¿Vale la pena hacerse una colonoscopía?
(asteriskmag.com)- En Estados Unidos se recomienda una colonoscopía periódica a partir de los 45 años, pero por su costo, carácter invasivo y posibles efectos adversos, se ha vuelto importante confirmar su beneficio real con ensayos aleatorizados
- NordICC asignó aleatoriamente entre 2009 y 2014 a 85,179 personas de 55 a 64 años según si recibían una invitación a una colonoscopía única; solo el 42% de los invitados se hizo el estudio, y se les dio seguimiento durante una mediana de 10 años
- En el análisis por intención de tamizaje preregistrado, la incidencia de cáncer colorrectal se redujo 18%, pero la reducción de 10% en la mortalidad por cáncer colorrectal y de 1% en la mortalidad total no fue estadísticamente significativa
- También existe la interpretación de que, si se mira solo a quienes realmente se hicieron el estudio, la mortalidad por cáncer colorrectal se redujo 50%, pero el análisis per-protocol es vulnerable a sesgos por las diferencias de base entre quienes aceptan y quienes rechazan
- Aunque el mejor método de detección y el tamaño del beneficio siguen en debate, si estás en la edad indicada o tienes síntomas, lo importante es hacerse algún tamizaje mediante prueba de heces, colonoscopía, sigmoidoscopía o colonografía por CT
La pregunta sobre el tamizaje colorrectal al estilo estadounidense
- El cáncer colorrectal es el segundo cáncer más letal del mundo, causa más de 1 millón de muertes al año y representa el 1.7% de todas las muertes
- En Estados Unidos, 50,000 personas mueren cada año por cáncer colorrectal, y se recomienda una colonoscopía periódica a partir de los 45 años
- La colonoscopía ha sido durante décadas el tamizaje estándar en Estados Unidos, pero fuera del país se usa rara vez como prueba de detección de cáncer colorrectal
- Es costosa, invasiva y puede resultar desagradable; además, aunque son poco frecuentes, existen efectos adversos graves, por lo que su valor real se ha vuelto un tema central
La lógica de que la colonoscopía previene el cáncer
- La colonoscopía se basa en la hipótesis adenoma-carcinoma
- Si se acumulan errores de DNA en las células epiteliales del colon, pueden formarse pólipos, que son masas de células
- Los pólipos por lo general no son cáncer, pero si acumulan más mutaciones durante mucho tiempo, pueden volverse cáncer e invadir el tejido circundante
- Antes del estudio hay que vaciar el colon, y el médico examina todo el intestino grueso con un tubo flexible de 1.5 m con luz y cámara, retirando pólipos o tomando muestras
- El objetivo no es solo detectar cáncer, sino prevenir su aparición mediante la extirpación de pólipos precancerosos
Pruebas alternativas y evidencia previa
- La prueba de sangre oculta en heces busca sangre no visible en las heces, y la prueba antigua basada en guaiac redujo la mortalidad por cáncer colorrectal entre 9% y 22% en ensayos controlados aleatorizados
- Las pruebas de heces más recientes buscan anticuerpos o mutaciones genéticas y son más sensibles, pero todavía no hay ensayos controlados aleatorizados que hayan estimado su efecto sobre la mortalidad
- La sigmoidoscopía se parece a una “mini” colonoscopía con un tubo de 0.6 m
- Es más rápida, más segura, menos dolorosa y más barata que la colonoscopía
- Solo permite ver la parte inferior del colon sigmoide
- En ensayos aleatorizados redujo la mortalidad por cáncer colorrectal entre 26% y 30%
- En principio, la colonoscopía podría ser mejor que la prueba de heces porque permite retirar pólipos, y mejor que la sigmoidoscopía porque permite ver todo el colon
- Sin embargo, el National Polyp Study aplicó colonoscopías a todos los participantes y luego comparó con otros grupos parecidos, así que no fue una comparación realmente aleatorizada
- Cross et al. compararon que, en pacientes con sospecha de cáncer colorrectal, solo con sigmoidoscopía podía detectarse el 80% de los cánceres
Diseño y resultados del ensayo NordICC
- Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer, o NordICC, es un gran ensayo aleatorizado diseñado para medir cuánto reduce la colonoscopía el cáncer y la mortalidad
- Entre 2009 y 2014 incluyó a personas seleccionadas aleatoriamente de registros de población de 55 a 64 años
- El análisis final incluyó a 85,179 personas
- Los países fueron principalmente Polonia con 64.1%, Noruega con 31.2% y Suecia con 4.3%
- Originalmente se identificó a 94,958 personas, pero 9,780 participantes de Países Bajos fueron excluidos del análisis final porque no se les pudo dar seguimiento debido a la legislación neerlandesa basada en el reglamento de protección de datos de la UE
- Un tercio de los participantes recibió una invitación para una sola colonoscopía, mientras que los otros dos tercios no fueron contactados y al parecer ni siquiera sabían que estaban incluidos en el ensayo
- Entre los invitados, 42% se hizo la colonoscopía y 58% la rechazó
- Los investigadores verificaron durante una mediana de 10 años, usando registros gubernamentales, los diagnósticos de cáncer colorrectal, las muertes por cáncer colorrectal y las muertes por cualquier causa
- El análisis por intención de tamizaje preregistrado comparó al grupo total invitado con el grupo control
- Agrupó en un mismo grupo invitado al 42% que se hizo la colonoscopía y al 58% que la rechazó
- La incidencia de cáncer colorrectal se redujo 18% y el resultado fue estadísticamente significativo
- La mortalidad por cáncer colorrectal se redujo 10%, pero no fue estadísticamente significativa
- La mortalidad total se redujo 1%, pero no fue estadísticamente significativa
La controversia por la participación de 42% y la reducción de 50% en mortalidad
- Como la colonoscopía no puede tener efecto si no se realiza, la baja participación se volvió el principal punto de discusión
- Algunos médicos destacan que, si se observa solo a quienes realmente se hicieron el estudio, la incidencia de cáncer colorrectal cayó 31% y la mortalidad por cáncer colorrectal 50%
- Pero comparar de forma simple a quienes aceptaron el estudio con el grupo control genera problemas
- Quienes aceptan o rechazan el estudio pueden diferir en edad, sexo, educación, origen étnico, antecedentes familiares, estado de salud y tendencia a usar servicios médicos
- Al final del ensayo, el diagnóstico de cáncer colorrectal fue de 1.2% en el grupo control, 1.05% entre quienes rechazaron y 0.89% entre quienes aceptaron
- Incluso quienes rechazaron la colonoscopía tuvieron menos diagnósticos de cáncer colorrectal que el grupo control, lo que muestra que ya existían diferencias entre los grupos
- El análisis por intención de tamizaje compara grupos asignados aleatoriamente, por lo que estima de manera sólida el efecto real del programa
- Pero como menos de la mitad de los invitados se hizo el estudio, puede subestimar el efecto de la colonoscopía en sí
- Si se corrige de forma simple por la participación del 42%, el efecto se multiplica por 1/0.42, es decir, por 2.38
- Suponiendo que todos se hubieran hecho el estudio, eso implicaría una reducción de 43% en diagnósticos de cáncer colorrectal y de 24% en mortalidad por cáncer colorrectal
- Pero como quienes se hicieron la prueba no fueron determinados al azar, esta corrección es un cálculo ingenuo
- Si las personas de mayor riesgo aceptaron más el estudio, la colonoscopía efectivamente realizada pudo haberse asignado de manera más eficiente que la asignación aleatoria, así que esta corrección podría sobreestimar el efecto
- El complejo análisis per-protocol intentó emparejar matemáticamente a quienes aceptaron con el grupo control usando edad, sexo, país e información de grupo, y estimó una reducción de 31% en diagnósticos de cáncer colorrectal y de 50% en mortalidad
- En un análisis de sensibilidad del mismo artículo aparecieron una reducción de 34% en diagnósticos de cáncer colorrectal y una reducción de 28% en la mortalidad por cáncer colorrectal
- En una carta a la revista, los investigadores señalaron que el análisis per-protocol es vulnerable a sesgos y menos confiable, y advirtieron que el número actual de muertes es pequeño, por lo que no debe sobreinterpretarse
Limitaciones del seguimiento de 10 años
- Algunos médicos consideran que 10 años de seguimiento no son suficientes, porque pasa mucho tiempo entre que un pólipo se convierte en cáncer y ese cáncer causa la muerte
- NordICC sigue en curso, y los resultados a 15 años podrían aportar más información
- Se plantea que los resultados finales a 15 años probablemente se publiquen en 2027
- No había ensayos aleatorizados previos sobre colonoscopía, pero sí puede compararse el paso del tiempo con ensayos de sigmoidoscopía
- NORCCAP se realizó en Noruega y el 61% de los hombres aceptó el tamizaje
- UKFSST se realizó en el Reino Unido y el 71% aceptó el tamizaje
- La curva de reducción de diagnósticos puede parecer negativa al inicio porque el tamizaje detecta muchos cánceres ocultos desde temprano
- La reducción de diagnósticos en NordICC fue menor que en los ensayos de sigmoidoscopía, pero la baja participación pudo influir, y la curva general sugiere un beneficio gradual con el tiempo
- La curva de mortalidad es más difícil de interpretar
- En otros ensayos, el efecto máximo se alcanzó entre los 5 y 7 años y luego mostró fluctuaciones
- En NordICC, la mortalidad por cáncer colorrectal fue mayor en el grupo invitado casi hasta el final del ensayo, lo que podría haber sido simplemente mala suerte
La discusión sobre la calidad del procedimiento en médicos europeos
- Aunque el equipo para colonoscopía está estandarizado, decidir qué lesión parece sospechosa y debe retirarse depende en gran medida del criterio del médico
- La habilidad del médico suele medirse con la tasa de detección de adenomas, que indica con qué frecuencia encuentra pólipos precancerosos
- En Estados Unidos los médicos encuentran adenomas en 40%
- En NordICC fue 31%
- Algunas personas creen que en Europa la colonoscopía podría ser menos común y que los médicos tal vez tenían menos experiencia
- Cappell et al. plantearon que quizá había más adenomas en los colones estadounidenses
- Prevalencia de obesidad de 30% frente a 12%
- También se mencionan diferencias en antecedentes de tabaquismo, consumo de grasa y colesterol, y actividad física
- Dominitz and Robertson respondieron que, pese a esas diferencias de estilo de vida, la tasa de cáncer colorrectal en Estados Unidos es considerablemente más baja
- La tasa de diagnóstico depende de qué tan agresivamente se busque, y la mortalidad depende del tratamiento, por lo que la incidencia de cáncer entre países no se refleja de forma perfecta
- En NordICC hubo 0 perforaciones en unas 12,000 colonoscopías
- Estudios previos han reportado desde 1 perforación por cada 100 procedimientos hasta 1 por cada 20,000
- Como la mayoría de los procedimientos se realizó sin sedación, se especula que al médico le resultaba más difícil aplicar demasiada fuerza, lo que pudo contribuir a reducir las perforaciones
- Por otro lado, también existe la opinión de que sin sedación es más difícil hacer un examen lo bastante minucioso
- Hay indicios débiles de que una colonoscopía promedio en Estados Unidos podría ser mejor que las del NordICC, pero no hay una conclusión firme
Por qué la señal en mortalidad total fue tan pequeña
- Algunas personas no médicas dudan del valor de la colonoscopía porque la mortalidad total fue igual en el grupo control y en el grupo invitado
- Sin embargo, es difícil concluir solo a partir de la mortalidad total que la colonoscopía no sirve
- El cambio en las muertes por cáncer colorrectal es pequeño y queda enterrado en el gran ruido de las muertes por otras causas
- Incluso en millones de simulaciones suponiendo una “colonoscopía mágica” que llevara a cero el riesgo de morir por cáncer colorrectal, el rango de resultados iba desde una mortalidad total 5.6% menor en el grupo invitado hasta 2.5% mayor
- Con el tamaño de este ensayo, es difícil detectar de manera estable una señal pequeña en mortalidad total
Diferencias de criterio entre Estados Unidos y Europa
- Los reguladores europeos dan dos razones para seguir recomendando la prueba de sangre oculta en heces
- En Europa es difícil lograr que la gente se haga cualquier tamizaje de cáncer colorrectal, y conseguir que acepten una colonoscopía es especialmente difícil
- La colonoscopía todavía no ha demostrado ser costo-efectiva
- En Estados Unidos, la U.S. Preventative Service Task Force no considera explícitamente el costo al definir sus recomendaciones
- En Estados Unidos se tiende más a pensar que no hacer la colonoscopía es más riesgoso, porque se espera que sea efectiva
- Es posible que los estadounidenses también sean más receptivos al estudio porque los médicos llevan décadas insistiendo en la importancia de la colonoscopía
- NordICC no cambia mucho la situación general: la colonoscopía sigue siendo costosa y podría ser mejor que otras pruebas, pero eso no ha quedado demostrado de manera definitiva
La decisión práctica que queda
- El tamizaje sí funciona
- Si estás en la edad adecuada, deberías hacerte una prueba, y si tienes síntomas intestinales anormales, no deberías retrasar la evaluación
- Aunque el mejor método y el tamaño exacto del beneficio siguen en debate, el cáncer colorrectal tiene mayores probabilidades de tratamiento si se detecta temprano
- Hay varias opciones
- Prueba de heces
- Si es posible, multitarget DNA test
- Colonoscopía
- Sigmoidoscopía
- Colonoscopía virtual por CT
- Cámara tragable
- Lo importante es hacerse realmente algún tamizaje de cáncer colorrectal de una forma u otra
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Esto es personal, pero a los 20 años empecé a expulsar mucha sangre en el baño del trabajo y, por vergüenza, simplemente lo ignoré.
Durante los siguientes 10 años se repitió cada pocos meses, y a veces tenía que esperar 20 minutos hasta que dejara de sangrar. Si ven una señal así, nunca hagan lo mismo que yo. TotalBiscuit también ocultó un problema parecido y falleció; en mi caso, fue como apostar con mi vida.
Cuando por fin intenté hacerme revisar, el proceso tomó más de 2 años, y durante el año anterior seguí postergándolo aunque los médicos me daban listas de teléfonos. Al final resultaron ser hemorroides, pero si hubiera sido cáncer, podría haber muerto sin llegar a ver la boda de mi hija. Si ven sangre, conviene hacerse revisar, y solo la tranquilidad mental ya valió la incomodidad y las molestias.
También escuché que la prueba de sangre oculta en heces realizada a lo largo de 3 años tiene una alta tasa de detección de cáncer colorrectal; lo vi en NHK Doctor's Insight: https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/ondemand/video/2086035/
Por eso me hice una colonoscopia y el resultado fue normal. Tomar el preparado para limpiar el intestino no es agradable, pero es algo que simplemente se termina y ya. Si con 2 galones de agua salada y una visita al hospital puedes llegar a ver la boda de tu hija, hay que hacerlo, y no es motivo de vergüenza.
Después también me salieron hemorroides, pero desaparecieron cuando saqué los granos de elote de mi dieta, y más adelante pude volver a comerlos.
El especialista que vi después, solo por los síntomas —sobre todo la anemia—, pensó que en un 99% eran hemorroides, pero igual hizo la colonoscopia; como tengo GERD, también me hicieron una endoscopia digestiva alta mientras estaba sedado. El colon estaba completamente normal y sin pólipos, así que me dijeron que podía repetirla dentro de 10 años.
Lo que más miedo me daba era el propofol; no me gustó la sensación de perder la conciencia, distinta a otras anestesias, y me sentí mal todo ese día. La preparación estuvo bien, y tuve la evacuación más legendaria de mi vida.
El lunes llamé a varios médicos y conseguí cita con un gastroenterólogo, pero faltaban 4 semanas para la consulta y luego otras 2 semanas para la colonoscopia y varios estudios. Al final no encontraron nada, no supe la causa, y solo me quedé con un “probablemente hemorroides” y 1200 dólares de copago después del seguro. Esa es la razón por la que en Estados Unidos la gente no va al médico hasta estar medio muerta.
Por una enfermedad me hago colonoscopias con regularidad; al principio también me preocupaba el procedimiento, y hay cosas que me habría gustado saber de antemano.
Tomar el medicamento para vaciar el intestino el día anterior es mucho más difícil que el examen en sí, y chupar una paleta cada vez que tomas una dosis de laxante ayuda a reducir ese sabor horrible. Si necesitas sedación o analgésicos por dolor o incomodidad, en el lugar pueden usar buenos medicamentos.
Solo duele cuando el colon está en mal estado; si está sano, la colonoscopia en sí no duele, y aunque duela hay analgésicos. El personal del hospital hace esto todo el tiempo, así que no hay necesidad de sentir vergüenza; conviene usar ropa holgada fácil de cambiarse e intentar relajarse lo más posible.
Eso sí, lo más importante es simplemente ser una buena persona. El personal ve a mucha gente en sus peores momentos, así que una persona amable puede sacarles una sonrisa.
En Dinamarca normalmente no te duermen y solo usan medicación local, pero la última vez aun así no fue gran cosa.
También es importante por qué este estudio plantea esta pregunta. Los países nórdicos, con un sistema de salud de pagador único, querían saber si valía la pena, en términos de retorno de la inversión, enviar invitaciones gratuitas para colonoscopia a todas las personas por encima de cierta edad; este estudio estuvo bien diseñado para responder esa pregunta.
Pero no responde tan bien a la situación de una persona que pregunta: “¿vale la pena pagar de mi bolsillo por una colonoscopia?”. En un sistema que no es de pagador único, como el de Estados Unidos, esta última pregunta es muy importante, por eso se generó tanta discusión.
Es comprensible rechazar una prueba de detección desagradable y poco usada, pero si se hubiera presentado de una forma menos impersonal y aun así sin sesgos, la participación habría sido mayor, y es posible que los datos se hubieran inclinado hacia la costo-efectividad, como en el reanálisis.
“¿Vale la pena una colonoscopia?” no es una pregunta que una persona deba responder sola, sino una que debe responder el médico de cabecera, y basta con seguir ese consejo. Si no le tienes confianza, busca otro médico.
Decir que es irresponsable llamar a una colonoscopía “invasiva”, como hace CNN, da risa. Es difícil imaginar algo más invasivo que meter por el ano un tubo metálico con luz y cámara, y personalmente me resultó claramente desagradable
Aun así, es menos desagradable que el cáncer de colon, así que si de verdad hace falta, conviene no evitarla por miedo. No es tan mala como uno imagina
La preparación tampoco es tan terrible, pero coincido en que suele ser mucho más dura que el examen en sí
La colonoscopía y la endoscopía digestiva alta son exámenes internos y pueden ser riesgosos, pero eso no significa automáticamente que sean invasivos. Por eso se solía usar como término intermedio “mínimamente invasivo”, aunque después se consumió de forma sensacionalista
Cuando desperté ya había terminado, pero el proceso de limpieza intestinal fue bastante duro
David B. Black sostiene en In The Value of Colon Cancer Screening (https://www.blackliszt.com/2023/01/value-of-colon-cancer-scr...) que la colonoscopía tiene un perjuicio neto
Su argumento se basa en el contraste entre “resultados de alta certeza sobre daños provenientes de millones de pacientes[1] y beneficios casi idénticos, pero de baja certeza, del estudio NordiCC”
[1] “14,6 casos de sangrado importante por cada 10.000 colonoscopías (IC 95%, 9,4-19,9; 20 estudios; n = 5.172.508), 3,1 perforaciones (IC 95%, 2,3-4,0; 26 estudios; n = 5.272.600)”
Como la gente no lee el texto completo, voy a citar la parte final que parece importante para esta discusión
“Una cosa está clara. El tamizaje funciona. Si tienes la edad correspondiente, hazte el examen. Si tu intestino está reaccionando de forma extraña, hazte revisar sin demora. El mejor método y la magnitud del beneficio son discutibles, pero sabemos que ayuda. Si quieres, hazte una prueba de heces; si es posible, una prueba de ADN multitarget, una colonoscopía, una sigmoidoscopía, una colonografía por TC ‘virtual’ o una cámara ingerible. El cáncer de colon detectado temprano tiene estadísticamente más probabilidades de ser tratable, y ahora debería ser aún mejor con la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control. Simplemente hazlo. Tu intestino te lo agradecerá”
El punto es que “la reducción del 18% en la incidencia de cáncer de colon fue estadísticamente significativa, pero la reducción del 10% en la mortalidad por cáncer de colon y la reducción del 1% en la mortalidad total no lo fueron”. Esas reducciones son riesgos relativos sobre cifras de base muy pequeñas
Luego el texto dedica bastante espacio a que los gastroenterólogos estadounidenses no están de acuerdo, lo cual no sorprende considerando la fuente. Algunas objeciones son razonables. Por ejemplo, la colonoscopía es una de las pocas pruebas de tamizaje que pueden realmente prevenir la enfermedad al extirpar pólipos. Pero afirmaciones como “otros estudios estimaron beneficios mayores” son casi simplemente falsas. Esos estudios eran de baja calidad, y se está discutiendo este porque era bueno
Los gastroenterólogos estadounidenses hacen muchas colonoscopías incluso sin buena evidencia. Este fue el primer gran ensayo controlado aleatorizado en décadas sobre esta pregunta, las demás pruebas de tamizaje tienen evidencia más débil, y no hay buena evidencia para realizarlas a edades tan tempranas como en Estados Unidos
En general, el ensayo NORDICC muestra un panorama muy ambiguo sobre la eficacia de la colonoscopía para prevenir enfermedad grave o muerte. Como mínimo, es muy probable que el beneficio haya sido muy exagerado. Después de plantear esta discusión, afirmar sin más que “funciona” se siente como un insulto a la medicina basada en evidencia
Si hay síntomas, no es tamizaje sino una prueba diagnóstica. Si sale sangre de cualquier parte, hay que averiguar la causa, así que el diagnóstico es importante, pero las pruebas de tamizaje y las diagnósticas se evalúan de formas muy distintas
Si te preocupa la colonoscopía, no hace falta asustarse demasiado. Me la hice el año pasado y dormí la mejor siesta de mi vida
El medicamento de preparación que tomas durante dos días para vaciar el intestino es algo pesado, pero si tienes bidé no es gran cosa. Vas al hospital, te cambias a una bata, la enfermera te coloca dispositivos en el pecho, si te da un poco de frío te cubren con una manta tibia, te ponen una vía IV y, cuando te llevan a la sala de procedimientos, te quedas dormido
De pronto despiertas y ya terminó, sintiéndote como después de una siesta excelente. Luego alguien te lleva manejando a casa y eso es todo. Lo único realmente malo es que durante la preparación prácticamente vives a base de Powerade y caldo de pollo
Me sorprendió más bien que en Estados Unidos lleguen a usar anestesia general
Estados Unidos usa una sedación mucho más fuerte que otros países, y el propofol no es raro. Por eso, en cierto sentido, la colonoscopía se vuelve más riesgosa de lo necesario
Este artículo es un buen resumen que muestra que los ensayos clínicos son más que simplemente “resultados positivos o negativos”.
Todo ensayo genera algún tipo de sesgo por la forma en que está diseñado, y un buen ensayo intenta minimizar ese sesgo o al menos limitarlo a factores que se sabe que no lo generan. Este artículo profundiza bien en las sutilezas del diseño de los ensayos y en cómo pueden afectar los resultados.
Por eso las guerras de citas de papers que se ven en HN no tienen mucho sentido. Es fácil encontrar un paper que respalde tu postura, pero la calidad de los ensayos varía mucho. Después de un gran ensayo clínico, es común que los resultados se discutan, se refuten y se vuelvan a discutir, y que recién meses después los médicos lleguen a un consenso sobre las conclusiones clave; a veces toma años.
Se siente parecido al sesgo de respuesta que aparece cuando una encuesta queda limitada a “las personas que aceptaron responderla”.
Que yo sepa, fuera de Estados Unidos los países que recomiendan la colonoscopia son Suiza, Alemania y Austria: https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.11...
Cuando dije que no quería una colonoscopia por mi enfermedad celíaca, directamente se negaron de forma abierta a tratarme. La medicina práctica en Alemania se siente atrapada en los años 90 por el estancamiento entre médicos, farmacéuticas y aseguradoras de salud.
Creí que el artículo enlazado trataba sobre un estudio europeo de hace 10 años, pero parece que lo leí mal. Es posible que antes la diferencia entre el enfoque de Estados Unidos y el de Europa fuera mayor.
Mi tío se hizo una colonoscopia y la sonda le perforó el colon, lo que le provocó sangrado interno y casi lo mata. El procedimiento se hizo bajo anestesia, y mi tío cree que eso pudo haber sido una causa principal del accidente.