- La práctica de indicar no apoyar peso durante 6 semanas tras una fractura de pierna o tobillo se ha basado más en la cautela médica que en evidencia científica sólida, y estudios recientes muestran que, salvo en algunos casos complejos, la carga temprana de peso puede ayudar a la recuperación
- El criterio clave en el tratamiento de fracturas es cuánto se mueven los fragmentos óseos al soportar peso; si la fractura es inestable, se recurre a cirugía para realinear el hueso mediante reducción y mantenerlo con tornillos, placas y barras
- Como el hueso es un tejido vivo, responde a una carga adecuada, pero una carga demasiado baja impide la formación del callo óseo (callus) y un movimiento excesivo interfiere con el proceso de consolidación
- La inmovilidad prolongada debilita rápidamente músculos y huesos y eleva riesgos como coágulos sanguíneos y deterioro de la función pulmonar; en un estudio de 2005, los pacientes con fractura de cadera mostraron una mortalidad del 9% a 30 días y del 30% al año
- En un ensayo aleatorizado y controlado de 2024 publicado en Lancet, con 480 fracturas de tobillo en 23 centros del Reino Unido, comenzar a caminar 2 semanas después de la cirugía no aumentó las complicaciones y mejoró la función del tobillo a las 6 semanas y a los 4 meses
Por qué se está cuestionando la práctica de las “6 semanas sin apoyar peso”
- Antes, aconsejar no cargar peso sobre la pierna lesionada durante al menos 6 semanas tras una fractura de tibia o tobillo se usaba casi como estándar
- Esta recomendación se parecía más a una cautela cultural de los médicos que a una base científica fuerte
- Estudios recientes muestran que, salvo en algunos casos complejos, la carga temprana de peso no aumenta las complicaciones y puede ayudar a la recuperación de la fractura y a la calidad de vida
- Poder caminar antes también podría acelerar el regreso al trabajo y la reanudación de actividades cotidianas
Lo que se pierde cuando no hay movimiento
- Si la inmovilización total se prolonga, al quitar el yeso la pierna puede verse atrofiada y la recuperación puede tardar más
- Alex Trompeter considera que la pérdida de masa muscular ocurre mucho más rápido de lo que tarda en recuperarse
- El hueso también se recupera lentamente, y los astronautas que pasan 6 meses en microgravedad en la Estación Espacial Internacional pierden 10% de densidad ósea
- Para reducir esa pérdida, los astronautas hacen en el espacio ejercicios equivalentes a carga de peso
El hueso se adapta a la carga
- El cirujano y anatomista alemán del siglo XIX Julius Wolff reconoció que el hueso sano se adapta y cambia en respuesta a la carga que recibe
- Por este principio, todas las personas —y en especial las mujeres, que son más vulnerables a la osteoporosis que los hombres— necesitan entrenamiento con pesas a medida que envejecen
- El entrenamiento con pesas ayuda a aumentar la densidad ósea
La clave del tratamiento de fracturas es equilibrar estabilidad y carga
- Cuando ocurre una fractura, los médicos primero evalúan la estabilidad
- Si los fragmentos óseos se mueven demasiado al soportar peso, por lo general se necesita cirugía
- La cirugía consiste en volver a alinear los fragmentos mediante reducción y luego mantenerlos con fijación usando tornillos, placas o barras
- La fijación crea las condiciones para que el hueso, que es un tejido vivo, pueda sanar de forma natural
- Primero se forma en la separación de la fractura un tejido de reparación llamado callo óseo
- Luego ese callo se transforma en hueso
- El proceso de recuperación requiere un grado adecuado de carga o movimiento
- Si es demasiado poco, no se forma callo
- Si es demasiado, el hueso no logra consolidar
- Chris Bretherton considera que la variable clave es el entorno de deformación (strain environment)
- Marilyn Heng describe la recuperación tras la cirugía casi como una carrera entre la velocidad a la que sana el hueso y la velocidad a la que se rompe el dispositivo de fijación
- Cuando se forma hueso nuevo en la zona fracturada, el hardware implantado deja de ser necesario
- Permitir o no la carga de peso consiste en ajustar esa carrera para que la curación del hueso vaya por delante
Efectos de caminar temprano observados en cadera, fémur y tobillo
- Los huesos de la parte inferior del cuerpo —cadera, fémur y tobillo— afectan directamente la capacidad de caminar, por lo que retrasar la recuperación tiene un costo importante
- Los pacientes con fractura de cadera suelen ser adultos mayores frágiles, y la inmovilidad puede llevar a consecuencias graves
- Algunos pacientes no tienen la destreza manual ni la fuerza necesarias para usar muletas y regular una carga parcial de peso, así que permanecen en cama
- La falta de movimiento puede causar problemas graves como coágulos sanguíneos y debilitamiento pulmonar
- En un estudio de 2005, el 9% de los pacientes con fractura de cadera murió dentro de los 30 días posteriores a la fractura, y el 30% murió durante el primer año
- Estudios más recientes sobre recuperación de fractura de cadera mostraron que la carga temprana de peso reduce la mortalidad, y la práctica clínica ha cambiado
- Según Trompeter, el estándar actual de atención es operar la fijación y luego hacer que el paciente camine
- Las fracturas del fémur, el hueso largo del muslo, pueden repararse de forma relativamente simple con una barra
- En un estudio retrospectivo de Heng y sus colegas, los pacientes con fractura de fémur justo por encima de la rodilla que caminaron temprano no tuvieron una tasa de complicaciones mayor que quienes no apoyaron peso durante 6 semanas
El ensayo aleatorizado sobre fracturas de tobillo y casos reales de recuperación
- El mayor ensayo aleatorizado y controlado sobre fracturas de tobillo hasta ahora se publicó en Lancet en 2024
- Incluyó 480 casos de fractura en 23 centros del Reino Unido
- A la mitad de los pacientes se les indicó caminar 2 semanas después de la cirugía
- A la otra mitad se les indicó esperar hasta las 6 semanas
- Las complicaciones, como infección o rotura de la placa metálica, fueron similares en ambos grupos
- Caminar temprano no generó un riesgo mayor, y el grupo con carga temprana de peso reportó mejor función del tobillo a las 6 semanas y a los 4 meses después de la cirugía
- Bretherton cree que lo que les faltaba a los cirujanos era evidencia que les diera confianza
- En un caso personal, una persona contó que hace 20 años, tras fracturarse el tobillo izquierdo, usó yeso y muletas durante casi dos meses, pero el año pasado, tras fracturarse el tobillo contrario, empezó a caminar 2 semanas después de la cirugía
- Antes de que se cumplieran dos meses, la cicatriz ya había sanado por completo y caminaba con normalidad
- Aunque correr y hacer cambios rápidos de dirección seguían limitados, volvió a hacer ejercicio
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Me rompí el cuello del fémur andando en bici de montaña, me operaron y me pusieron una placa metálica y tornillos; el médico me dijo que no apoyara peso durante 8 semanas y que no caminara durante 12 semanas.
A las 4 semanas empecé a pedalear suave en un rodillo fijo durante 30 minutos por sesión, y fui aumentando el tiempo y la fuerza de pedaleo; 2 semanas después empecé a caminar tramos cortos dentro de la casa, cargando el hueso.
A las 8 semanas de la cirugía todavía usaba muletas, pero participé en una carrera de ruta y quedé 3.º en Masters A; a las 12 semanas, la radiografía mostró que el hueso se había unido por completo.
Le conté el proceso al médico, pero todavía no sé si me creyó.
Al principio solo hacía calentamiento y ejercicios de movimiento; un mes después hacía sparring ligero de flujo con el brazo atado al cinturón, y dos meses después empecé a practicar técnicas y hacer sparring conservador con compañeros elegidos con mucho cuidado.
Por supuesto, seguí estrictamente el programa de fisioterapia y fui muy conservador al elegir situaciones riesgosas.
En 3 meses recuperé por completo la flexibilidad del brazo, y a los 6 meses volví a entrenar full contact 5 días por semana.
Eso sí, no hice judo durante 6 meses, elegí cuidadosamente compañeros que fueran conscientes de mi brazo y de mi rango de movimiento limitado, y si el brazo quedaba aislado o en una posición donde podían atacarlo, hacía tap de antemano.
Aun así existía el riesgo de que se desgarrara por un error del compañero o una mala caída, pero si tuviera que hacerlo de nuevo creo que lo haría igual, y pienso que la carga adecuada hace que la recuperación sea mucho más rápida y completa.
No es una extrapolación demasiado descabellada pensar que los huesos también se benefician del movimiento y la resistencia durante la curación.
Dicho eso, me da curiosidad cómo decidió que estaba bien ignorar las indicaciones del médico y empezar a ejercitar el hueso en la semana 4, hasta qué punto limitó la bicicleta y el ejercicio de resistencia, y cuánto tiempo de recuperación dejó entre sesiones.
Al principio la pierna rota apenas iba acompañando el movimiento, pero él cree que la circulación sanguínea ayudó.
Ese amigo también era un jugador de béisbol de élite, y otro amigo fisicoculturista decía que los fisicoculturistas hacen tantos experimentos que a veces terminan sabiendo más que su propio médico.
Es parecido a cuando un power user de un producto termina enseñándole al equipo de soporte.
No está perfecta, pero no es nada grave.
Aunque funcionara de manera consistente para todos, no creo que sea un método que un médico pueda recomendar.
Cuando recién empecé con la bici de montaña y me hice pedazos la clavícula, justo era una época en la que estaban cambiando los criterios de tratamiento para las fracturas de clavícula.
En el hospital hubo un debate intenso sobre si operar o no; en cada control un médico decía “veamos cómo evoluciona” y otro decía “no puedo creer que no te hayan operado”.
De todos modos, el médico dijo que el resultado fue tan bueno como si me hubieran operado, así que básicamente me usaron como sujeto de experimento.
Me he roto las dos clavículas: la primera vez, casi sin indicaciones, dejé el brazo quieto 2 o 3 meses, la recuperación tardó mucho y el brazo se atrofió bastante.
La segunda fue de gravedad similar, pero con orientación de rehabilitación volví a usar el brazo dentro del primer mes y casi no hubo atrofia.
El médico de la clínica privada ni me miró a mí ni la radiografía que acababan de sacar; solo me dijo que volviera a Bucharest para operarme.
Por suerte mi madre encontró un cirujano a través de un conocido, y él vio la radiografía por WhatsApp y dijo que parecía estar bien, pero que para asegurarse quería palparla en persona en Bucharest.
Cuatro semanas después vi a ese médico en un hospital público, y me dijo que estaba bien, que me quitara el inmovilizador y empezara fisioterapia 1 o 2 semanas después.
También dijo que en 20 años solo había hecho una o dos cirugías de clavícula, y que casi nunca era la respuesta.
En cuanto escuché que estaba bien, se me soltó la tensión y el dolor muscular literalmente desapareció en una hora; creo que elegir bien al médico es realmente importante.
Si pones a los médicos en un pedestal demasiado alto, cuando te toca justo uno en un mal día puedes terminar peor que antes, como si fuera una maldición médica.
La rueda trasera de mi hardtail se enganchó en un berm, salí por encima del manubrio y aterricé con la cabeza y el hombro, comprimiendo la clavícula hacia adentro unas 2 pulgadas.
Incluso en ese estado, el debate sobre si necesitaba cirugía siguió durante unas 2 semanas.
Parte de la clavícula intentaba atravesar la piel y la otra mitad se estaba pegando a la escápula y empezaba a amenazar la función nerviosa, pero como el tratamiento no quirúrgico se consideraba el estándar, hubo mucha resistencia a hacerme una ORIF.
La corriente contra la intervención quirúrgica se había vuelto tan fuerte que conseguir cualquier cirugía se sentía como una pelea.
Al final, un cirujano me vio y, sin siquiera darle prioridad a las imágenes, programó la operación; ahora, unos 18 meses después, estoy esperando que me retiren la placa, y curiosamente dejé la bici y el surf ocupó su lugar.
Mi hijo se rompió la clavícula y el hospital lo mandó a casa solo con un cabestrillo; cuando vi la radiografía, no podía creer que ese fuera el tratamiento correcto.
Pero uno o dos meses después se había recuperado por completo, y cada vez que lo pienso me parece increíble.
Por suerte, después de 20 años sigo sin romperme la clavícula, pero he tenido muchas raspaduras, moretones y cortadas, dos conmociones cerebrales, un desgarro del manguito rotador y probablemente también una fractura cervical.
No fui a que me diagnosticaran, pero caí tan fuerte de cabeza que el casco se rompió y perdí el conocimiento durante unos minutos; después me dolió el cuello durante unos 6 meses.
Aun así, no lo cambiaría por nada en el mundo. No hay nada como andar en bici por el bosque.
Visto a escala de toda la sociedad, parece casi una actividad de pérdida neta, como el trampolín.
Hace unos años tuve una fractura de pilón grave en el tobillo, con fractura tanto de la tibia como del peroné.
Me caí de una rampa mientras empujaba una carretilla llena de escombros de construcción hacia un contenedor; al parecer, este tipo de lesión suele ocurrir en choques de auto, cuando la fuerza de pisar fuerte el freno sube por el pedal hasta el tobillo.
Fue realmente aterrador, porque los médicos estaban ajustando las expectativas y planeando cómo reparar el tobillo, e incluso existía la posibilidad de que el pie quedara fijado permanentemente a 90 grados respecto de la pierna.
Por suerte, un excelente equipo de traumatología me hizo una cirugía ORIF y me puso en la pierna unas 70 mil libras de titanio.
Seis semanas después me quitaron el yeso, me pasaron a una “moon boot” y empecé fisioterapia; el médico me dijo que el titanio estaba sujetando todo de manera efectiva, así que ya debía empezar a cargar peso.
Siguió insistiendo en que rompiera la barrera psicológica de querer proteger la pierna fracturada, y gracias a la fisioterapia y a cargar peso sobre la punta del pie, el tobillo volvió como al 95%.
Solo tengo una ligera limitación en la dorsiflexión y la flexión plantar, y puedo correr, andar en bici y hacer jiu-jitsu.
La atención de urgencias del NHS fue excelente, pero la fisioterapia del NHS no fue muy buena, así que fui por privado.
Fotos de la lesión: https://photos.app.goo.gl/z8J8RfhnZ2jnVHFYA
Tuve doble fractura de tibia y peroné, luxación y una herida abierta, así que hicieron falta 2 placas de titanio y 18 tornillos.
A las 2 semanas me quitaron el yeso para empezar a mover el tobillo, a la semana 5 empecé fisioterapia y ahora, en la semana 7, ya empecé a caminar con una “moon boot”.
Puedo poner el 90% de mi peso sobre el tobillo fracturado, y aunque da miedo hacerlo cuando el hueso todavía no ha terminado de soldar, dicen que mejora el tiempo de recuperación y el resultado final.
Probablemente me quite la bota entre las semanas 10 y 12; me faltan 10 grados para recuperar la dorsiflexión completa, y llegar ahí puede tomar más tiempo.
Comparado con cuando me fracturé el tobillo jugando fútbol en EE. UU. hace 20 años, cuando estuve mucho tiempo con yeso y no recibí fisioterapia, lo que me dejó con dolor durante un año, el tratamiento de este tipo de lesiones ha avanzado muchísimo.
Algunas de las piezas, para quien tenga curiosidad:
https://www.arthrex.com/foot-ankle/titanium-ankle-fracture-s...
https://www.arthrex.com/products/AR-9943H-03?objectID=human....
Después de ponerme 3 placas y 15 tornillos, estuve 14 semanas sin cargar peso, y para cuando volví a apoyar esa pierna, el perímetro del muslo izquierdo se me había reducido casi 5 pulgadas.
La recuperación no fue tan buena, y casi 3 años después diría que ese tobillo está al 75% del otro.
Más adelante me hicieron otra cirugía para retirar una de las placas y limpiar tejido cicatricial, y ese cirujano quedó horrorizado de que me hubieran inmovilizado tanto tiempo.
Es solo una anécdota, pero según mi experiencia, esperar mucho para cargar peso no es la respuesta.
La pantorrilla sufrió un despegamiento interno, se fracturó el peroné y también se desprendió parte de la tibia, pero me puse hielo, la até y esperé a que sanara cojeando, vigilando solo que no aparecieran síndrome compartimental ni rabdomiólisis.
Me tomó alrededor de dos meses volver a caminar normalmente.
El año pasado, mientras esquiaba, se me luxó la rodilla y, durante los estudios, el personal médico se confundió al ver las huellas anteriores, así que les expliqué que me había aplastado la pierna pero no quería perder varios días sentado en urgencias.
En cualquier caso, sanó bien sin ninguna intervención; la fascia quedó algo amontonada alrededor del tobillo, así que la pantorrilla tiene una forma un poco rara, pero no parece causar daño, y la fractura del peroné solo quedó un poco desalineada: soldó casi perfecto y funciona bien.
En Regensburg, Alemania, al bajar de un barco fluvial resbalé y caí en una rampa congelada; se me fracturó la parte media del peroné, pero no me hicieron radiografías hasta que volví a EE. UU.
Caminar por el Newark Airport no fue divertido, y después usé una bota durante 4 semanas, pero no hizo falta yeso.
Enterarme del tipo de lesión que evité resulta sombrío y aterrador, pero interesante; me alegra que te hayas recuperado.
Me fracturé un brazo, pero en urgencias no lo vieron en la radiografía y solo me dieron un cabestrillo.
Unos días después fui con un traumatólogo de verdad, y apenas vio la radiografía señaló el lugar de la fractura.
Lo sorprendente fue que me dijo que no usara el cabestrillo, porque perdería rango de movimiento.
Me dijo: “Sigue moviendo el brazo, usa todo el rango de movimiento, pero guíate por el dolor”.
Probablemente por eso el médico recomendó seguir moviendo el brazo.
Luché durante mucho tiempo contra la fascitis plantar, probé literalmente de todo y nada funcionó, así que decidí intentar lo único que me habían dicho que no hiciera mientras me dolía el pie: correr.
Elegí un día en que la fascia plantar dolía menos e hice el primer entrenamiento del plan c25k; según recuerdo, fueron unos 8 minutos de trote.
De verdad ayudó. No recomiendo intentarlo en casa, y creo que tuve suerte. En mi caso quizá ya no era una fascitis plantar real.
Aun así, si no hubiera corrido ese día, no lo habría sabido; desde entonces corro todos los días y no tengo ningún problema.
Si el tobillo colapsa hacia adentro, empeora mucho, pero en esa “decisión” participa toda la pierna, empezando por el glúteo menor y bajando desde ahí.
Pasé de que me doliera al caminar más de 2 km en total al día, a poder caminar la distancia de una media maratón en poco más de 3 horas.
Entonces las rodillas no estuvieron nada contentas y todavía no me perdonan.
Incluso usando plantillas especiales; todavía estoy tratando de encontrar qué funciona.
Si escuchaste hablar de RICE para la recuperación articular —reposo, hielo, compresión y elevación—, las nuevas pautas lo llaman POLICE.
Significa protección, carga óptima, hielo, compresión y elevación; la diferencia clave es la carga óptima, es decir, aplicar cierto apoyo de peso o uso mientras se protege la zona para no volver a lesionarla.
En especial la parte de “hielo”, y en cierta medida también la de reposo.
Referencia: https://drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html
Aquí, ejercicio se acerca más a la idea de seguir moviéndose, mientras que el hielo y la elevación limitan el flujo de líquidos dentro y fuera de la zona lesionada.
En particular, el hielo retrasa la recuperación y solo se recomienda para controlar el dolor.
Básicamente es una versión simplificada del protocolo que usaban los equipos de la NFL.
El problema es cómo definir la carga óptima.
Parece difícil de estimar sin un fisioterapeuta, y también importa qué pasa si se carga más de lo óptimo.
Cosas como si el resultado podría ser peor que simplemente hacer RICE deberían considerarse en los protocolos médicos.
Siempre me ha parecido sospechoso intentar corregir la respuesta inflamatoria que nuestro cuerpo desarrolló por evolución.
Dejar que llegue más sangre a esa zona, que aparezca la señal de no usarla y que se reduzca el rango de movimiento no parece ser algo tan terrible.
Citando https://www.outsideonline.com/health/training-performance/fo..., después de un estudio que costó 2.5 años y 500 mil euros, se puso a adultos mayores frágiles en un programa de entrenamiento de fuerza de 6 meses, y quienes tomaron suplementos de proteína a diario ganaron 2.9 libras de músculo nuevo.
Pero una foto que envió un estudiante mostraba 3.1 libras de carne cruda apiladas en un plato, una visualización de la cantidad de músculo que los sujetos de un estudio de reposo en cama perdieron en apenas una semana.
van Loon dice: “Normalmente uso una expresión más cruda, pero la cantidad que echas a perder en una semana puede ser mucho mayor que la que mejoras con seis meses de entrenamiento”.
El metaanálisis de Marusic et al. (2021)[1] encontró una pérdida muscular promedio de alrededor del 2% después de 5 días.
No reportaron la pérdida absoluta promedio, pero una persona común tiene aproximadamente 1/3 de su peso corporal en músculo, así que para un peso promedio de 180 libras, la pérdida semanal estaría más cerca de 1.2 libras que de 3.1 libras.
[1] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8325614/
Por ejemplo, la mujer de 86 años en este video: https://www.youtube.com/watch?v=ekJOT0kn5vs
El cuerpo humano, como la mayoría de los organismos sanos, es antifrágil y necesita desafíos.
La persona que evita cuidadosamente la incomodidad pensando “me duele, no vuelvo a hacer eso” probablemente llegue a la mediana edad sin poder hacer nada y con dolor en todo.
En cambio, quien piensa “me duele, voy a practicar hasta que ya no duela” empuja el cuerpo de la forma correcta y mantiene su funcionalidad en la vejez.
Claro que a estos últimos también les duele. Envejecer es duro, pero al menos el cuerpo funciona.
Conozco a varias personas mayores que creyeron que podían hacer algo, no pudieron, se rompieron un hueso y terminaron en el hospital.
Cosas como: “Por 20 dólares nos habrían instalado la secadora nueva, pero pensamos que podíamos hacerlo y al caernos se rompió un pie”.
Hay que encontrar el equilibrio de tener un bastón cerca cuando se necesita, pero no usarlo cuando no hace falta.
No sé cómo se encuentra ese equilibrio.
Tengo 30 años y antes, cuando me sentaba en el piso y me levantaba, necesitaba hacer esfuerzo y gruñir un poco.
Después de tener un perro y sentarme en el piso a jugar con él, ahora puedo levantarme sin esfuerzo y sin empujarme con los brazos.
La abuela contadora, que creía que “el ejercicio es cosa de otros”, se volvió frágil y muy débil; la abuela agricultora también está débil, pero es mucho más independiente y casi nunca se enferma.
Los atletas profesionales hacen exactamente eso y, en general, la pasan mal en la vejez.
Como soy del tipo de persona a la que le molestan esas ofertas, en vez de eso estacionaba al fondo del estacionamiento y caminaba todo lo que podía.
Eso terminó dando frutos.
La lección principal que me llevo de este hilo es: no empieces a hacer ciclismo de montaña.
Cuando se encuentran dos ciclistas, lo primero que hacen es comparar lesiones. Es como los perros oliéndose el trasero.
Si un colega de entre 30 y 40 años acaba de empezar con el ciclismo de montaña, que además es un pasatiempo típico de crisis de mediana edad, puedes esperar una lesión relacionada con MTB en menos de un año.
Si empiezas temprano en la vida, las lesiones que puedas tener también sanan mucho más rápido.
Sospecho que las lesiones psicológicas, como la muerte de un ser querido o el rechazo, son parecidas.
Hay que volver a subirse al caballo de la vida para evitar que los tendones de la conexión social se encojan y uno se vuelva crónicamente cerrado.
Lo digo como alguien que lo aprendió por las malas.