- El gasto anual en salud per cápita en Estados Unidos es de aproximadamente 14,570 dólares, el más alto entre los países de la OCDE, y equivale a unas 2.5 veces el de Japón
- Este proyecto de código abierto cuantifica los elementos de desperdicio del sistema de salud estadounidense y calcula el ahorro posible para cada problema
- Al analizar datasets públicos de CMS, OCDE, RAND y otros, ha identificado hasta ahora un potencial de ahorro anual de 98.6 mil millones de dólares
- Entre los rubros detallados se incluyen sobregasto en medicamentos OTC, diferencias de precio del mismo medicamento entre países y sobrecobro en procedimientos hospitalarios
- Todo el código de análisis y los datos están publicados de forma reproducible, por lo que pueden usarse como evidencia para mejorar políticas públicas
Resumen del proyecto
- Estados Unidos gasta alrededor de 14,570 dólares por persona en atención médica, una brecha muy grande frente a los 5,790 dólares de Japón
- Esta diferencia se calcula como una ineficiencia de aproximadamente 3 billones de dólares al año
- El proyecto identifica elementos de desperdicio corregibles por cada tema y cuantifica los costos con base en datos federales
- Todo el análisis se ofrece como código abierto, de modo que cualquiera puede reproducir los mismos resultados
Resumen del impacto de ahorro
- Hasta ahora, a través de 3 temas, se ha identificado un potencial de ahorro anual de 98.6 mil millones de dólares
- Esto equivale a alrededor del 3.3% de la brecha total de 3 billones de dólares
- Ahorro por cada tema
- Sobregasto en medicamentos OTC: 600 millones de dólares
- Diferencias internacionales de precio del mismo medicamento: 25 mil millones de dólares
- Sobrecobro en procedimientos hospitalarios: 73 mil millones de dólares
Hallazgos principales
- Aun tratándose del mismo acto médico, las diferencias de precio son extremas
- Incluso para la misma cirugía y con la misma evidencia, los precios varían mucho según el país y el seguro
- Según los datos de comparación internacional (iFHP 2024–2025), los pagos de las aseguradoras en Estados Unidos son claramente más altos que en otros países
Análisis publicados por tema
Issue #3 — The 254% Problem (~73 mil millones de dólares/año)
- Las aseguradoras privadas pagan el 254% de la tarifa de Medicare por el mismo procedimiento hospitalario
- Ejemplo: un reemplazo de cadera cuesta 29,000 dólares en Estados Unidos, frente a menos de 11,000 dólares en otros países de la OCDE
- Limitar el tope de pago al 200% de Medicare permitiría ahorrar alrededor de 73 mil millones de dólares al año
- Base del análisis
- Reportes de costos de 3,193 hospitales en CMS HCRIS FY2023
- Estudio RAND 5.1: los pagos de seguros privados están en un nivel equivalente al 254% de Medicare
- Montana Medicaid y casos de empleadores autoasegurados ya aplican este mismo criterio
- Multiplicador de markup por tipo de hospital
- Hospitales con fines de lucro: 4.11x, sin fines de lucro: 2.46x, públicos: 2.22x
- El 37% de todos los hospitales cobra 3 veces o más
- Fórmula de ahorro: 528 mil millones de dólares × 65% × 21.3% = 73 mil millones de dólares
Issue #2 — The Same Pill, A Different Price (~25 mil millones de dólares/año)
- Medicare paga entre 7 y 25 veces más que los países de la OCDE por el mismo medicamento
- Tomar como referencia precios internacionales de referencia (Alemania, Francia, Japón, Reino Unido, Australia, etc.) permitiría ahorrar 25 mil millones de dólares al año
- Fuentes de datos
- CMS Medicare Part D (2023)
- NHS Drug Tariff (2026)
- RAND RRA788-3 (2024)
- Comparación de precios de medicamentos en la OCDE de Peterson-KFF (2024)
- Criterios principales del análisis
- Los datos de CMS usan el costo bruto antes de rebates
- Se aplica un ajuste promedio de rebate del 49% a los principales medicamentos de marca
Issue #1 — El problema de los medicamentos OTC en Medicare (~600 millones de dólares/año)
- Medicare Part D paga a precio de medicamento con receta por fármacos que pueden comprarse como medicamentos de venta libre (OTC)
- Si se aplica step therapy para priorizar primero sustitutos OTC, se podrían ahorrar 600 millones de dólares al año
- Fuentes de datos
- CMS Part D Spending by Drug (2023)
- JAMA OTC Equivalents Study (2023)
- MedPAC Part D Report (2024)
- El ahorro se calcula con base en el precio unitario OTC y la unidad de cobro (base de 30 unidades)
Próximos planes
- En Issue #4 se abordarán los problemas de spread pricing, opacidad de rebates y manipulación de formularios por parte de los Pharmacy Benefit Manager (PBM)
Operación y principios del proyecto
- Todas las cifras se calculan directamente a partir de datos primarios de CMS, OCDE, RAND y otros
- Todos los scripts pueden reproducirse en un entorno de clonación limpia
- Cada análisis incluye fuentes explícitas y fundamento de las fórmulas
- El proyecto está publicado bajo licencia MIT y cualquiera puede contribuir
Stack técnico
- Lenguajes usados: Python 99.1%, Shell 0.9%
- El pipeline de análisis de cada tema se compone de etapas de construcción de datos, visualización y validación
- Todo el repositorio se gestiona como un proyecto de periodismo de datos exploratorio basado en datos abiertos
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
La magnitud del problema del sistema de salud de Estados Unidos es tan grande que incluso es difícil explicársela a alguien de afuera
Por ejemplo, si compras un medicamento en la farmacia cuesta 25 dólares, pero si lo compras a través del PBM (Optum) designado por la aseguradora, cuesta 125 dólares
Si uno va directamente a un lugar más barato, eso no cuenta para el deducible, así que al final es una trampa estructural donde la aseguradora no paga
Cuando necesitas el medicamento con urgencia, pagar en efectivo suele ser más rápido, pero eso tampoco cuenta para el deducible, así que el seguro pierde todo sentido
El precio real del medicamento es de apenas unos cuantos dólares, pero unos intermediarios burocráticos en medio elevan el precio más de 10 veces
Servicios como CostPlus Drugs de Marc Cuban eliminan esas capas intermedias y simplemente venden con el costo logístico y un margen razonable
El simple hecho de que existan servicios así demuestra lo corrupto e ineficiente que es el sistema de aseguradoras
La calidad de la atención médica en Estados Unidos es alta, pero la carga administrativa es tan grande que reduce la eficiencia
Con solo tener un sistema simplificado en el que el personal médico pueda trabajar sin tanta interferencia, sería posible una atención mucho más barata y mejor
Quise rentar un equipo médico económico, pero la aseguradora exigía que también rentara equipo caro e inútil
Incluso tuve que comprar consumibles innecesarios a la fuerza, y no eran reembolsables
Ni siquiera existía la opción de pagar directamente solo lo que necesitaba sin seguro
Si se obligara a los hospitales a cobrar el costo real, la mayoría de los problemas desaparecería
La mitad de las personas sanas usa apenas el 3% del gasto total en salud, pero paga primas varias veces mayores
Al final, el seguro médico es como un impuesto aplicado al 50% inferior
Como Medicare y Medicaid ya cubren a los pacientes de alto costo, el resto prácticamente no necesitaría seguro
La industria de los seguros no es más que una estructura fiscal ineficiente que ni siquiera es importante para la seguridad nacional
El seguro debería servir para cubrir gastos grandes e impredecibles, no para manejar gastos pequeños y previsibles
Gasto 150 dólares en tiras para medir glucosa y entre 500 y 700 dólares en insulina
Mientras tanto, un amigo compra insulina básica en Walmart por 50 dólares
La ineficiencia del sistema de salud estadounidense existe porque quien paga y quien usa el servicio no son la misma persona
En una visita al hospital hay que pasar por varias etapas y esperar una y otra vez, y nadie entiende la estructura de costos
El gobierno y las aseguradoras intentan no ser víctimas de fraude, pero al final aceptan un “nivel de fraude tolerable”
La verdadera pregunta es: “¿cómo compramos mejores resultados de salud?”
Las personas y las familias deberían poder asignar recursos directamente
Hay que separar el empleo del seguro médico, y el empleador solo debería aportar cierta cantidad a una cuenta HSA
En la estructura actual, mientras menos se recupere el paciente, más dinero circula, y nadie tiene incentivos para mejorar su salud
Si al médico se le da una cantidad fija y él asume el costo excedente, se vuelve posible una atención basada en valor
Es cierto que el individualismo estadounidense creó parte del problema, pero intentar resolverlo con más individualismo debilita aún más la solidaridad
Al final se vuelve una estructura donde solo sobreviven quienes tienen recursos y quienes no los tienen son culpabilizados
A veces el paciente recuerda información después, y es un procedimiento para evitar errores en el expediente
Aunque parezca molesto, en realidad es un mecanismo de protección para el paciente
La calidad de los hospitales beneficia a toda la comunidad
Al final, el problema es una estructura en la que el Estado y el sector privado intentan privatizar un bien público, y las ganancias son grandes pero no significan nada para el paciente
Hay mucho que aprender de los casos internacionales
Me sorprendió ver que el perfil de un usuario seguía con la plantilla tal cual
Las cuentas políticas muestran patrones parecidos, y esas cuentas reciben más atención que los usuarios normales
Desde que desarrollaba software de procesamiento de reclamaciones a principios de los 90, la carga administrativa ya representaba cerca de un tercio del gasto total en salud
En 2021, el costo administrativo por persona en Estados Unidos fue de 1,055 dólares, muy por encima de Alemania (306 dólares) y Japón (82 dólares)
Las estadísticas relacionadas están resumidas en el reporte de PGPF y en Health Affairs
Se dice que por cada médico se gastan 68,000 dólares al año en tareas administrativas relacionadas con la facturación
Como el proceso de documentación se reutiliza como datos de facturación, no es un desperdicio total
Aun así, hay mucho margen para automatizar
Varios estudios señalan al menos 900 mil millones de dólares en desperdicio
Este proyecto me recordó al libro An American Sickness
Las aseguradoras están reguladas bajo una estructura ligada al porcentaje del costo total, así que mientras más suben los gastos médicos, más crecen también sus ingresos
Es decir, las aseguradoras no tienen ningún incentivo para bajar costos
Si suben los costos médicos, aumenta el monto absoluto de ese 15%, así que el aumento de costos se traduce directamente en más ganancias
Con afiliación obligatoria y subsidios del gobierno, no hay otro resultado posible que alzas de precios y mayores ganancias
El exceso de gasto en Estados Unidos proviene sobre todo de las tarifas de los servicios médicos
Los medicamentos representan menos del 10% del gasto total en salud, así que incluso si su precio bajara a cero, el ahorro sería limitado
Los datos relacionados pueden consultarse en CMS NHE
Medicamentos baratos podrían reducir cirugías y bajar el costo total
El mercado farmacéutico de Estados Unidos también es la fuente mundial de medicamentos innovadores
Al final, hay que eliminar la estructura de seguro provisto por el empleador
Estados Unidos gasta 14,570 dólares por persona en salud, casi tres veces más que Japón (5,790 dólares)
Sin embargo, la diferencia en esperanza de vida está muy influida por la dieta y el estilo de vida
Japón gasta menos que Reino Unido y Alemania, y aun así es más eficiente
Mientras existan aseguradoras con fines de lucro, la salud en Estados Unidos seguirá siendo una gran estructura fraudulenta
Los precios hospitalarios deben publicarse con transparencia, porque hoy ni siquiera es posible compararlos
Las aseguradoras están estructuradas para maximizar las ganancias de los accionistas sacrificando la vida de sus clientes
Al final, hay que avanzar hacia un sistema de single-payer
Si se integraran todos de golpe, miles de personas podrían morir por vacíos en la atención
En términos realistas, hace falta una transición gradual de más de 10 años
Pero con la estructura política actual, las probabilidades de que eso ocurra son bajas
Se corrigió un error de markup por tipo de propiedad de hospital
Se ajustó a 4.11x para hospitales con fines de lucro, 2.46x para los sin fines de lucro y 2.22x para los públicos
El código relacionado está publicado en GitHub, y gracias a la transparencia del open source se pudo corregir el error
El sistema de salud actual es un caos completamente enredado
Medicare paga demasiado poco, los seguros privados pagan demasiado, y la estructura de facturación no tiene lógica
Los hospitales, al intentar responder a esa situación, terminan creando precios arbitrarios y costos administrativos excesivos
Ofrece fórmulas más transparentes y una estructura de compensación basada en resultados que los seguros privados