguridad no es un componente, sino una propiedad del sistema.
La seguridad es una propiedad del sistema. El estado de seguridad de cualquier sistema siempre está cambiando. Se requiere una gestión continua y sistemática del riesgo.
1 comentarios
Parece que últimamente me ha impresionado mucho leer textos como los de abajo, quizá porque ando preparándome para hacer chaos engineering.
Una catástrofe siempre está a la vuelta de la esquina.
Para hacer trabajo sin fallas, hace falta haber vivido experiencias de falla.