Cómo reemplazar un CPAP en solo 666 días

• Tras averiarse el CPAP que usaba a diario desde hacía 6 años, intentó repararlo o reemplazarlo con el seguro Anthem Ohio, pero tardó 666 días en recibir finalmente el cheque de reembolso
• Entre el proveedor local de equipo médico, el médico de cabecera, el centro del sueño y atención al cliente de Anthem, la responsabilidad y el procedimiento siguieron cruzándose, y terminó en lista de espera para un CPAP nuevo en vez de una reparación
• Después de que el proveedor de equipos repitiera durante 233 días que “no había inventario”, compró uno por su cuenta en CPAP.com por más de 3,000 dólares, pero la reclamación en línea ante Anthem fue procesada internamente por error como una apelación
• Luego Anthem alternó entre decir que la reclamación “existía” y “no existía”; incluso tras reenviarla por correo, aportar un Document Control Number y hacer múltiples llamadas, el trámite quedó detenido entre el departamento de reclamaciones y el de apelaciones
• Solo después de presentar una queja ante el Ohio Department of Insurance con base en los plazos de tramitación de reclamaciones del Ohio Revised Code 3901.381 y escalar el caso hasta la línea del CEO de Anthem/Elevance, se decidió el pago total

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El CPAP averiado y el primer intento de reemplazo

• El CPAP que había usado todos los días durante 6 años empezó a hacer un “sonido horrible” y quedó con una falla en el ensamblaje de la bomba
• Anthem Ohio le indicó una lista de proveedores locales de equipo médico duradero, pero en la lista incluso aparecían negocios como salones de belleza
• Encontró un proveedor que daba servicio a CPAP, pero le dijeron que no repararían el equipo averiado sin una orden médica
• El centro del sueño original estaba en otro estado, así que le resultaba difícil ayudar, y el médico de cabecera no estaba relacionado con la receta original, por lo que tampoco podía resolverlo directamente
• Al día 6, el médico de cabecera recibió el historial del sueño y lo envió a un centro del sueño local, que aceptó hablar con Anthem
• Al día 34, Anthem emitió una carta de necesidad médica a nombre del proveedor de equipo médico duradero, y lo pusieron en la lista de espera para un CPAP nuevo
  • El equipo existente fue considerado irreparable
  • Mientras tanto usó un CPAP viejo de su pareja, pero no era del nivel que necesitaba

233 días de espera y compra directa

• Después de eso, durante 233 días se comunicó regularmente con el proveedor de equipo médico, pero siempre recibió la misma respuesta: “todavía no hay inventario”
• Aunque preguntó por el atraso del fabricante, su lugar en la fila, cuántas unidades llegaban por mes y si alguien realmente había recibido un equipo, no obtuvo ninguna respuesta
• Al día 267 confirmó que el equipo exacto que necesitaba estaba disponible en CPAP.com
• Tras verificar con Anthem si existía un proceso para solicitar reembolso, pagó más de 3,000 dólares de su bolsillo y compró el CPAP
• Al día 282 presentó la reclamación en línea ante Anthem siguiendo las instrucciones de CPAP.com
  • Receta
  • Recibo
  • Información de envío
  • La carta de necesidad médica enviada por Anthem

El trámite interno de Anthem convirtió la reclamación en apelación

• Al día 309 recibió una carta de Anthem diciendo que habían recibido una “apelación”, aunque nunca presentó ninguna
• La carta no explicaba qué se estaba apelando ni incluía detalles de la reclamación original
• Al día 418, al verificar, la reclamación había desaparecido del sitio web de Anthem y atención al cliente tampoco pudo encontrar registro alguno
• Anthem consideró que la reclamación enviada en línea era una apelación y la transfirió al departamento de apelaciones
  • El departamento de apelaciones no pudo encontrar la reclamación que supuestamente se estaba apelando
  • Consideró que la apelación no tenía sentido y la rechazó
  • Este proceso no fue notificado a la persona afectada
• Siguiendo instrucciones de Anthem, volvió a enviar toda la reclamación en un formulario físico por correo, junto con una carta detallada explicando todo lo anterior

Repetir entre “sí hay reclamación” y “no hay reclamación”

• Al día 499, atención al cliente de Anthem no pudo encontrar la segunda reclamación, y solo mediante otra herramienta halló el registro del primer envío
• Un agente dijo tanto que “sí había reclamación” como que “no había reclamación”, y la persona afectada lo anotó en el registro detallado que había venido llevando
• Un agente dijo que un afiliado no podía presentar directamente una reclamación por equipo, pero después otro confirmó que sí era posible
• CPAP.com recibió una explicación distinta de la documentación de Anthem, según la cual el afiliado no podía presentar la reclamación directamente, aunque también confirmó que algunas personas sí habían logrado cobrar reclamaciones ante Anthem con ese mismo proceso
• Al día 541, Anthem envió una carta diciendo que “no había una reclamación válida” e incluía el error tipográfico “valid claim iamge”
• Al día 559, otro agente de Anthem encontró los documentos enviados el día 282 y confirmó que la reclamación existía
  • Llenó el formulario de reclamación por tercera vez
  • Envió por correo certificado el Document Control Number, una carta detallada y toda la documentación
  • USPS confirmó la entrega 8 días después
• Al día 588, un agente encontró la reclamación original mediante el DCN, pero aunque confirmó el “formulario de reclamación presentado por el afiliado”, siguió diciendo que “todavía no había reclamación”
• En la misma llamada se volvió a confirmar que el departamento de reclamaciones había enviado la reclamación al de apelaciones y que fue rechazada como apelación aunque en realidad no lo era

Queja ante el regulador y escalamiento a la línea del CEO

• Dado que los seguros son una industria regulada, revisó el Ohio Revised Code 3901.381
• Según esa disposición, una aseguradora de salud debe pagar o rechazar una reclamación dentro de 30 días, y si requiere documentos adicionales debe resolverla dentro de 45 días
• Se comunicó con la Market Conduct Division del Ohio Department of Insurance y presentó una queja de seguro ante ODI
• Al día 602, Anthem envió un correo diciendo que la reclamación ya estaba siendo ingresada al sistema, pero las tres reclamaciones ya habían excedido los plazos legales
• Al día 607, un agente de Anthem volvió a pedir “30 a 45 días a partir de hoy”, y al citar el 3901.381 prometieron tramitación acelerada dentro de 72 horas hábiles
• Al día 610 no hubo devolución de llamada; Anthem dijo que sí había recibido la reclamación del día 282, pero que “el plan todavía no había recibido la reclamación”
• La persona afectada revisó un PDF interno de capacitación de Anthem, materiales de ética y cumplimiento, diapositivas públicas, LinkedIn y bases de datos de RR. HH. para encontrar contactos del responsable de cumplimiento y el patrón del correo electrónico del CEO
• Después de enviar un correo al CEO con un resumen breve y el detalle completo del caso, recibió una respuesta de confirmación del executive concierge de Elevance/Anthem

El último punto de conflicto y la llegada del cheque en el día 666

• Al día 617, el executive concierge informó que había encontrado un problema en la reclamación
  • La factura de CPAP.com estaba compuesta por un solo artículo, un CPAP, y dos códigos de reclamación para CPAP y humidificador
  • La persona afectada explicó que el CPAP y el humidificador eran partes integradas de una misma máquina
  • Aun así, Anthem exigió un recibo con varios renglones
• CPAP.com confirmó que no era posible separar un solo producto en CPAP y humidificador, ni emitir una factura de dos renglones para un único producto
• Al día 623, ODI informó por carta que Anthem había explicado el caso como un problema de códigos de reclamación y que ODI no intervenía en ese tipo de asuntos
  • Aun así, ODI inició una segunda investigación por separado
  • No se proporcionó ninguna forma de contactar a la persona encargada de esa segunda investigación
• Al día 636, el departamento de apelaciones de Anthem volvió a enviar una carta diciendo que había recibido una solicitud de apelación
  • La persona afectada nunca presentó una apelación
  • Decía que Carelon Medical Benefits Management necesitaba información adicional, pero no explicaba cómo contactarlos ni qué información hacía falta
  • La carta concluía diciendo que no había registro de autorización del servicio y que debía obtenerse aprobación de Utilization Management
• Al día 644, una nueva persona de Anthem tomó el caso, y al día 653 Anthem informó que pagaría el monto total de la reclamación
• Al día 659 se proporcionó el número de cheque, y el cheque llegó al día 666
• Tras depositar el cheque, envió correos de agradecimiento a ODI y al concierge de Anthem, y también registró ese hecho en su bitácora

[GN⁺]

Opiniones de Hacker News

• Si quieres una aventura de verdad, intenta llevar un equipo CPAP de Estados Unidos a Vietnam.
  Aquí un CPAP de 650 dólares cuesta bastante más de 2,000 dólares, así que intenté importarlo yo mismo, pero me dijeron que en Estados Unidos se necesita receta. Conseguí una “receta” prácticamente simbólica de un servicio en línea, donde por videollamada solo me preguntaron si roncaba, compré el equipo, y la empresa de reenvío de paquetes arruinó los documentos, así que quedó retenido en la aduana de Vietnam casi 4 meses.
  Cada semana iba a la aduana a discutir con el encargado; una semana decían que no se podía porque parecía usado, y a la siguiente que sospechaban que era una importación para reventa. Al final encontré a alguien que dijo que bastaba con los resultados de la prueba de apnea del sueño, llevé los documentos, pero nadie los miró y me entregaron el equipo.
  Aun así, considero que esta burocracia aleatoria es mejor que los seguros médicos de Estados Unidos.

  • En ese proceso seguramente esperaban que pagaras varias veces propinas/sobornos, y al no hacerlo, se siente como si la gente de aduanas se hubiera confundido.
  • Me recordó a "Gaming Behind the Iron Curtain", que leí hace poco. Trata sobre los exestados satélite soviéticos a fines de los años 80, donde para jugar videojuegos en Chequia se metían computadoras de contrabando desde el Reino Unido escondidas en maletas; esta situación se ve casi igual.
    Se me ocurre que alguien listo podría desarmar un equipo CPAP e importar solo las piezas necesarias, conseguir el resto en China y reensamblarlo dentro de Vietnam. Si la diferencia de precio es de 1,500 dólares, es una oportunidad de arbitraje bastante interesante, y quizá mejor que traficar drogas. Al fin y al cabo, en los aeropuertos no hay perros que huelan chips.
    Es una auténtica pesadilla.
  • Me pasó algo parecido en Japón. Mi equipo CPAP quedó retenido en aduana, y otro departamento me pidió que consiguiera un formulario y documentos adicionales equivalentes a una “receta”; por suerte aceptaron la receta estadounidense.
    Cuando envié los documentos por correo electrónico, me dijeron que, como yo estaba físicamente en Japón, tenía que enviarlos como un japonés, por correo postal en papel. Así que recibí la aprobación por correo postal, la escaneé y se la volví a mandar por email a la aduana; recién entonces lo liberaron.
    Después, la empresa de envíos procesó mal la dirección y no le pasó al socio de entrega local ni mi número de teléfono ni la segunda línea de la dirección, así que el repartidor estuvo una semana dando vueltas hasta que por fin lo recibí a través del centro de atención al cliente. En ese momento pensé que era lo peor, pero ahora veo que hay casos todavía peores.
  • No conozco Vietnam, pero visto con sensibilidad sudamericana parece que estaban tanteando para ver si soltabas un soborno.

• No es obligatorio seguir los procedimientos bizantinos de la empresa. Revisa si está cubierto en la póliza del seguro, compra un equipo nuevo de tu bolsillo, envía una carta a la aseguradora solicitando el reembolso y, si no te reembolsan en 30 días, demándalos en un tribunal de reclamos menores.
  Total, es probable que la aseguradora pague, porque no va a querer presentarse físicamente en la corte ni que un agente judicial llegue a la sede central por 3,000 dólares.

  • Es una pena que no se puedan obtener daños adicionales por ese tipo de conducta. En temas médicos, cuando usan procedimientos bizantinos, debería haber castigos fuertes, por ejemplo obligarlos a cubrir gratis todos los CPAP recetados durante el año siguiente, y si la empresa no puede pagarlo, que los ejecutivos lo paguen de su propio bolsillo.
    Si usan procedimientos bizantinos en asuntos médicos, deberían recibir castigos bizantinos.
  • Perdimos el CPAP de mi esposa durante un viaje; usando el seguro hacía falta un mes de papeleo, una aprobación de excepción y 600 dólares, mientras que sin seguro costaba 650 dólares sin espera. Obviamente elegimos lo segundo.
    Por la escasez durante la pandemia y varios retiros del mercado, durante mucho tiempo fue difícil conseguir consumibles, y el primer CPAP de mi esposa quedó inutilizable porque ya no se volvieron a fabricar sus piezas. Entre el inicio de la pandemia y el momento en que “todos se rindieron” hubo tres modelos nuevos, retiros del mercado y una fusión, pero no llegó ni un solo juego de filtros de repuesto.
    Si fueran otros filtros, uno compraría reemplazos en Amazon, pero en un CPAP eso no parece adecuado. Según los médicos, los filtros originales viejos o los filtros nuevos de terceros mal fabricados pueden desprenderse mientras se usa el equipo, por la forma en que funciona el CPAP.
    Ahora parece que, si te saltas el seguro, puedes conseguir fácilmente el modelo nuevo y todas sus piezas con el proveedor.
  • El seguro médico al estilo suizo se ve cada vez mejor. En la mayoría de las aseguradoras, basta con presentar la tarjeta del seguro, pagar primero uno mismo y luego decidir si se solicita el reembolso.
    Es mucho más fácil pelear para que la aseguradora me devuelva dinero que ya pagué, que pelear para obligarla a pagar en primer lugar.
  • Sería bueno que existiera un SaaS que automatizara este proceso. La parte moderadamente difícil sería hacer una lista de tribunales de reclamos menores y averiguar qué documentos exige cada uno.
    Después, parecería posible resolverlo con una sola página que tenga algunos campos para email, información de la aseguradora y carga del recibo de compra, un formulario de tarjeta para pagar la comisión del SaaS, y una integración con una API de envío postal físico.
  • Sería excelente que más del 0.2% de la población supiera, aunque fuera de forma aproximada, cómo acceder al sistema legal.

• En CPAP, la otra mitad de la pesadilla de los seguros estadounidenses es la adherencia (compliance). Las aseguradoras suelen exigir acceso a los registros del equipo para verificar si realmente se está usando antes de reembolsar.
  Los equipos CPAP tienen mecanismos sofisticados de registro contra manipulaciones, incluida la carga de datos mediante módem celular que el usuario no controla, y en gran medida existen para permitir la vigilancia de las aseguradoras estadounidenses.
  Esa vigilancia no solo es desagradable e invasiva, sino que además perjudica el tratamiento de la apnea del sueño. Aproximadamente la mitad de las personas que necesitan CPAP tienen dificultades para acostumbrarse a dormir con una máscara; el miedo a que les cobren una gran suma si no logran adaptarse bien se vuelve una fuente de estrés, duermen peor y terminan abandonando.
  Aun así, si tienes apnea del sueño, el CPAP puede cambiarte la vida. Si sospechas que tienes problemas respiratorios mientras duermes, deberías hablar con un médico; además del CPAP, hay otras opciones de tratamiento.

  • Desde la perspectiva de alguien que trata a personas con CPAP, es casi absurdo cuánta gente recibe el equipo y casi no lo usa. Es cierto que hace falta un periodo de adaptación, pero para que funcione hay que usarlo de verdad.
    No es raro que la aseguradora no quiera seguir pagando por algo abandonado debajo de un montón de ropa en un rincón.

• Antes traté el flujo de gestión de reclamaciones del lado de pagadores como Anthem, y esta historia muestra que hay fallas graves en los procedimientos de backend.
  Se podría decir que este procedimiento bizantino atrapa reclamaciones legítimas en un agujero negro burocrático y así permite que Anthem no pague, pero no es tan simple. En la práctica, el impacto en las pérdidas y ganancias del pagador y las decisiones administrativas de procesamiento de reclamaciones suelen estar muy alejados, y en lugares como Anthem el pagador final del costo podría no ser Anthem, sino un administrador externo que se lo vuelve a cobrar al empleador, o el gobierno federal.
  Al final, es muy probable que a Anthem procesar esta reclamación le haya costado mucho más que haberla pagado desde el principio. El tiempo de llamadas al centro de atención probablemente era tercerizado y se le facturaba a Anthem por minuto, y el backend de procesamiento de reclamaciones también probablemente era un sistema de terceros.
  La conclusión habitual es que es difícil estimar el retorno de inversión de invertir para arreglar estos problemas, porque los beneficios están repartidos entre muchos casos pequeños. Por eso es importante visibilizar estos casos pequeños para que la aseguradora sienta el dolor y reconozca la necesidad de cambiar.

  • Me pregunto qué significa que un administrador externo se lo vuelva a cobrar al empleador. Quisiera saber si significa que algunas empresas ven y pagan directamente los gastos médicos de sus empleados en sus libros.
    Para Anthem habría sido más barato pagar desde el principio, pero todo el juego de intermediarios en EE. UU. consume cada año un porcentaje considerable del PIB. La cultura de la desesperación por los reembolsos probablemente les hace ganar dinero a las aseguradoras, mantiene las primas un poco más bajas de lo que serían y hace que la gente siga enferma.
    Al final, aunque surjan problemas más graves, si se postergan hasta después de la edad de jubilación, el gobierno federal puede hacerse cargo, así que también podría ser otro beneficio para las aseguradoras.

• Ahora puedo entender por qué el Reino Unido se aferra con desesperación al NHS, pese a los intentos sutiles del Partido Conservador por desmantelarlo.

  • Totalmente de acuerdo. Tengo apnea del sueño y también tuve problemas con mi equipo CPAP, y el NHS lo arregló en una semana.
    No puedo ni imaginar pasar dos años persiguiendo a varios proveedores de salud para resolver una reparación simple.
  • En Australia pasa lo mismo. A mi sistema Medicare me lo quitarán solo de mis manos frías y muertas.
  • Más bien sería mejor ir en la dirección contraria y hacer que no haga falta receta para las máquinas respiratorias. No son adictivas, y nadie se sobredosifica por respirar.
  • Usé seguro privado durante 18 meses en Dubái y fue realmente sencillo. En la mayoría de los temas podía ver a un especialista formado en el Reino Unido en uno o dos días, y gracias a la facturación directa del hospital casi nunca tuve que tratar directamente con la aseguradora.
    Como británico, me tranquiliza que exista el NHS, pero si el seguro privado está bien regulado no necesariamente es algo malo. Mi experiencia con seguro privado en el Reino Unido también fue así, y parece que el seguro estadounidense está particularmente mal regulado.
  • Aun así, quizá tardes 666 días en ver a un especialista del sueño y recibir tu primer equipo CPAP. Supongo que también estarán de acuerdo en que eso forma parte del plan sutil de desmantelamiento.

• Uso Kaiser Permanente como proveedor de salud. Es uno de los pocos proveedores de atención integrada en EE. UU., así que funciona a la vez como aseguradora de salud y proveedor médico.
  Kaiser está lejos de ser perfecto y tiene muchos problemas, pero no existen pesadillas de este tipo. En Kaiser, el médico puede recetar libremente lo que considere médicamente necesario, y si está recetado, la cobertura está garantizada. No hay un departamento de reclamaciones separado.
  Hay excepciones, como cuando recibes atención fuera de Kaiser en una emergencia y tienes que presentar una reclamación, pero en la mayoría de los casos simplemente funciona. A veces, si no me gustan las opciones que ofrece Kaiser, voy por fuera y pago de mi bolsillo.
  Hace poco pagué 1.200 dólares de mi bolsillo para ver a un especialista porque Kaiser no me dio una derivación, pero como elegí Kaiser en vez del siguiente seguro más barato ofrecido por mi empleador y ahorro 3.000 dólares al año, sigo saliendo ganando.
  Sobre todo, cuando entro a un hospital de Kaiser tengo la tranquilidad de saber que nunca veré una factura. Necesitamos más sistemas integrados como Kaiser, y ojalá pudieran competir sistemas hospitalarios con cobertura completamente integrada, sin intermediarios.

  • Soy miembro de Kaiser, pero tengo que recibir los consumibles de CPAP a través de una empresa llamada Apria. Ha sido, por lejos, la peor experiencia que he tenido tratando con una empresa; peor que mil Comcast.
    De verdad no entiendo cómo se puede ser paciente de CPAP de Kaiser y no tener que tratar con Apria.
  • Ese enfoque puede funcionar a veces, pero si la atención pagando de bolsillo es absurdamente cara, igual puedes quedar arruinado. Un amigo necesitaba un medicamento que costaba unos 85.000 dólares en total y que en ese momento era el único tratamiento eficaz, pero los médicos de Kaiser dijeron que no se lo recetarían hasta que empezara una falla orgánica, así que terminó teniendo que cambiar de seguro y tuvo suerte con el momento.
  • De acuerdo. Lo mejor es no tener que sospechar todo el tiempo si quien toma la decisión está eligiendo la opción que más le conviene financieramente.

• Todo lo que he intentado hacer hasta ahora con seguros de salud se ha sentido así. En cualquier otra industria, esto se llamaría fraude.

  • En cualquier otra industria me habría cambiado a una empresa con mejores operaciones.

• La mayor barrera cuando la empresa donde trabajo lanza un nuevo tratamiento al mercado en EE. UU. es el reembolso. La tecnología en sí está probada desde hace décadas; lo nuevo es el lugar del cuerpo donde se aplica, y el beneficio clínico ya se demostró.
  Pero lograr que los seguros estadounidenses cubran este tratamiento es una guerra. Hay aproximadamente tres veces más pacientes identificados como clínicamente adecuados que pacientes que realmente reciben el tratamiento, lo que significa que los seguros estadounidenses rechazan más del 75% de las reclamaciones.
  Por eso dentro de la organización existe un departamento dedicado al reembolso. Un equipo especializado en abrirse paso entre las tonterías de las aseguradoras llama, presenta reclamaciones, hace seguimiento y exige números de control de documentos y números de referencia de llamadas. También hay responsables de asuntos gubernamentales que hacen lobby ante el VA y Medicare/Medicaid.
  Fuera de EE. UU., las barreras de los pagadores fueron mucho más bajas. Eso sí, la UE tiene otro problema con las barreras para dispositivos médicos, pero esa es una larga historia para otro día.

• Conocí a una persona que llegó de EE. UU. a Australia, y le sorprendió bastante que aquí se pueda comprar un CPAP barato, sin derivación, así como quien compra algo tipo un lavavajillas.
  Me pregunto si en EE. UU. esto se vuelve más fácil si uno viaja a lugares como México o Canadá.

  • Sí. Como alguien con varias enfermedades preexistentes, que cuida a una esposa sobreviviente de un ACV y a una suegra con enfermedad renal crónica en etapa 4, propongo lo siguiente:
    Hay que ilegalizar el seguro médico privado y enmendar la Constitución para que todos los seres humanos tengan el derecho absoluto e ilimitado de comprar, fabricar, modificar, vender, importar y exportar suministros médicos.
    Es más barato simplemente comprar las cosas que usar seguro. Los accionistas deberían perder todas sus participaciones e ir a prisión.

• Este artículo me hizo hervir de rabia. Yo habría abandonado hace mucho, aunque claro, eso es lo que Anthem quería. Es admirable que el autor haya aguantado hasta el final.