- La pregunta sobre la estructura de ganancias del sistema de salud estadounidense evita la respuesta simple de que Big Pharma es la mayor beneficiaria y revela que el punto central es una compleja red de intereses
- El 4 de octubre, más de 75.000 empleados de Kaiser Permanente iniciaron una huelga de tres días, poniendo de manifiesto la tensión en el sector
- Esta huelga fue la más grande en la historia del sector de salud de EE. UU. y puso en evidencia la escasez de personal en hospitales y clínicas
- Esa misma semana, 10 farmacéuticas anunciaron que negociarían los precios de medicamentos con Medicare, el sistema público de salud para personas mayores
- La legislación relacionada prácticamente llevó a las farmacéuticas a la mesa de negociación, convirtiéndose en el primer caso de negociación de precios de medicamentos con el gobierno
La pregunta sobre la estructura de ganancias en la salud
- El título original pregunta quién obtiene más beneficios del complejo sistema de salud estadounidense
- Según el resumen generado, el subtítulo señala que la mayor beneficiaria no es Big Pharma
La huelga de Kaiser Permanente y la escasez de personal
- El 4 de octubre, más de 75.000 empleados de la gran cadena de salud Kaiser Permanente iniciaron una huelga de tres días
- Esta huelga fue la más grande en la historia del sector de salud de EE. UU.
- La huelga concentró la atención en el problema de escasez de personal que enfrentan hospitales y clínicas estadounidenses
Negociación de precios de medicamentos de Medicare
- Esa misma semana, 10 farmacéuticas anunciaron que negociarían los precios de medicamentos con Medicare
- Medicare es el sistema público de salud de Estados Unidos para personas mayores
- Esta negociación fue resultado de una legislación que, en la práctica, presionó a las farmacéuticas
- Es la primera vez que las farmacéuticas negocian precios con el gobierno
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Escribí Hacking Healthcare para O'Reilly, administré sistemas hospitalarios y consultorios grupales, y también fui paciente de una enfermedad potencialmente mortal. Este artículo es más bien un texto de poco esfuerzo que ni siquiera define bien qué es la atención médica, y en EE. UU., donde la atención médica representa más de 1/5 de la economía, la premisa de “quién se beneficia de ese 1/5” resulta extraña
En EE. UU. no hay un solo sistema de salud, sino más de 50, y también es errónea la idea de que el gobierno federal principalmente lo opere y supervise. Sí es cierto que el gobierno federal es un comprador enorme como proveedor de seguros
Compararlo con países mucho más pequeños que EE. UU. tampoco tiene mucho sentido, y en Europa tampoco hay un sistema de salud único. Por la educación subsidiada y los controles de precios, comparar con sistemas extranjeros es dolorosamente difícil, y diría que los datos de salud de la OECD son, en una palabra, “basura”. Por ejemplo, en EE. UU. los anteojos para corrección visual entran en la atención médica, pero en la mayoría de los demás países no se necesita receta para anteojos. El mercado estadounidense de anteojos con receta vale entre 20.000 y 30.000 millones de dólares, según cómo se calcule
La estructura de pagos de la atención médica en EE. UU. es muy ineficiente y tiene demasiados intermediarios, y eso es resultado de varias casualidades históricas. En EE. UU. el territorio es enorme y la población está dispersa, se espera un nivel de atención muy alto, se consumen enormes cantidades de medicamentos, la comida barata y abundante parece correlacionarse con la obesidad, y culturalmente se realizan muchas más actividades riesgosas, entre muchos otros factores superpuestos
Más que retorcernos las manos por las diferencias con otras culturas, habría que mirar cosas que no dan para un título clickbait pero sí son prácticas: las guías de facturación de Medicare de 3 millones de páginas, la operación de los clearing houses y sus conflictos de interés, mejores incentivos para la responsabilidad a nivel estatal, demandas antimonopolio, etc.
Los costos se gestionan de forma transparente para el paciente, que solo tiene que presentar la tarjeta EHIC.
Es decir, ya sea un modelo de uso gratuito o un modelo con copago, se puede ver a 32 sistemas de salud con características propias como si fueran un sistema universal de salud
Si 32 países con marcos legales, idiomas y diseños sanitarios distintos pueden cubrir a unos 500 millones de personas, no parece haber razón para que EE. UU., con 50 estados bajo un único gobierno federal, no pueda hacer lo mismo para 333 millones de personas
https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
En el caso del Reino Unido, la aplicación recíproca de la EHIC solo cubre a la UE y Suiza, no al EEE
Basta ver cuántos estados y políticos se levantaron para bloquear la ACA. Tengo edad suficiente para recordar cuando las aseguradoras negaban atención diciendo que era una condición preexistente porque mi madre había tenido un derrame cerebral. Las soluciones a esta corrupción no se enfocan en impedirla desde el principio, sino en intentar arreglarla después de que ocurre
Puede que entre dentro de “demandas antimonopolio”, pero la creciente monopolización de muchos sistemas de salud regionales también es un gran problema
Esto es especialmente cierto cuando se discuten políticas federales, como la ACA, que pueden cambiar a nivel nacional la forma en que los estadounidenses experimentan ese sistema
¿Cuál sería una solución realmente viable para Estados Unidos? La mayoría de los países desarrollados ya demostró que la medicina socializada es el único camino, y detalles como si la mezcla es privada/pública no importan mucho mientras se garantice atención gratuita en el punto de atención para todos.
La pregunta clave es cómo hacer realmente la transición en Estados Unidos, donde hay demasiados intereses profundamente arraigados en mantener el statu quo. ¿Hay alguna forma de lograr que la gente acepte, en la práctica, despedir a millones de empleados administrativos y actuarios de seguros de salud? Si además se considera la situación política actual en Estados Unidos, parece un problema casi imposible.
Por ejemplo, Francia exige un coseguro del 30%, y la mayoría contrata seguros privados para complementarlo. Obamacare es estructuralmente muy parecido a los sistemas de salud de Países Bajos y Suiza.
Lo que tienen en común los sistemas europeos es el control de precios. La gran diferencia entre los sistemas de Países Bajos y Suiza y Obamacare es que Países Bajos y Suiza regulan directamente los precios de los servicios médicos.
Empecé en la industria tecnológica y luego volví a estudiar economía; los mercados de seguros funcionan bien para eventos impredecibles, como una fractura de pierna. Pero no funcionan bien cuando la demanda es predecible, como en enfermedades de por vida. Por eso se necesitan soluciones no de mercado, y entonces también hay que abordar cómo evitar que los pacientes consuman “demasiada” atención médica cuando no pagan el costo completo.
Muchos países gastan menos y viven más, pero con empresas de salud que gastan más de 1 millón de dólares por congresista en lobby y financiamiento electoral, es difícil hacer que Estados Unidos adopte un sistema así.
Entonces la gente dejaría de pagar cantidades absurdas por seguros y tratamientos. Algunos seguirían haciéndolo, pero si el sistema público mejora lo suficiente, se podría hacer desaparecer a los parásitos privados.
Es interesante que el artículo no explique ni profundice directamente en los márgenes de ganancia reportados reales de las distintas empresas.
Desde mi experiencia en la industria, las áreas con márgenes altos, como centros de cirugía ambulatoria o grupos ACO de atención primaria para adultos mayores, suelen ver márgenes de 50% a 75% o incluso más. Aquí, los grupos ACO se refiere a proveedores que reciben pagos de CMS para administrar por completo a pacientes de Medicare Advantage.
Los PBM y los planes de seguro de salud por lo general tienen márgenes más bajos, de alrededor de 5% a 15%, y están muy condicionados por las regulaciones estatales y federales de MLR.
Si ves a quién adquieren las grandes aseguradoras de salud, te das una idea de dónde están los márgenes. Con ese flujo de caja pueden emprender otras actividades, generar ahorros dentro de su propio libro de seguros, ofrecer precios grupales más competitivos a clientes como empleadores y gobiernos estatales, dar alivio directo de costos a los consumidores, o elegir varias combinaciones según los objetivos comerciales de ese trimestre.
Por eso todos se integran verticalmente: porque pueden trasladar el margen a entidades no reguladas. Se siente como un simple problema antimonopolio de los que se ven en otras industrias. Si de verdad fueran empresas separadas y hubiera competencia sólida, la eficiencia sería mucho mayor y la búsqueda de rentas sería menor.
Alguien puso algo parecido a un velocímetro en el panel de monitoreo para mostrar la “velocidad” de ingresos, y en realidad resultó ser bastante útil como indicador global del estado del sistema.
Algunos negocios tienen una rotación de inventario rápida, por lo que pueden mostrar ingresos muy grandes aunque el dinero invertido sea muy poco.
El artículo de Bloomberg también fue otro caso de empresas internacionales que malinterpretaron el mercado estadounidense.
https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
La cadena británica de farmacias Boots vende muchos más productos como cosméticos en la parte delantera de la tienda que medicamentos con receta, y pensó que podía hacer lo mismo en Walgreens. Pero en Reino Unido existen el NHS y controles de precios, mientras que en Estados Unidos hay una enfermedad de costos en la que los precios de ciertos sectores, como la salud, se mueven a una escala completamente distinta de todo lo demás.
Además, ya sea que pagues las primas del seguro médico directamente, en forma de salarios que no recibes, o mediante impuestos, después de pagar todo eso y además los copagos, puede que no quede mucho dinero para comprar productos de la parte delantera de la tienda.
Venden no solo suministros médicos, sino también comida, pequeños electrodomésticos, etc.
Si eres sensible al precio, Costco y Walmart son mejores opciones que CVS/Walgreens.
En EE. UU. hay muchas quejas por el costo de los medicamentos recetados, pero el verdadero villano son los hospitales. Sobre todo si uno ve lo que tendría que pagar un paciente sin seguro.
Hace poco me hicieron un procedimiento ambulatorio programado, no urgente, que no implicó incisiones ni medicamentos y duró 2 o 3 horas; la factura del hospital fue de 100 mil dólares y el negociador del seguro la dejó en unos 20 mil. El médico en sí recibió solo entre 2 mil y 3 mil dólares.
Me pregunto por qué los médicos no construyen sus propios hospitales.
Es un enlace de la AMA, pero no significa que reconozca a la AMA como una santa en el tema de los costos médicos: https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
Que el médico haya recibido solo entre 2 mil y 3 mil dólares tampoco significa que pueda hacer el procedimiento en la calle con las manos desnudas. A esos 2 mil dólares también se les aplican impuestos y se usan para pagar su educación; no son todo ingreso disponible. Parece que estás insinuando que el trabajador debería quedarse con una mayor parte de las ganancias, pero no sé cómo se llama esa teoría económica.
Una imagen más cercana a la realidad es que, como el hospital sabe que la aseguradora solo reembolsa el 20% del “costo” del servicio, infla el precio nominal cinco veces para cubrir el costo real.
Claro que, si se da una situación sin cobertura de seguro, la persona queda en la incómoda posición de enfrentar ese precio nominal.
Para alguien que no sospecha nada, esto favorece muchísimo a la aseguradora. Parece que la aseguradora logró un descuento enorme frente al hospital malo, y hace sentir que la atención médica sin seguro es prohibitivamente cara.
En realidad, todos están subiendo los precios publicados para negociar con las aseguradoras.
Las tarifas del chargemaster se usan como línea base cuando los pagadores de seguros negocian cuánto reembolsarán al hospital, por lo que muchas veces están muy por encima del costo real. Según un estudio de Health Affairs, en 2013 los hospitales de más de 50 camas normalmente aplicaban un recargo de más de 4 veces sobre los costos incluidos en el chargemaster; en algunos servicios, como las tomografías CT, la relación entre lo facturado y el costo llegaba a casi 30, mientras que en procedimientos comunes de internación era mucho más baja, alrededor de 1.8.
Los pacientes asegurados normalmente no pagan las tarifas del chargemaster; el pagador del seguro reembolsa a una tarifa negociada y luego solo traslada copagos y la parte de responsabilidad por debajo del deducible.
https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
Cuando trabajaba como fabricante por contrato de dispositivos médicos, había incentivos para cobrar más caro. Un dispositivo que cuesta 1 dólar fabricar se vuelve una señal de alerta si se le sube el precio más allá de cierto punto, pero es mucho más fácil subir un producto de 100 dólares a 300.
Por eso, aunque se pudiera obtener el 99% de la funcionalidad con un producto de 1 dólar, se le agregaban todo tipo de funciones menores. Hay demasiada gente llevándose una tajada, y no se ve el final. El médico ve que el administrador gana más, el administrador ve que la aseguradora gana más, también están los distribuidores y fabricantes, y al final todos piden más.
El paciente elegirá siempre el dispositivo de 300 dólares en lugar del de 1 dólar, porque al final su copago es el mismo. Pero el resultado es que la prima del año siguiente sube.
Médicos, hospitales, aseguradoras y fabricantes reciben más cuanto más alto sea el precio.
Dentro del sistema no hay literalmente nadie que quiera elegir un producto más barato pero 99% igual de bueno.
En EE. UU., la mayoría obtiene el seguro médico a través de su empleador y no puede elegir directamente los detalles.
Naturalmente, todo se vuelve opaco y aparecen intermediarios. Estos siguen quedándose con una parte cada vez mayor de las ganancias y, al final, terminan elevando los costos.
Si el sistema de salud estadounidense fuera software industrial, nadie intentaría actualizarlo. Los problemas de base son tan estructurales que está diseñado de forma que mejorar los resultados de los pacientes termina siendo perjudicial.
Se habría creado un sistema completamente nuevo y se habría migrado a la gente hacia él lentamente.