Cómo reemplazar tu CPAP en solo 666 días

Crónica del reemplazo de un CPAP: 666 días de vida y lucha

• Un relato de una experiencia de casi dos años con un engorroso proceso de reclamación al seguro que comenzó con la falla de un equipo CPAP.
• Como uno de muchos problemas con el servicio al cliente de la aseguradora Anthem, aconseja mantener la cortesía durante el proceso de reclamación, documentarlo todo, llevar un registro, seguir el procedimiento de reclamación, revisar las leyes estatales sobre reclamaciones de seguros, llamar a atención al cliente cuando se excedan los plazos legales, presentar una queja ante el organismo regulador estatal y contactar directamente al equipo del CEO.

Falla del equipo CPAP y proceso de reclamación

• Cuando el equipo CPAP falló, consultó con Anthem Ohio cómo repararlo, recibió una lista de proveedores locales de equipos médicos e intentó contactarlos.
• Descubrió que la mayoría de las empresas de la lista no ofrecían servicio para CPAP, y que algunas ni siquiera hacían reparaciones sin una indicación médica.
• Se puso en contacto con el centro del sueño que había proporcionado originalmente el CPAP y con su médico de cabecera, y les pidió que hablaran entre ellos.
• Al día 34, recibió de Anthem la aprobación para reemplazar el CPAP y fue agregado a la lista de espera.
• Durante 233 días se comunicó regularmente con la empresa de equipos médicos para revisar el avance, pero descubrió que no había progreso por falta de inventario.

Solución a través de CPAP.com y problemas adicionales

• Confirmó que el equipo necesario estaba en inventario en CPAP.com y lo compró pagando más de 3,000 dólares.
• Presentó la reclamación ante Anthem en línea, incluyendo todos los documentos necesarios.
• Después de enviar la reclamación, recibió de Anthem una carta incomprensible relacionada con una apelación, sin ninguna mención de la reclamación.
• Ya no pudo encontrar el registro de la reclamación ni en el sitio web de Anthem ni a través de atención al cliente, y le indicaron que volviera a enviarla por correo.

Comunicación continua con Anthem y resolución de problemas

• En llamadas adicionales con atención al cliente de Anthem, descubrió que la reclamación había desaparecido y le respondieron que no existía ninguna reclamación.
• Se puso en contacto con CPAP.com para preguntar por la afirmación de Anthem de que un afiliado no podía presentar directamente una reclamación por el equipo.
• Volvió a comunicarse con Anthem para confirmar que había presentado la reclamación, preparó la reclamación por tercera vez y la envió por correo certificado.
• Se comunicó nuevamente con Anthem para exigir una respuesta sobre la reclamación y se enteró de que había sido rechazada.

Acción legal y resolución final

• Como los seguros son una industria regulada, revisó la ley de Ohio y descubrió que la aseguradora debía responder a una reclamación dentro de 30 días.
• Presentó una queja ante el Departamento de Seguros de Ohio e informó que Anthem había excedido el plazo legal.
• Recibió un correo electrónico de Anthem indicando que la reclamación había sido registrada en el sistema y estaba en proceso.
• Como el procesamiento de la reclamación por parte de Anthem seguía retrasándose, envió un correo al CEO y luego fue contactado por un ejecutivo de Anthem.
• El ejecutivo de Anthem resolvió el problema de la reclamación y decidió pagarla por completo.
• Recibió y depositó el cheque después de 666 días.

GN⁺ opina

• Este caso muestra una experiencia real de la complejidad y las demoras que pueden surgir en el proceso de reclamaciones de un seguro de salud.
• Destaca la importancia de la paciencia y de documentar todo durante el proceso de reclamación, y deja ver los problemas que pueden surgir en la comunicación con la aseguradora.
• Esta historia puede ofrecer ideas útiles a quienes presentan reclamaciones de seguros para entender el proceso y tomar las medidas necesarias.

[GN⁺]

Comentarios de Hacker News

• Importar una máquina CPAP de Estados Unidos a Vietnam realmente puede ser una aventura.

  • El costo de las máquinas CPAP en Vietnam sube de $650 a más de $2K.
  • En Estados Unidos se requiere receta, y obtuvo una "receta" con una simple videollamada a través de un servicio en línea.
  • Envió la máquina usando un servicio de reenvío de carga, pero surgieron problemas con el papeleo.
  • Quedó retenida en la aduana vietnamita durante casi 4 meses.
  • En aduana sospechaban que la máquina parecía usada o que se importaba con fines de reventa.
  • A pesar de que le exigían presentar una receta, en Vietnam no emiten recetas para CPAP.
  • Al final, aceptaron los resultados de una prueba de apnea del sueño como evidencia suficiente y logró recuperar la máquina.
  • Aun así, prefiere esta burocracia aleatoria al sistema de seguros de Estados Unidos.

• El problema del "cumplimiento" con las máquinas CPAP y los seguros en Estados Unidos.

  • Las aseguradoras exigen acceso a los registros de uso de la máquina y no reembolsan el costo hasta confirmar que realmente se está usando.
  • Las máquinas CPAP incluyen mecanismos complejos de registro a prueba de manipulación, incluso módems celulares para subir datos.
  • Esta vigilancia es invasiva e intrusiva, y perjudica el tratamiento de la apnea del sueño.
  • Aproximadamente la mitad de las personas que necesitan CPAP tienen dificultades para acostumbrarse a usarla, lo que hace que la abandonen.
  • Recomiendan consultar a un médico si se sospecha apnea del sueño; el CPAP funciona para mucha gente, pero también existen otras opciones de tratamiento.

• No hace falta pasar por procedimientos corporativos complejos.

  • Revisa la póliza del seguro, paga la nueva máquina y luego solicita el reembolso a la aseguradora.
  • Si no reembolsan dentro de 30 días, presenta una demanda de menor cuantía.
  • La aseguradora no quiere presentarse ante el tribunal ni que un alguacil vaya a la sede central, así que al final paga.

• Experiencia sobre el flujo del proceso de gestión de reclamos del seguro.

  • La historia sugiere que hay fallas graves en los procesos internos de Anthem, la aseguradora estadounidense.
  • Los procesos complejos permiten que reclamos válidos caigan en un agujero negro burocrático y así evitar pagar.
  • Sin embargo, en la práctica muchas veces no hay relación entre la decisión de gestionar un reclamo y la decisión de pagar el costo.
  • En aseguradoras como Anthem, gran parte de los costos en realidad los asumen administradores externos o el gobierno federal, no Anthem.
  • Procesar este reclamo probablemente costó mucho más de lo que Anthem habría pagado directamente.
  • Como es difícil estimar el ROI de invertir en resolver el problema, es importante visibilizar muchos casos pequeños para que se reconozca la necesidad de cambio.

• Experiencia de un proveedor de atención médica que usa Kaiser Permanente.

  • Kaiser, como proveedor integrado, cumple tanto el papel de seguro médico como de prestador de salud.
  • Kaiser no es perfecto, pero estas pesadillas no ocurren.
  • Si un médico de Kaiser lo receta, está garantizado que queda cubierto, y no existe un departamento de reclamos aparte.
  • Al elegir Kaiser, ahorra $3000 al año y tiene la tranquilidad de no ver nunca una factura cuando lo internan en un hospital de Kaiser.
  • Se necesitan más sistemas integrados, y debería haber competencia entre sistemas hospitalarios donde se pueda elegir cobertura totalmente integrada.

• Se puede entender por qué el Reino Unido se aferra tanto al NHS, a pesar de los intentos graduales del Partido Conservador por desmantelarlo.

• Todos los intentos de seguros de salud son así; en cualquier otra industria a esto lo llamarían "fraude".

• El mayor obstáculo para llevar tratamientos innovadores al mercado en Estados Unidos es el reembolso de los seguros.

  • La tecnología lleva décadas validada, pero lograr que el seguro estadounidense cubra los tratamientos es una pelea.
  • Existen equipos especializados para reclamaciones de seguros, mientras que fuera de Estados Unidos las barreras del seguro son mucho menores.

• A alguien que visitó Australia desde Estados Unidos le sorprendió poder comprar un CPAP barato y sin receta.

• Esta historia da rabia al leerla. Mucha gente se habría rendido, pero el autor no se rindió y resolvió el problema.