Cómo respondió la sala de emergencias de Las Vegas a un incidente con víctimas masivas (2017)
(epmonthly.com)- La sala de emergencias del Sunrise Hospital de Las Vegas recibió a más de 215 pacientes con heridas de bala penetrantes justo después del tiroteo en el concierto, y reorganizó el flujo de todo el hospital con un plan de respuesta a víctimas masivas que ya tenía previsto
- La respuesta central fue abrir todos los quirófanos, llamar de inmediato al personal de cirugía, anestesia, enfermería y perfusión, y luego activar el code triage para enviar personal de las salas a la sala de emergencias
- En lugar de poner etiquetas físicas, enviaron a los pacientes directamente a zonas físicas para ahorrar tiempo, y crearon una categoría intermedia de riesgo, orange tag, para vigilar de cerca a quienes pronto podían empeorar
- Cada vez que aparecían cuellos de botella en Pyxis, sangre O negativa, kits de tubos torácicos, ventiladores, CT o interpretación de radiografías, cambiaron los procedimientos en el lugar para mantener el flujo de pacientes
- En 6 horas se realizaron 28 cirugías de control de daños, y 67 cirugías durante las primeras 24 horas; hacia las 5 a. m., unas 7 horas después del inicio del incidente, ya se había definido la disposición de la mayoría de los 215 pacientes oficiales
Reconocimiento del incidente y activación inmediata del plan
- Sunrise Hospital recibió por telemetría de EMS el aviso de un incidente con víctimas masivas en Las Vegas; en ese momento, en la sala de emergencias había 4 médicos de emergencias, 1 cirujano de trauma y 1 residente de trauma
- En la radio policial cerca del lugar se escuchaban las frases “automatic fire” y “country music concert”, y se interpretó como disparos de arma automática contra una multitud de más de 10.000 a 20.000 personas en un espacio abierto
- Kevin Menes ya venía repitiendo mentalmente un plan previo para un escenario de víctimas masivas
- Se hacía preguntas difíciles por adelantado y pensaba soluciones
- Simulaba repetidamente la situación para no quedar bloqueado por obstáculos mentales en un caso real
- La primera instrucción fue abrir todos los quirófanos y llamar de inmediato al hospital al personal necesario
- La convocatoria incluía scrub techs, enfermeros, perfusionistas, anestesiólogos, cirujanos, entre otros
- A las enfermeras de trauma se les indicó despejar todas las áreas de tratamiento y preparar IV bilaterales de calibre 14 a 18 por si los pacientes empeoraban
Conversión del espacio de emergencias en un sistema de triaje
- Cuando se activó el code triage del hospital, el personal de los pisos superiores bajó a emergencias con camillas y recursos humanos
- Las camas vacías de emergencias y las sillas de ruedas se trasladaron al ambulance bay, y todo el personal capaz de empujar pacientes —personal de limpieza, técnicos de EKG, CNA, etc.— fue asignado allí
- Menes evaluaba al paciente y gritaba el destino, como “Rapid Track”, “Station Four”, “Station Two” o “Station One”, y el personal lo trasladaba a la zona correspondiente
- Las zonas de pacientes se dividieron según la estructura de la sala de emergencias
- Station 1: red tag, principales casos de reanimación
- Station 2: orange tag, pacientes que aún no se habían deteriorado, pero con heridas de bala en zonas críticas
- Station 4: yellow tag, pacientes con heridas de bala en torso, cuello o extremidades proximales, pero que parecían estables
- Rapid Track / Med Room: green tag, a cargo de 2 PA, con vigilancia por posible deterioro
- Se indicó no colocar pacientes con heridas de bala en las “Death Beds” de Station 3, porque eran habitaciones independientes fuera del campo visual de la estación de enfermería
Orange tag y decisiones centradas en el flujo
- En el plan de Menes, orange tag no era una clasificación de manual
- Pacientes con heridas de bala en zonas críticas, pero que todavía no habían colapsado
- Pacientes que se esperaba que empeoraran al final de la Golden Hour
- Pacientes con alta probabilidad de convertirse en el siguiente red tag entre el tratamiento del red tag y el traslado al quirófano
- Los red tag eran reanimados por médicos de emergencias y luego enviados a Trauma 3 o Trauma 4, donde los cirujanos de trauma definían la prioridad para quirófano
- En el trauma penetrante masivo, el quirófano era el cuello de botella clave para detener hemorragias y salvar vidas
- Como no había suficientes monitores, dependían del juicio clínico: observar al paciente y palpar el pulso carotídeo
- En vez de detenerse mucho a decidir qué estudio hacer primero, priorizaban la estabilización y el traslado al quirófano
- Los primeros pacientes llegaron en autos de policía, de 3 a 4 por vehículo, acostados en el piso y en el asiento trasero
- Algunos de los primeros pacientes que llegaron estaban cerca de un black tag según criterios de manual, pero Menes no clasificó de inmediato a ninguno como black tag
- Incluso a los pacientes con sospecha de muerte los enviaba a Station 1 para que otro médico también los evaluara
- Consideraba que un black tag solo era justificable si dos médicos concluían que el paciente había fallecido
Clasificación en el lugar y avalancha inicial de pacientes
- Con base en su experiencia en SWAT y como médico de emergencias, Menes usó un juicio visual que llamaba “Applied Ballistics and Wound Estimation”
- Estimaba la trayectoria balística y el daño interno a partir de la ubicación de las heridas de bala
- Evaluaba si el paciente iba a empeorar ahora, en unos minutos o en una hora
- También ahorraron el tiempo de usar etiquetas reales y enviaron a los pacientes directamente a zonas físicas
- Los pacientes con heridas de bala en cuello o tórax, pero despiertos y capaces de conversar, eran enviados a la zona orange
- Se consideraba que podían empeorar en unos 30 minutos
- Los red tag debían salir hacia quirófano para poder responder cuando los orange pasaran a red
- En 30 a 40 minutos entraron a emergencias alrededor de 150 personas, mientras seguían bajando de 5 a 6 pacientes a la vez desde patrullas, pickups y ambulancias
- Luego, la clasificación en el ambulance bay pasó a Deb Bowerman RN, y Menes entró a Station 1 para resolver retrasos en las reanimaciones internas
Eliminación de cuellos de botella en medicamentos, sangre e imágenes
- Station 1 estaba desbordada de pacientes, incluso en los pasillos, y los médicos intubaban simultáneamente a 3 pacientes con heridas de bala colocados uno al lado del otro
- Cuando el proceso de esperar el escaneo de huella para sacar medicamentos de Pyxis resultó ser un cuello de botella, le pidieron al farmacéutico de emergencias toda la existencia hospitalaria de etomidate y succinylcholine
- También subieron desde el banco de sangre toda la sangre O negativa disponible, y las enfermeras colocaron medicamentos y sangre en bolsillos o lugares cercanos para acelerar el flujo de reanimación
- Para evitar que los pacientes con heridas de bala en la cabeza bloquearan emergencias, los casos de altered isolated GSW to head eran intubados, enviados a CT y luego a Trauma ICU para esperar la llegada de neurocirugía
- Cuando apareció un cuello de botella en CT, el CT tech permanecía en la sala de control solo presionando botones, mientras las enfermeras alineaban a los pacientes en el ambulance hallway frente al CT para monitorearlos y ayudar con los traslados
- A este método lo llamaron CT Conga Line
- Entre los green tag, los pacientes con heridas de bala en extremidades necesitaban radiografías por posible fractura o fractura abierta
- Llevaron al radiólogo a emergencias y lo pusieron junto al X-ray tech
- Veían la pantalla del equipo portátil, interpretaban en el momento y decidían la disposición
Atención en el lugar sorteando la falta de equipo
- En Station 2, a 2 pacientes mujeres en una misma sala se les practicaron intubaciones y se les colocaron 4 tubos torácicos; luego fueron enviadas a Station 1 para recibir prioridad quirúrgica
- A los primeros red tag no se les hacía FAST ni CT, y tampoco central line ni needle decompression
- Si un paciente con herida de bala en tórax empeoraba, se realizaba de inmediato un diagnostic chest tube
- Cuando se acabaron las thoracostomy tray, usaron suture kits y scalpel
- Hacían la incisión hasta la costilla
- Abrían la pleura con needle driver o Mosquito clamp
- Fijaban con el mismo suture kit
- Cuando se acabaron los chest tube, usaron un ET tube como chest tube temporal mientras esperaban más insumos
- Esa noche no se realizó thoracotomy; ese tiempo se dedicó a estabilizar pacientes red y orange tag
- Al empezar a faltar ventiladores, prepararon una estrategia para conectar a 2 pacientes de talla y tidal volume similares a un solo ventilador, duplicar el tidal volume y usar Y tubing
Acceso IV y deterioro en la fase final de la Golden Hour
- Haber colocado IV bilaterales a todos los pacientes desde el inicio fue importante
- Se obtenía acceso IV cuando el estado vascular del paciente aún era bueno
- Si luego empeoraba, se podía transfundir y estabilizar rápidamente
- No hacía falta perder tiempo intentando canalizar venas colapsadas después del deterioro
- En la fase final de la Golden Hour, los pacientes yellow tag de Station 4 también comenzaron a deteriorarse a red tag
- Dos mujeres con heridas de bala en el cuello y expanding hematoma fueron intubadas; una recibió un chest tube, y ambas fueron trasladadas a Station 1 y luego a quirófano
- Cuando varios pacientes empeoraron simultáneamente en Station 4, los reunieron en un solo lugar, dispusieron las camas como pétalos, administraron medicamentos, intubaron, transfundieron y colocaron tubos torácicos a varios pacientes, y luego los pasaron a Station 1
Incorporación de más personal y briefing de roles
- A los médicos de emergencias que iban llegando se les daba un briefing breve sobre la distribución de emergencias, los procedimientos alternativos en uso y el rol que debían asumir
- Menes les decía a los médicos recién llegados: “You’re a shark. Get out there and find blood!”, para que buscaran entre los pacientes a quienes se estaban muriendo
- En pocas horas, cientos de médicos, enfermeros y personal midlevel llegaron al hospital para apoyar
- Uno de los últimos grandes casos de reanimación fue un paciente con herida de bala en el lado derecho del tórax
- Entró en shock por un pneumothorax contralateral
- Tras un diagnostic chest tube izquierdo y administración de sangre, la presión arterial se estabilizó
- Fue trasladado al quirófano, y luego se confirmó una transected aorta
- Se informó que ese paciente sobrevivió y fue dado de alta
Resultados y lecciones organizadas
- El conteo oficial fue de 215 pacientes con heridas de bala penetrantes, pero el número real fue mayor
- Algunos green tag se fueron caminando sin registrarse diciendo “no estoy tan mal”
- Se considera que el número real de pacientes superó los 250
- El equipo quirúrgico realizó 28 cirugías de control de daños en 6 horas, y 67 cirugías durante las primeras 24 horas
- Hacia las 5 a. m., unas 7 horas después de iniciado el incidente, ya se había definido la disposición de la mayoría de los 215 pacientes oficiales
- Equivale a haber manejado unos 30 pacientes con heridas de bala por hora
- Las lecciones de “Controlled Chaos” se centran en eliminar cuellos de botella para que los pacientes avancen hacia definitive care
- Flow is king: hay que eliminar los cuellos de botella para que los pacientes lleguen a definitive care
- Ubicar a los pacientes en zonas físicas claras reduce el tiempo dedicado a escribir etiquetas
- El orange tag permite concentrarse en los pacientes más graves y vigilar de cerca a quienes pronto pueden empeorar
- Si faltan ventiladores, se puede emparejar a pacientes de tamaño similar, duplicar el tidal volume y compartir un ventilador con Y tubing
- Los escenarios difíciles deben repetirse mentalmente por adelantado
- Si faltan monitores, hay que mantener a los pacientes dentro del campo visual y usar el juicio clínico para detectar a quienes se deterioran
1 comentarios
Comentarios de Hacker News
La lección central del autor es que “el flujo manda”, pero lo que me impresionó más fue que se les dio a las personas libertad para hacer su trabajo.
No se restringió el acceso a medicamentos a las enfermeras, se dejó que el técnico de CT se concentrara en su tarea principal, se permitió que los médicos de urgencias se movieran por todos lados y se delegó el triaje a las enfermeras. El éxito aquí surgió de dar responsabilidad a las personas y confiar en ellas.
Muchos procedimientos hospitalarios están diseñados para tiempos normales, y en tiempos normales son buenos procedimientos. Hacen que los resultados se verifiquen dos veces, dan al radiólogo tiempo para emitir el juicio correcto, aseguran que el medicamento correcto llegue a la persona correcta y que el paciente esté debidamente preparado para el procedimiento. Llevan tiempo, pero son procedimientos que elevan el resultado esperado de 95% a 99%.
Pero en este caso el resultado esperado era una catástrofe cercana al 0%. Venían 250 personas, y cualquiera que entrara podía estar a punto de morir. En ese momento, de verdad el flujo manda, y lograr apenas un resultado esperado del 50% ya sería una mejora enorme. En realidad parece que fue de alrededor del 65%. Así que había que empujar a la mayor cantidad posible de personas hacia la sala de CT, hacer que el radiólogo tomara decisiones casi al instante y, aunque una enfermera diera mal un medicamento, era poco probable que eso fuera lo que matara al paciente, así que había que pasar al siguiente.
La verdadera lección es reconocer cuáles son las apuestas de la situación y moverse en consecuencia. Hay que ver cuál es el resultado importante y qué actividades acercan a ese resultado deseado. A veces la respuesta es la prudencia y el cuidado; otras veces hay que hacer la mejor estimación posible, ejecutar y aceptar las consecuencias.
Mis mayores elogios para el autor y para quienes crearon un sistema que le permitió actuar así. Durante esas 6 horas probablemente se rompieron casi todas las reglas del manual. Ha habido muchos desastres que terminaron mucho peor por no reconocer una situación extrema y no responder con flexibilidad.
Verificar dos veces que el paciente reciba el medicamento correcto es muy importante en el 99% de los casos. Que el radiólogo lea una radiografía de forma asíncrona es más eficiente en términos de rendimiento en el 90% de los casos. Que la persona con más experiencia haga el triaje normalmente también es el mejor uso del tiempo y salva vidas.
Pero esas premisas ya no se sostienen en un incidente con víctimas masivas.
En muchas organizaciones, cumplir el procedimiento es más importante que obtener buenos resultados. Es interesante que, al menos en ese hospital y en ese momento, no fuera así.
Si esos mismos pacientes hubieran llegado al ritmo de operación normal, ¿no esperarías que los resultados hubieran sido mejores?
En condiciones normales, el proceso de verificar medicamentos y dosis reduce errores médicos y salva vidas. En condiciones normales, no querría que me operara un cirujano tan agotado como describe el autor, incapaz de entender las palabras de una página.
Hay momentos en que el problema es abrumadoramente grande en comparación con los recursos disponibles. Momentos en que simplemente procesarlo se vuelve más importante que hacerlo de manera perfecta. Pero creo que la lección está en decidir qué compromisos salvarán más vidas.
Para alguien como el médico de aquí, que sabe que “lo mejor que podemos hacer con lo que tenemos” está muy lejos de “la mejor atención médica que podemos ofrecer”, eso debe pesar mucho más.
En una obra, decían que los soldadores ya estaban trabajando al máximo, pero en realidad movían piezas y placas de acero y luego soldaban.
Para un experto en eficiencia, maximizar la soldadura significaba que los soldadores soldaran todo el tiempo. Otras personas debían llevarles las piezas metálicas para soldar.
Lo de evitar que el encargado de CT metiera y sacara pacientes personalmente entre escaneos es un caso clásico. El técnico de CT y el equipo de CT debían mantenerse funcionando tanto como fuera posible, y otras personas sin esa habilidad debían encargarse de trasladar a los pacientes.
“El Dr. Greg Neyman fue residente un año por encima de mí y estudió el uso de ventiladores mecánicos en situaciones de víctimas masivas. El método que ideó era que, si había dos personas de contextura y volumen corriente aproximadamente similares, se duplicaba el volumen corriente y se las conectaba a un solo ventilador mediante un tubo en Y”.
Esta técnica se aplicó más tarde durante la pandemia de COVID-19, cuando la demanda de ventiladores mecánicos era alta y la oferta escasa.
https://www.vice.com/en/article/this-risky-hack-could-double...
Es interesante que hayan tenido que pensar tanto y responder de forma improvisada.
Trabajo como paramédico en Bélgica, y aquí todos los hospitales deben tener un plan para incidentes con múltiples víctimas. Las zonas de acceso de ambulancias se construyen de modo que puedan convertirse en salas de triaje, las camas de reserva se guardan cerca y muchas veces hay una sala de mando dedicada.
El acto de planificar hace que estés mejor preparado para determinadas contingencias y aumenta la probabilidad de que respondas mejor a lo que realmente ocurra. Aun así, siempre hace falta cierto grado de improvisación.
No quiero ponerme quisquilloso, pero una sala de mando dedicada suena bien en un plan, aunque en el incidente de esta historia parece casi lo contrario de lo que se necesitaba.
Mientras escribía este comentario, descubrí que esas cajas se inspiraron en los atentados con bomba de Bruselas: https://www.shponline.co.uk/fire-safety-and-emergency/mascal...
Ojalá nunca se usen, pero en el momento en que hagan falta serían muy útiles.
El sistema de salud de EE. UU. tiene mucho que criticar, sobre todo en costos, pero la calidad de la atención es buena, como en otros países occidentales. Los médicos están bien capacitados, y supongo que los médicos belgas también. Y, por supuesto, cualquier hospital con sala de urgencias prepara un plan para incidentes con múltiples víctimas. Probablemente todos lo hagan.
El Dr. Joshua Corso era el residente jefe de guardia la noche del tiroteo en el club nocturno Pulse de Orlando, y se hizo muy conocida una foto de sus zapatillas cubiertas de sangre.
Hace unos años vi su presentación en una conferencia de EMS; fue muy conmovedora y llena de perspectiva. Habló de cosas que la gente no suele imaginar: en un momento se escuchó un fuerte golpe cerca de la sala de urgencias y lo confundieron con otro tiroteo, así que reforzaron aún más el cierre del lugar. Como resultado, algunas partes de la respuesta se volvieron más difíciles, como trasladar pacientes de urgencias al quirófano.
No soy fan de Orson Scott Card, pero me encantó la Shadow Series, que aborda el universo de Ender's Game desde la perspectiva de Bean.
En uno de esos libros, Bean explica así su estilo de liderazgo:
“Siempre explicaré por qué algo es importante y por qué lo hacemos de esta manera. La razón es que, si algún día estamos en una situación en la que no pueda dar órdenes, ustedes sabrán qué priorizaría yo y cómo pensaría. Más aún, si estoy en una situación en la que sí puedo dar órdenes pero no explicarlas, entenderán que simplemente no hay tiempo y que probablemente hay una buena razón, y ejecutarán la orden de inmediato”.
Parece que esta sala de urgencias funcionaba de una manera parecida.
Me sorprende que los informes salieran más rápido cuando el radiólogo trabajaba junto con el técnico de rayos X.
Antes, cuando tomaba radiografías, un radiólogo rápido podía leer un juego de placas en alrededor de 1 minuto.
Yo podía hacer radiografías a 6 pacientes por hora, y entre medio también hacía ingreso de datos, facturación y orientación al laboratorio. Aunque hubiéramos omitido los trámites administrativos, dudo que hubiéramos podido ser más del doble de rápidos.
Había una sola técnica, atendía a un paciente a la vez, desaparecía con frecuencia y, aun cuando estaba, pasaba más tiempo tratando de convencer al equipo de enviar las imágenes a la historia clínica electrónica que tomando las imágenes en sí.
Me pareció que, si hubieran ordenado el proceso, podrían haber aumentado el rendimiento al menos 4 veces, y también cuadruplicar el uso de los equipos caros. Solo con este paciente se desperdiciaron al menos 45 minutos, probablemente más, en tareas sin valor real.
Arreglar eso en la práctica sería complejo, pero en una emergencia es fácil imaginar una mejora de 4 veces en el rendimiento si se salta la integración con la historia clínica electrónica y el papeleo, se toman las imágenes y alguien está en la sala para interpretarlas de inmediato. Incluso si la productividad individual del lector fuera menor que cuando las revisa desde su oficina, podría funcionar.
Si dos técnicos pudieran compartir un radiólogo, tal vez no sería 4 veces sino 8 veces.
Si se interpreta en el lugar, se puede decidir el siguiente paso antes de que el paciente salga del equipo y trasladarlo directamente al tratamiento que indiquen los resultados del estudio.
También percibí la insinuación de que ahorraron tiempo al evitar sistemas complejos de historia clínica electrónica y facturación. El autor dice que el radiólogo miró las imágenes directamente en la “pantalla pequeña” del propio equipo.
Cuando fui a urgencias tras casi fracturarme el tobillo, el sistema estaba caído, y el médico hizo exactamente eso junto con el radiógrafo en la consola del equipo, en lugar de usar la estación de trabajo PACS.
En este tipo de sistemas, cuando hay un incidente con múltiples víctimas, suele haber una opción de “emergency entry” que permite ingresar al paciente manualmente y empezar el estudio. Es decir: en lugar del papeleo normal, primero se toman las imágenes y después se ordena todo para que coincida.
La prioridad no era la cantidad de radiografías por hora, sino reducir el tiempo de espera de los pacientes, es decir, baja latencia.
Por ejemplo, por más rápido que trabaje un especialista en rayos X, no sirve de nada si los resultados vuelven a los pacientes en grandes lotes una vez por hora. Porque quizá los pacientes no sigan vivos antes de recibir esos resultados.
Me encanta ver a personas competentes lograr que las cosas salgan adelante en una crisis. El liderazgo en crisis es una habilidad poco común.
“Llevaba años planeando cómo manejar un MCI, pero casi no lo compartía porque temía que la gente pensara que estaba loco”.
Este es un problema enorme.
Materiales sobre tablas de clasificación para incidentes con múltiples víctimas
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459369/
https://www.nj.gov/health/ems/documents/ems-task-force/disas... [PDF]
https://en.wikipedia.org/wiki/Triage_tag
https://www.boundtree.com/triage-tags/c/269?srsltid=AfmBOoq-... [ARTÍCULO EN VENTA]
Si te interesa este tipo de psicología de desastres y planificación, The Unthinkable de Amanda Ripley también puede resultarte interesante
Trata varios desastres famosos y las circunstancias que los moldearon. También ofrece consejos sobre la psicología de las víctimas de desastres, cómo prepararse como individuo y cómo prepararse como comunidad
Fue un libro que me recomendó un paramédico que daba un curso de TECC, y me pareció muy interesante. También me gustaría recibir otras recomendaciones en áreas similares