Medidas de prevención del HIV
(science.org)- lenacapavir es un antiviral usado para el tratamiento y la prevención del HIV; cuando fue aprobado en 2022, fue el primer inhibidor de la cápside en llegar al mercado, y produjo resultados inusuales en un gran ensayo clínico de prevención
- Su mecanismo interfiere directamente con el ensamblaje de la envoltura proteica del virus, y presenta rasgos destacados de química medicinal, como peso molecular de 968, 10 átomos de flúor, propargyl sulfone y fused cyclopropyl ring
- En un ensayo con miles de voluntarias mujeres de zonas de alto riesgo en Sudáfrica y Uganda, con inyecciones cada 6 meses, la tasa de prevención de infección por HIV fue del 100%, por lo que el estudio se detuvo en el análisis interino debido a su eficacia abrumadora
- El grupo de comparación recibió una combinación de fármacos contra el HIV usada tanto para tratamiento como para prevención, pero se produjeron algunos contagios, y la adherencia del paciente a un régimen que debe tomarse a diario sigue siendo una limitación práctica
- Este resultado eleva considerablemente el estándar para ensayos de vacunas contra el HIV y de otros fármacos preventivos, y llama la atención como una herramienta preventiva capaz de reducir más de 1 millón de infecciones por HIV al año
Mecanismo de lenacapavir y resultados del ensayo clínico de prevención
- lenacapavir es un antiviral para el tratamiento y la prevención del HIV, y cuando fue aprobado en 2022 fue el primer inhibidor de la cápside en llegar al mercado
- Esta clase interfiere directamente con el ensamblaje de la envoltura proteica del virus, un mecanismo entre los varios antivirales dirigidos al HIV que antes no había tenido casos exitosos
- Químicamente, es una molécula con peso molecular de 968, 10 átomos de flúor, propargyl sulfone y fused cyclopropyl ring
- Al administrarlo mediante dos inyecciones al año a miles de voluntarias mujeres de ensayos clínicos en zonas de alto riesgo de Sudáfrica y Uganda, la tasa de prevención de infección por HIV fue del 100%
- El resultado recibió una larga ovación de pie en una presentación académica, y el artículo relacionado se publicó en NEJM
- Un éxito del 100% en un ensayo clínico a gran escala es un caso poco frecuente, y el estudio se detuvo en el análisis interino debido a su eficacia abrumadora
Dificultades surgidas para el grupo de comparación y ensayos posteriores
- El grupo de comparación estándar recibió una combinación de fármacos usada tanto para el tratamiento como para la prevención del HIV, pero en esa cohorte persistió una tasa de infección pequeña pero real
- Es posible que estas infecciones se debieran a una falta de adherencia del paciente al régimen farmacológico
- En teoría, la terapia combinada también debería prevenir la enfermedad, pero en entornos reales a gran escala no es fácil mantener una toma diaria
- Una inyección cada 6 meses podría ser, en estas condiciones, una forma de prevención más estable
- El ensayo en hombres está en curso en varios países, incluido Estados Unidos, y se espera que los resultados estén disponibles a fines de este año o a comienzos del próximo
- Los resultados de lenacapavir elevan mucho el estándar para los candidatos a vacuna contra el HIV y complican el diseño de ensayos clínicos de vacunas u otros fármacos anti-HIV
- Si el criterio de comparación es 0 infecciones, surge el problema de qué grupo de control se puede usar
- También queda abierta la pregunta de si es ético comparar contra otros criterios
- Actualmente, el HIV se ha vuelto manejable hasta el punto de permitir una vida larga manteniendo la enfermedad en estado latente, pero todavía se producen más de 1 millón de infecciones al año
- El resultado de prevención del 100% y el esquema de inyección cada 6 meses pueden considerarse un logro clínico de un nivel poco común en la prevención del HIV
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Otro punto muy interesante aquí es que este tratamiento es una clase de medicamento completamente nueva. Según la evaluación de Derek Lowe, es un fármaco bastante sofisticado, y cuando a fines de la década de 2010 aparecieron inhibidores de la integrasa como dolutegravir, se pensó que podían reducir las nuevas infecciones en un 90–95%; este nuevo medicamento parece que podría hacer ese objetivo más realista.
Como siempre existe el riesgo de perder medicamentos que antes funcionaban debido a la resistencia, nunca se puede enfatizar lo suficiente el valor de tener opciones redundantes.
https://www.youtube.com/watch?v=9IbzMbfEMIY
En los últimos más de 35 años ha habido avances enormes. El esposo de mi difunta hermana era hemofílico y, como muchos hemofílicos en Estados Unidos[0], contrajo HIV porque las farmacéuticas se negaron a analizar productos sanguíneos[1] que vendían aun sabiendo el riesgo.
Mi hermana cuidó de su esposo durante casi 15 años, y él murió en 1996 de forma lenta y dolorosa. Ella también era HIV positiva y, como no tenía a nadie que la cuidara, no quería sufrir de la misma manera; el fin de semana del Memorial Day de 1996 se quitó la vida.
Irónicamente, el primer inhibidor de la proteasa recibió aprobación de la FDA unos 5 o 6 meses después. Lo más triste es pensar que, si hubiera esperado, quizá aún estaría viva.
Por eso apoyo firmemente la investigación para prevenir, tratar y curar el HIV/AIDS, y también coincido plenamente en que hacen falta mejores medicamentos y tratamientos.
Dicho eso, cualquier valor puede exagerarse, incluso la redundancia en medicamentos contra el HIV. Algo como: “si no hay suficiente redundancia en medicamentos contra el HIV, desaparecerá toda la vida del universo”, “el Sol explotará en 2043” o “en seis semanas los océanos hervirán y se evaporarán”.
La exageración puede servir como motivación a corto plazo, pero para detener el HIV/AIDS a largo plazo conviene evitar ese tipo de expresiones. Abaratan el argumento y hasta podrían reducir los recursos necesarios.
Puedes estar en desacuerdo, pero entonces te dará cáncer terminal[2].
[0] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2917149/
[1] https://www.cbsnews.com/news/bayer-says-it-settled-decades-o...
[2] ¿Ves lo que acabo de hacer?
Me pregunto qué tan caro será este medicamento. Si una dosis dos veces al año pudiera ser mucho más barata que una pastilla que se toma 365 veces al año, sería un gran cambio.
Las píldoras diarias actuales son realmente caras. Australia sabía que la PrEP podía prácticamente eliminar la transmisión del HIV, pero tardó años en decidir cubrir el costo y hubo un debate intenso.
Eso fue antes de COVID, y ahora hay más disposición a gastar dinero en salud pública, pero una PrEP barata podría marcar una gran diferencia en países pobres donde la prevención del HIV es realmente importante.
El Truvada genérico ahora cuesta alrededor de 30 dólares al mes, así que el precio nunca fue una cuestión de costo de fabricación. Parece claro que Gilead está desarrollando estos nuevos medicamentos e inyectables para prepararse para después del vencimiento de la patente de Descovy.
Están confiando en que el gobierno obligue a las aseguradoras a cubrir los inyectables, y eso empuja el precio hacia arriba.
Si cura = X dólares, entonces el tratamiento diario es X/365, el mensual es X/12 y dos veces al año es X/2.
Imagínate a un ejecutivo de esa empresa diciendo: “Como es más cómodo para el paciente, renunciemos a 50/52 de las ganancias”; me pregunto cuántas horas pasarían entre ese discurso y su despido.
Puede que me falte entenderlo bien, pero esto parece un logro enorme. Dicho eso, si una proporción importante de los grupos de riesgo en todo el mundo —por ejemplo, se estima que 60 millones de personas tendrían que recibir la inyección para reducir mucho la incidencia global del HIV—, ¿no existe el riesgo de que en unos años aumenten las cepas resistentes a Lenacapavir?
Me pregunto si sería algo parecido a cómo el uso de antibióticos aumenta la proporción de bacterias resistentes a los antibióticos, o si es un tema totalmente distinto.
El segundo mecanismo actúa cuando la integración del genoma del HIV ya ocurrió. Lenacapavir interfiere con la producción de descendencia viral, haciendo que “salga defectuosa y no pueda infectar otras células”.
Es decir, como interfiere con la replicación tanto en etapas tempranas como tardías del ciclo de vida del HIV, se puede considerar que al virus le cuesta adaptarse. Es similar a que Descovy o Truvada, las PrEP ampliamente recetadas hoy, también contienen dos fármacos distintos en una sola pastilla y no han llevado a un aumento significativo de la resistencia.
Por ese riesgo, las personas HIV positivas toman combinaciones de varios medicamentos, y las PrEP como Truvada o Descovy también exigen pruebas periódicas de HIV. Si alguien se vuelve positivo, hay que escalar el tratamiento a una combinación de fármacos.
En serio, según el agente infeccioso, puede o no evolucionar para evadir una vacuna. No nos aplicamos una vacuna contra la polio todos los años, pero sí la de COVID o la gripe.
Todavía es pronto para saber si el HIV tiene una vía para evolucionar y evadir este fármaco, pero podría estar relacionado, para empezar, con cuán eficazmente se elimine el HIV en la población.
Que un ensayo clínico médico se interrumpa antes de tiempo por eficacia es raro, pero es una muy buena noticia.
Me generó algo de sospecha que no mencionaran la cantidad de participantes ni el nivel de riesgo, pero la muestra no era pequeña ni era un grupo de bajo riesgo. El artículo dice esto:
“Entre 5.338 personas que inicialmente eran HIV negativas, se observaron 55 nuevas infecciones por HIV. En el grupo de Lenacapavir, con 2.134 personas, hubo 0 infecciones”.
Las infecciones en el grupo de control tampoco ocurrieron en personas que no hacían nada, sino en personas que estaban tomando otro medicamento preventivo.
Me da curiosidad qué procedimiento habría que seguir realmente para protegerse. Por ejemplo, si una persona VIH negativa tiene actividad directa con una persona VIH positiva, o con alguien cuya pareja es VIH positiva, ¿qué debería hacer?
También me pregunto si basta con agendar una cita en el hospital y pedir un medicamento específico, o si hay algo más que hacer, como si fuera algo que se puede comprar sin receta.
En este campo hay demasiados términos que aprender. PrEP es distinto de PEP, y PEP también parece ser algo aparte de lo que menciona este artículo. Sería bueno contar con una guía de 2024 que resumiera los métodos más recientes de prevención y protección.
Si no tienes un médico de cabecera o un proveedor de salud estable, Planned Parenthood puede ayudarte a conseguir uno. A largo plazo, probablemente se pase al Lenacapavir de Gilead, un inyectable que se aplica dos veces al año[2].
Actualmente, el mejor escenario es lograr una carga viral indetectable mediante tratamiento antirretroviral; en ese caso, no se puede transmitir a otras personas[3][4][5].
Esto no es consejo médico; es con fines educativos. Para situaciones personales, hay que seguir la orientación de un profesional de salud.
[1] https://www.hiv.gov/hiv-basics/hiv-prevention/using-hiv-medi...
[2] https://news.ycombinator.com/item?id=40742163
[3] https://www.hiv.gov/hiv-basics/staying-in-hiv-care/hiv-treat...
[4] https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/treatment-prev...
[5] https://www.hiv.gov/blog/science-validates-undetectable-untr...
PrEP se toma de forma regular cuando sabes que existe un riesgo por hábitos sexuales u otros factores, mientras que PEP se toma solo después de un evento específico de posible exposición, si no estabas tomando PrEP previamente.
Siempre que sea posible, es mejor la prevención antes de la exposición que después; el tratamiento posexposición puede ser pesado para el cuerpo y hacerte sentir mal.
Para los hombres es parecido: los hombres heterosexuales no tienen un riesgo alto, mientras que los hombres bisexuales y gays sí tienen un riesgo mayor.
Si tienes una pareja VIH positiva, con tomar bien la PrEP debería ser suficientemente seguro. Solo hay que tomarla siempre según la receta.
PEP se usa cuando podrías haber estado expuesto y hay que conseguirla lo antes posible. Como la píldora anticonceptiva de emergencia, debe ser dentro de las 72 horas posteriores a la exposición, pero mientras antes, mejor.
Para quienes tienen sexo casual sin protección, también existe doxypep, que reduce mucho la probabilidad de ITS bacterianas como gonorrea, clamidia y sífilis.
Si quieres que una persona real te lo explique en persona, en las ciudades de EE. UU. hay clínicas dispuestas a enseñar estas cosas. La educación también es uno de los objetivos de su presupuesto.
PEP consiste en que una persona VIH negativa tome antirretrovirales durante un periodo determinado dentro de las 72 horas posteriores a la exposición al VIH, para prevenir la infección.
Este artículo habla de PrEP inyectable. Ya existe una presentación inyectable que se aplica cada 2 meses y se usa normalmente en grupos en los que no se espera que tomen una pastilla diaria de forma constante. Este artículo trata sobre una nueva forma de esa PrEP inyectable que extiende la aplicación a una vez cada 6 meses.
Las apps, en general, tampoco distinguen qué tipo de PrEP es y solo muestran “en PrEP”.
Si este medicamento llega al mercado, creo que en la comunidad general entrará de forma similar bajo “PrEP”, y los detalles se discutirán con el médico.
También existe Doxypep, que simplemente se llama Doxy. Está relacionado con las ITS, pero no con el VIH.
“Dicen que ‘este medicamento impide que el HIV llegue al núcleo de las células infectadas, interfiriendo con la replicación viral’, pero ¿cómo lo hace en realidad?
Esto interfiere con etapas clave de la replicación, como la entrada nuclear del ADN proviral de HIV-1 mediada por la cápside, el ensamblaje y la liberación del virus, la producción de subunidades de la proteína de la cápside y la formación del núcleo de la cápside[1].
En otras palabras, impide que la cápside, la cubierta proteica del virus, se forme correctamente y, como resultado, también bloquea el proceso normal de desencapsidación después de que el virus entra en la célula huésped.
[1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Lenacapavir
[2]: https://en.wikipedia.org/wiki/HIV_capsid_inhibition
Después de unirse a la proteína de la cápside P24, también interfiere con otras etapas del ciclo de vida del virus[1].
“Lenacapavir es un inhibidor selectivo de múltiples etapas de la función de la cápside de HIV-1 que se une directamente a la interfaz entre las subunidades de la proteína de la cápside (p24) en los hexámeros. Los sensorgramas de resonancia de plasmón superficial mostraron que la unión de Lenacapavir al hexámero de cápside entrecruzado de tipo silvestre es dependiente de la dosis y saturable, con una constante de unión en equilibrio (KD) de 1.4 nM. Lenacapavir inhibe la replicación de HIV-1 al bloquear la entrada nuclear del ADN proviral de HIV-1 mediante la prevención de la unión de proteínas de importación nuclear a la cápside, al afectar las funciones de Gag/Gag-Pol reduciendo el ensamblaje y la liberación viral y la producción de subunidades de la proteína de la cápside, y al alterar la velocidad de asociación de las subunidades de la cápside, lo que provoca la formación de cápsides malformadas”.
Derek Lowe escribe realmente muy bien. Si quieren leer más de él, también vale la pena la serie Things I Won't Work With.
https://www.science.org/content/blog-post/things-i-won-t-wor...
Hace 30 años, en Sudáfrica existía el miedo de que uno pudiera contagiarse de HIV por el oído a través del auricular de un teléfono público y terminar muriendo. Era absurdo e imposible, pero así era.
Incluso los médicos de las salas de trauma temían infectarse; el estigma y la desinformación eran enormes, y había muy poca esperanza.
Pensar en lo que vino después es asombroso. Un diagnóstico de HIV tratado ya no necesariamente cambia la expectativa de vida; con tratamiento, una pareja HIV negativa o un feto no necesariamente se infectan; y la adherencia al tratamiento ahora requiere dos visitas al año.
Los médicos tienen soluciones disponibles de inmediato ante una posible exposición accidental, y ni siquiera recuerdo cuándo fue la última vez que vi un teléfono público.
Artículo relacionado de 2022: https://www.tht.org.uk/news/heterosexual-hiv-diagnoses-overt...
Me sorprendió mucho darme cuenta de que estamos en un punto en el que se puede decir que es realista erradicar el HIV.
No soy en absoluto partidario de los tories, pero hay que reconocer que pusieron sobre la mesa la meta de cero nuevas infecciones de HIV en el Reino Unido para 2030. Según entiendo, el gobierno actual también sigue apoyando este plan.
Por supuesto, cero nuevas infecciones dentro del Reino Unido no equivale a erradicación; la erradicación es el siguiente paso. No conocía Lenacapavir, pero esta noticia que salió de Múnich es realmente impresionante.