- En algunos mercados regionales de salud en EE. UU., se está expandiendo el fenómeno de que una sola firma de capital privado (private equity) posea más de la mitad de las clínicas de cierta especialidad
- En 2021, en más de una cuarta parte de todos los mercados regionales, una firma de capital privado tenía más del 30% de las clínicas de una especialidad específica, y en el 13% de los mercados era dueña de grupos que empleaban a más de la mitad de los especialistas locales
- Cuando el capital privado controla más del 30% del mercado, los costos de atención suben a dos dígitos en algunas especialidades como gastroenterología, dermatología y obstetricia-ginecología
- Las firmas de capital privado adquieren clínicas usando deuda, consolidan consultorios pequeños para formar grandes grupos y operan con la meta de revenderlos en pocos años
- El aumento de precios termina elevando las primas de seguros y los gastos de bolsillo de los pacientes, lo que plantea la necesidad de reforzar la regulación antimonopolio frente a una consolidación gradual pero acumulativa del mercado
Expansión de las adquisiciones de clínicas médicas por parte del capital privado
- Según un informe publicado por el American Antitrust Institute, en años recientes las firmas de capital privado han estado comprando consultorios médicos en todo el país para formar poderosos grupos de atención médica
- El análisis fue realizado por investigadores del Petris Center de UC Berkeley y del centro de pensamiento progresista Washington Center for Equitable Growth
- En 2021, en más de una cuarta parte de todos los mercados regionales —como Tucson (Arizona), Columbus (Ohio) y Providence (Rhode Island)— una sola firma de capital privado poseía más del 30% de las clínicas de una especialidad específica
- En el 13% de todos los mercados, el capital privado tenía grupos que empleaban a más de la mitad de los especialistas locales
El impacto del dominio del mercado en los precios
- A medida que el capital privado aumenta su participación de mercado, especialmente cuando alcanza una posición dominante, se asocia con alzas de precios en esa región
- Cuando una sola firma controla más del 30% del mercado, los costos de atención en tres especialidades —gastroenterología, dermatología y obstetricia-ginecología— aumentan a dos dígitos
- Los precios que las aseguradoras privadas pagan por gastroenterología y otras especialidades subieron con fuerza en clínicas adquiridas por capital privado frente a consultorios similares
- En la última década se han realizado grandes adquisiciones por parte del capital privado en múltiples especialidades médicas, y urología, oftalmología, cardiología, oncología, radiología y ortopedia también han sido objetivos principales
- Laura Alexander (Washington Center): “Hace apenas 10 años, los mercados dominados por capital privado eran muy pocos”, y señaló que analizar cada mercado permite ver el impacto real a nivel local
- “Las cifras nacionales ocultan un problema mucho más grave en los mercados regionales”
- Los precios más altos pagados por las aseguradoras privadas contribuyen al aumento de las primas y pueden traducirse en mayores gastos de bolsillo para los pacientes
Cómo compra el capital privado y ejemplos
- Las firmas de capital privado reúnen dinero de inversionistas institucionales y particulares para crear fondos de inversión; normalmente adquieren empresas utilizando deuda y las operan con el objetivo de revenderlas en pocos años
- Su entrada al sector salud es relativamente reciente, pero han seguido comprando consultorios médicos al consolidar clínicas pequeñas para formar grandes empresas
- Un caso es el de OMERS Private Equity, la división de capital privado de un fondo de pensiones canadiense, que en 2021 adquirió el gran grupo de gastroenterología Gastro Health
- Después compró alrededor de 12 clínicas pequeñas adicionales, asegurando una posición dominante en zonas como el área de Miami
- Actualmente opera en 7 estados y emplea a más de 390 médicos
- También se ha observado en otros mercados el patrón de adquirir primero una clínica grande y luego sumar consultorios pequeños cercanos de la misma especialidad para aumentar participación
Cambio estructural en el modelo de negocio de la medicina
- Antes, los consultorios médicos eran relativamente pequeños y solían pertenecer a los propios médicos, pero ese modelo ha caído rápidamente a medida que el negocio de la salud se ha vuelto más complejo y las aseguradoras han crecido
- En 2021, cerca del 70% de todos los médicos estaban empleados por hospitales o empresas, según un análisis del Physicians Advocacy Institute
- Richard Scheffler (profesor de economía de la salud y políticas públicas en Berkeley y director del Petris Center): “Es un cambio fundamental en la forma en que se presta la atención médica en Estados Unidos”
- Los hospitales y las aseguradoras también han adquirido muchos consultorios independientes
- Optum, división de la empresa pública UnitedHealth Group, emplea a unos 70,000 médicos y al mismo tiempo forma parte de una de las mayores aseguradoras de Estados Unidos
- También existen estudios que muestran que esta forma concentrada de propiedad está relacionada con aumentos de precios
Cómo ven los médicos las adquisiciones del capital privado
- El capital privado suele percibirse como una alternativa atractiva para los médicos frente a vender sus consultorios a un hospital
- Lisa Walkush (Grant Thornton) señaló que para los médicos existe la ventaja de ganar escala y eficiencia, además de obtener apoyo administrativo y tecnológico
- “Puede ser algo bueno, pero las firmas de capital privado deben cumplir sus promesas y rendir cuentas”
- Michael Kroin (fundador y CEO de Physician Growth Partners) dijo que el capital privado da a los grupos independientes la escala necesaria para sobrevivir y conservar autonomía
- En medio del alza de costos y la presión de las aseguradoras, “todo grupo independiente querrá subir sus tarifas”
Regulación y límites de la investigación
- La industria del capital privado ha empezado a recibir atención especial por parte de investigadores y responsables de política pública
- Miembros de la Cámara de Representantes están revisando un proyecto de ley para reforzar la obligación de reportar adquisiciones de empresas de salud por parte del capital privado; actualmente estas compras son difíciles de rastrear
- Los autores del informe cruzaron datos de transacciones de PitchBook con información de médicos en bases de datos de reclamaciones médicas para medir los pagos de las aseguradoras privadas
- Los investigadores no pudieron asegurar si el aumento en los pagos se debía a procedimientos más complejos o simplemente a negociaciones de precios más altos, aunque concluyeron que el precio explica la mayor parte del efecto
- Investigaciones previas de Zirui Song (profesor asociado de Harvard Medical School) confirmaron aumentos de ingresos en hospitales y clínicas adquiridos por capital privado
- Señaló que “todavía quedan muchas clínicas especializadas pequeñas, propiedad de médicos, lo que representa una oportunidad de consolidación y una oportunidad fácil”, y anticipó que las adquisiciones continuarán
Preocupaciones sobre la atención a pacientes y el antimonopolio
- El profesor Scheffler y otros críticos han expresado preocupación por la atención brindada por empresas médicas propiedad de capital privado, y sostienen que una gestión centrada en las ganancias puede perjudicar a los pacientes
- Estudios sobre la propiedad de hogares de ancianos (nursing home) por parte del capital privado han mostrado evidencia de menores niveles de personal y mayores tasas de prescripción de antipsicóticos
- Sin embargo, casi no se han publicado estudios rigurosos sobre la atención al paciente en las especialidades ambulatorias que aborda este informe
- Barak Richman (profesor de derecho y negocios en Duke) afirmó que el impacto de los cambios en propiedad e independencia sobre los médicos y la atención al paciente está “gravemente subestudiado”, y que hay evidencia de que estas empresas son hábiles para explotar vacíos regulatorios y maximizar ganancias
- Sherry Glied (decana de la NYU Wagner School): “El capital privado es como un sistema al que se le administró una droga”; cada vez que ve una oportunidad de ganar dinero, se mueve con la mayor rapidez, y ese método es la consolidación
- Erin Fuse Brown (directora del Center for Law, Health and Society de Georgia State University) subrayó la necesidad de herramientas antimonopolio sólidas para responder a movimientos que individualmente parecen pequeños, pero que en conjunto impulsan una consolidación mayor
1 comentarios
Comentarios de Hacker News
El PE parece haber encontrado una laguna en el sistema. Queremos un sistema que recompense a la gente cuando crea valor para las personas, pero el PE encontró una forma de llevarse recompensas legalmente sin mejorar la sociedad.
Normalmente a eso se le llama fraude o engaño, y hay leyes contra las conductas típicas de tomar dinero sin entregar lo prometido.
El PE aprovechó los mecanismos del sistema económico para encontrar un atajo; por ejemplo, si puede extraer dividendos suficientes para recuperar el costo de la adquisición, lo que pase después ya no importa mucho desde el punto de vista de la inversión.
Aunque le haya cargado una deuda enorme a la empresa objetivo, la estructura es “si sale cara gano yo, si sale cruz pierdes tú”. Si a la empresa le va bien, el PE gana más; si quiebra, la firma de PE sigue intacta.
El riesgo recae por completo en otros grupos de interés, como empleados y clientes. Pero como solo se ve un lado del “valor creado”, al final solo se ve que la gente de PE cobra, mientras que las pérdidas del otro lado son difíciles de descomponer. Se podría argumentar que, si la sociedad se organiza así, todos terminan mejor, pero es difícil ignorar la realidad de que mucha gente siente que, al contrario, está peor.
No creo que el relato de los grandes medios mainstream sobre el PE sea necesariamente incorrecto, pero parece que no llega a estas preguntas económicas básicas. No puede ser tan simple como la metáfora de bandidos recorriendo los caminos rurales de la economía y saqueando víctimas inocentes. Hay transacciones voluntarias ocurriendo, y para abordar el problema de fondo hay que entender por qué.
“Están pasando cosas malas, así que hace falta alguna regulación” por sí solo difícilmente sea una base suficiente para una acción socialmente beneficiosa. Los factores de fondo que hacen que la salud sea un objetivo atractivo para el PE pueden seguir ahí, o incluso empeorar, aunque se aprueben leyes del estilo “PE malo, prohibamos el PE”.
Incluso en estos comentarios se ve la postura de que el problema no es que haya muy poca regulación, sino demasiada.
Además, como las campañas políticas se financian con “donaciones” privadas, es decir, sobornos legales, los propios legisladores están prácticamente en deuda con intereses adinerados que no quieren ser regulados.
Las primas de los seguros por mala praxis médica son altísimas, los pagos de las aseguradoras se han vuelto más mezquinos, y con nuevos medicamentos y tecnologías de diagnóstico cada vez más centrales, además del envejecimiento de la población que exige cuidados más intensivos, la medicina se volvió más intensiva en capital que nunca.
Los médicos reportan burnout más que nunca. Si pueden tercerizar el trabajo difícil y sucio a una empresa que entiende el lado empresarial, cuidar su salud mental, concentrarse en aquello que los llevó a interesarse por la medicina en primer lugar y aun así recibir un buen sueldo, es una propuesta atractiva.
No me gusta esta situación, pero no deberíamos fingir que ocurrió en el vacío.
También es cierto que sus efectos quedan bien ocultos. A principios de este año hablé con un optometrista; él y sus socios vendieron su consultorio a una firma de PE creyendo en la promesa de que todo mejoraría.
Pero cuando los dueños de PE hicieron que todo fuera peor y más caro para los pacientes, y cada vez menos satisfactorio para los médicos, él empezó a trabajar de forma paralela en otro consultorio que no era de PE. Todo esto lo contó en voz muy cautelosa, quizá por un acuerdo de confidencialidad.
Modeladores financieros calculan, detrás de cada procedimiento, el máximo que se puede facturar según el tipo de procedimiento, la aseguradora y el plan, la situación financiera del paciente, etc.
El resultado es que elevan el costo del seguro médico en todo el país y empobrecen o llevan a la quiebra a muchas personas, mientras solo unos pocos vinculados al PE se enriquecen. No es un modelo que cree riqueza ni innovación, sino un modelo de negocio completamente extractivo.
Una ley que simplemente exija transparencia total en los precios de la atención médica y la publicación anticipada de los precios de todos los procedimientos y medicamentos podría corregir buena parte de este problema, y sería compatible con el capitalismo. Las empresas que cotizan en bolsa están sujetas a amplias reglas de transparencia de la SEC, pero estas se aplican menos a entidades privadas como hospitales y clínicas. Esa es precisamente la laguna que explota el PE.
Me viene a la mente “Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients?” [1]
Según las estimaciones, la propiedad de PE aumentó la mortalidad de corto plazo de pacientes de Medicare en un 10%, y se interpreta que, durante el período de muestra de 12 años, 20,150 personas perdieron la vida debido a la propiedad de PE.
Otros indicadores de bienestar de los pacientes, como la disminución de la movilidad, también empeoraron, y el gasto de los contribuyentes por episodio de paciente aumentó un 11%. También se observaron cambios operativos, como reducción del personal de enfermería y menor cumplimiento de estándares, que ayudan a explicar estos efectos.
[1] https://www.nber.org/system/files/working_papers/w28474/w284...
[1] https://www.newyorker.com/magazine/2021/06/07/the-death-of-h...
Si es posible, quiero que los incentivos de la persona que trabaja para mí estén alineados con los míos. Las clínicas propiedad de PE y muchas clínicas privadas tiran eso por la borda y crean incentivos financieros para hacer procedimientos o estudios.
La semana pasada hablé de esto con el obstetra de mi esposa, y él también estaba muy de acuerdo. Recibe un salario fijo y no obtiene ningún beneficio económico ya sea por cesárea, inducción o parto natural. Espero que siga siendo así.
Si eso se manifiesta mal, puede traducirse en hacer menos estudios, porque si no se encuentra nada no hay que hacer nada.
En otras especialidades, por ejemplo medicina familiar, siguen dominando las clínicas privadas, así que cuanto más hacen los médicos, más ganan directamente.
El mecanismo de equilibrio suele ser la supervisión de profesionales médicos calificados, en el sentido de que pueden determinar si cierto procedimiento, estudio, cirugía, etc. era médicamente necesario.
Puede ser más incómodo o pesado para el médico, y si algo sale mal y aparece un riesgo legal, es difícil justificar a posteriori por qué no se cambió de estrategia de inmediato.
Leer sobre la participación de PE en los cuidados de hospicio me revolvió el estómago.
https://news.ycombinator.com/item?id=32597326 (When private equity takes over a nursing home)
Portopiccolo Group fue demandado, pero esa demanda no llegó a mucho. https://www.mcknights.com/news/shuttered-nursing-home-avoids...
En el mejor de los casos, es un lugar sospechoso - https://medicareadvocacy.org/private-equity-and-nursing-faci...
Esto también vale la pena verlo - https://news.ycombinator.com/item?id=36108182 (Private Equity Is Now Dominating the US Hospice System)
Si la regulación gubernamental excesiva sobre profesionales de la salud, medicamentos y dispositivos médicos crea barreras de entrada y reduce la competencia, es natural que surjan estas distorsiones económicas.
Es posible que esas regulaciones se hayan introducido con la intención de aumentar la seguridad, la calidad y la consistencia, pero al final también interfieren con los incentivos de los participantes.
Cuando a la falta de competencia real se le suman costos innecesarios considerables y otros gastos indirectos, se alienta y se permite que los participantes actúen de maneras que no benefician al paciente.
Lo verdaderamente lamentable es que esas regulaciones les quitan opciones a los pacientes y les impiden recurrir a alternativas que podrían ayudar a mitigar o evitar los incentivos distorsionados creados por la regulación.
Esa desregulación puede haberse introducido con la intención de aumentar la competencia, pero también interfiere con los incentivos de los participantes.
Cuando a la falta de supervisión real se le suman márgenes de ganancia innecesarios y retornos para los accionistas, se alienta y se permite que los participantes actúen de maneras dañinas para los pacientes.
Lo verdaderamente lamentable es que la desregulación les quita opciones a los pacientes. Los mercados sin regulación tienden a inclinarse hacia el monopolio, lo que impide que los pacientes accedan a alternativas para mitigar o evitar los incentivos distorsionados creados por los objetivos trimestrales.
Visto desde otro ángulo, describiste estas regulaciones como “impuestas por el gobierno”, pero ¿no es igual o más probable que los propios actores de la industria hayan creado y apoyado esas regulaciones?
La falta de competencia real que mencionas es una condición de ensueño para alguien con poca conciencia y un mercado cautivo. Si puedes decirle a la gente que morirá si no paga por tu servicio, hay pocos mercados más cautivos que ese.
No lo sé bien, pero creo que debería ser similar a la forma en que, en los bufetes, solo los abogados pueden ser propietarios. La idea es que el propietario debe estar alineado con el código de conducta profesional y las obligaciones éticas hacia los clientes.
https://www.reuters.com/article/us-britain-politics-labour-b...
Era una propuesta bastante moderada, pero los grupos de lobby empresarial reaccionaron con fuerza. Esa fue una de las razones del festival de ataques personales, como acusaciones de antisemitismo y de ser “amigo de terroristas”.
Como resultado, el veterinario figura en los papeles como dueño del negocio, pero el fondo de PE puede controlarlo o reemplazarlo cuando lo necesite.
Se puede alquilar todo, desde la oficina hasta las computadoras. Pero un hospital no es lo mismo: la construcción y el equipamiento cuestan cientos de millones de dólares.
¿Cómo van a conseguir todo ese capital solo con médicos? Los médicos son ricos, pero no tanto. Además, el periodo de recuperación de ese tipo de inversión se mide en décadas.
Los médicos al final de su carrera son los que más pueden invertir, pero al mismo tiempo están cerca de jubilarse. ¿Qué se hace con su participación? ¿Se la venden a un médico recién graduado con cientos de miles de dólares de deuda? Si se les permite conservarla, terminan siendo cuasiinversionistas.
Estados Unidos ya gasta muchísimo más en atención médica privada que el resto del mundo, y también gasta más en atención médica pública que el resto del mundo, pero sigue encontrando formas de hacer que la atención médica sea más cara y más destructiva para sus ciudadanos.
PE puede reemplazarse simplemente por “algunas personas”.
¿PE compró un hospital? Más precisamente, “algunas personas” compraron un hospital.
Hay que preguntarse por qué “algunas personas” compraron un hospital en lugar de poner ese dinero en el mercado, o por qué el hospital estaba a la venta en primer lugar. Como sabrá cualquiera que haya pasado por una empresa adquirida por private equity, lo más probable es que el hospital no estuviera funcionando muy bien desde el inicio y que “algunas personas” estuvieran dispuestas a apostar a que podían rescatarlo antes de que explotara y ganar dinero.
Eso significará presionar a clientes y empleados y crear un mal entorno, pero probablemente solo acelere un deterioro que ya era inevitable.
Como con cualquier inversión riesgosa, también hay una probabilidad considerable de que la firma de PE pierda dinero en esa apuesta.
También vale la pena ver un envío reciente en Hacker News: https://news.ycombinator.com/item?id=36048464, según el cual el 30% de los hospitales rurales están cerrando porque los costos aumentan más rápido que los ingresos.
En muchos casos, un hospital no es un buen negocio. Especialmente donde médicos, enfermeros y otros empleados pueden exigir un plus con base en la escasez local de personal especializado. En mi opinión, las firmas de PE forman parte del lento final de estos negocios en quiebra: el último intento de extraer ganancias de una piedra de la que todos evitaban intentar sacar sangre.
La atención médica, o el gobierno, no debería operar como un negocio; debería prestarse como un servicio con los impuestos que ya pagamos, igual que construimos carreteras.
La salud pública es la infraestructura más importante, y la infraestructura pública requiere inversiones de las que es difícil sacar dinero sin arruinar el propósito mismo del servicio público.
Archivo: https://archive.is/20230714031646/https://www.nytimes.com/20...
ZocDoc necesita un filtro de “no propiedad de private equity”.
El efecto esperado es: PE hace que los médicos dediquen menos tiempo y reflexión por paciente → los pacientes reciben peor atención → los pacientes cambian de proveedor de salud.
Si alguien puede aportar valor a los pacientes y forzar la “eficiencia del mercado”, eso beneficiaría tanto a los pacientes como al sistema en general.
Por eso PE compra todos los consultorios de cardiología de Seattle y luego cobra más caro.