- Los afiliados a seguros de salud en Estados Unidos pueden solicitar por escrito el claim file que contiene la base de una negativa de tratamiento o cobertura, y este registro se convierte en material clave para preparar una apelación contra esa decisión
- Según la ley y las regulaciones federales, la mayoría de las personas con seguro patrocinado por el empleador deben recibir el claim file dentro de 30 días desde la solicitud, pero en la práctica la orientación y el proceso siguen siendo poco claros
- El seguimiento de casos de lectores por parte de ProPublica encontró que algunas aseguradoras exceden el plazo o exigen citaciones judiciales u órdenes de la corte, y además tramitan por error la solicitud del claim file como si fuera una apelación
- Cigna, Anthem, UnitedHealth y Aetna mostraron demoras y errores en casos individuales, y después de las consultas de ProPublica, cuatro aseguradoras comenzaron a entregar los archivos y algunas prometieron actualizar sus políticas
- Funcionarios del Department of Labor consideraron que las aseguradoras que no entregan los registros están violando la ley, y señalaron que los reclamantes deben poder revisar la evidencia relevante usada por la aseguradora para poder responder adecuadamente
Por qué importa el claim file
- En la industria del seguro de salud en Estados Unidos, los algoritmos, empleados y ejecutivos procesan decenas de millones de reclamaciones de personas que buscan servicios médicos
- Las decisiones de rechazo pueden tomarse favoreciendo las ganancias de la empresa por encima de la salud del paciente, o simplemente deberse a errores
- Una empresa negó un tratamiento infantil aplicando criterios de adultos en lugar de criterios pediátricos
- En otro caso, un revisor interno leyó mal el tipo de cirugía solicitada por el paciente y usó ese error como base para negar la cobertura
- Los pacientes pudieron revisar el proceso de decisión, que al principio desconocían, mediante registros como notas del personal de la aseguradora, correos electrónicos y grabaciones de llamadas
- Estos registros ayudan a pacientes y defensores a construir una apelación y obtener el tratamiento necesario
Derechos legales y barreras de acceso
- La ley federal y las regulaciones exigen que las aseguradoras entreguen la información del claim file cuando se solicita por escrito
- La mayoría de las personas con seguro a través de su empleador deben recibir el claim file en un plazo de 30 días
- Cuando ProPublica siguió el proceso de solicitud de lectores ante cinco aseguradoras, varias empresas solo comenzaron a compartir documentos después de recibir preguntas
- Las instrucciones para pedir un claim file y una plantilla de solicitud están disponibles en Claim File Helper
- Más de 120 personas dijeron que ya habían pedido su claim file o planeaban hacerlo; algunas recibieron información útil para entender la razón del rechazo, pero muchas más encontraron problemas en el trámite
- la aseguradora excedió el plazo legal
- exigió una citación judicial sin necesidad
- confundió la solicitud del claim file con otro procedimiento
Respuesta de reguladores y aseguradoras
- La oficina del subsecretario adjunto Tim Hauser en el Department of Labor supervisa las normas sobre claim files que se aplican a más de 131 millones de personas
- Hauser dijo que las aseguradoras que no entregan los registros están violando la ley
- Según Hauser, los reclamantes deben poder ver la evidencia relevante que la aseguradora utilizó en su decisión para poder responder a ella
- ProPublica presentó a cinco aseguradoras las solicitudes de los pacientes y la respuesta de cada empresa, y pidió explicaciones sobre cada caso
- Todas las aseguradoras reconocieron que los pacientes tienen derecho a recibir el material que solicitaron
- cuatro aseguradoras comenzaron a entregar los archivos después de las consultas de ProPublica
- dos aseguradoras dijeron que actualizarán sus políticas para procesar futuras solicitudes
- Anthem Blue Cross Blue Shield dijo que hace falta más capacitación del personal sobre estas reglas
- Cigna dijo que los pacientes no necesitan una citación judicial para acceder a sus registros y que actualizará su política y sus comunicaciones
Tipos de problemas repetidos
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Exigencia innecesaria de citación judicial u orden de la corte
- Cigna y Anthem dijeron a sus afiliados que necesitaban una orden judicial o una citación para recibir los registros del claim file
- Wells Wilkinson, de Public Health Advocates, dijo que los consumidores tienen derecho a acceder a toda la información que la aseguradora de salud usó en el contexto de una decisión de rechazo
- Lisa Kays, residente de Maryland, pidió a Cigna el 12 de julio los registros de llamadas relacionados con la negativa de cobertura para la terapia del habla de su hijo de 4 años
- En septiembre, Cigna le envió una carta diciendo que necesitaba una citación para recibir transcripciones o grabaciones
- Después de la consulta de ProPublica, Cigna envió una transcripción parcial de algunas llamadas y reembolsó parte de la cobertura que antes había rechazado
- Kays sigue esperando los archivos de audio
- Pamela Tsigdinos recibió el 19 de julio, 50 días después de presentar su solicitud, la indicación de una empleada del call center de Anthem de que necesitaba una citación para obtener el claim file
- Un vocero de Anthem se disculpó y dijo que esa respuesta fue un error, y la empresa reunió el claim file para enviárselo a Tsigdinos
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Confundir la solicitud del claim file con una apelación
- Al menos cinco personas dijeron que, después de presentar una solicitud de claim file, la aseguradora la interpretó erróneamente como una apelación
- En un caso de UnitedHealthcare, S.J. Farris pidió su claim file el 10 de mayo y cinco días después recibió una respuesta diciendo que habían recibido una solicitud de apelación
- Farris envió una carta de corrección, pero el personal de apelaciones en Irlanda no entendió la solicitud del claim file
- Después de la consulta de ProPublica, en octubre UnitedHealth informó que estaba trabajando en el claim file y que pronto podría entregarlo
- UnitedHealth dijo que toma en serio su responsabilidad de dar a sus afiliados acceso a sus registros y que cuenta con procedimientos para cumplir la ley
- Beth Tolley pidió a Anthem el claim file en nombre de su nieta, pero la aseguradora le envió una carta diciendo que había recibido una solicitud de apelación
- Antes de eso, Anthem ya había informado que todas las vías internas de apelación se habían agotado
- A inicios de octubre, Anthem envió a la familia Tolley un cheque por el monto que originalmente había rechazado cubrir
- Anthem dijo que también enviaría los registros pronto
Casos que excedieron el plazo de 30 días
- La mayoría de las personas con seguro patrocinado por el empleador deben recibir su claim file dentro de 30 días, según la ley federal
- Entre las personas cuyas solicitudes siguió ProPublica, 12 tenían este tipo de seguro pero no recibieron los registros dentro de ese plazo
- De ellas, cinco esperaron más de 70 días por una respuesta antes de que ProPublica contactara a la aseguradora
- Isabella Gonzalez solicitó su claim file por correo certificado el 8 de agosto
- Un representante de Aetna le dijo que la solicitud no aparecía en el sistema y le indicó que la subiera al portal en línea
- Días después, otro agente de servicio al cliente dijo que Aetna respondería dentro de 45 días
- Alex Kepnes, responsable de comunicaciones de Aetna, dijo que la empresa no respondió al inicio porque no reconoció la solicitud de Gonzalez
- Kepnes no respondió preguntas posteriores sobre por qué el personal no identificó correctamente la solicitud ni sobre medidas para evitar que vuelva a ocurrir
- UnitedHealth, Anthem y Cigna también estuvieron entre las empresas que no cumplieron el plazo de 30 días
- Hauser dijo que responder a tiempo es muy importante y que no hacerlo va contra las normas
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Lo que me ha pasado repetidamente con reclamaciones al seguro es que quienes aprueban o rechazan las reclamaciones no son médicos, y la persona contra la que tienes que pelear para apelar una reclamación rechazada, por supuesto, tampoco es médica.
Así que, aunque sepas el motivo del rechazo, a veces ese motivo no tiene sentido y hasta choca de frente con las propias políticas de la aseguradora.
Peleé durante meses por tabletas de mesalamina DR, pero resultó que los encargados del seguro las estaban procesando como si fueran una reclamación por cápsulas de mesalamina EC, que son una formulación totalmente distinta.
Un médico o un farmacéutico habría sabido de inmediato que no son equivalentes, pero el sistema del seguro tenía criterios de aprobación separados y, aunque yo cumplía los criterios del medicamento que quería, me seguían rechazando porque no cumplía los criterios del medicamento que no quería.
Aun así, al menos ambos son medicamentos orales; si lo hubieran procesado como la versión en supositorio, el error habría sido más evidente.
Durante dos meses del año pasado, médicos de Cigna rechazaron más de 300 mil solicitudes de pago de esta manera, y el tiempo promedio documentado que dedicaron a cada caso fue de 1.2 segundos.
Decían que debía procesarlo el seguro de visión, pero el seguro de visión solo permite una visita al año, así que también lo rechazó.
El médico que trató a mi cónyuge incluso publicó un artículo sobre ese caso, así que no tenía nada de routine.
Por suerte me tocó una buena persona en la aseguradora, que llamó directamente al hospital y logró que lo recodificaran.
Entonces lo arreglarían por su cuenta.
La aseguradora afirmaba que los costos fuera de la red estaban por encima de lo usual e intentó todo tipo de maniobras para que desestimaran o retrasaran el caso.
Tuve que ir al juzgado cuatro veces, pero al final logré ponerlos frente al juez, y el juez se dio cuenta de que lo que decía la aseguradora no tenía sentido y falló a mi favor.
Su objetivo es cobrar la mayor cantidad posible en primas y pagar lo menos posible.
Está bien que permitan conocer el motivo de un rechazo, pero me parece que, para empezar, no deberían poder rechazar algo sin una alternativa razonable con la que el médico esté de acuerdo.
Por ejemplo, si dicen que uses un genérico en vez de un medicamento de marca, eso se puede entender.
Pero no tiene sentido que un médico que conoce la situación real quiera hacer algo y la aseguradora simplemente pueda decir “no”.
Si les preocupa que los médicos hagan procedimientos innecesarios para cobrar del seguro, eso también debería tratarse por separado.
el rechazo debe venir de un médico individual, y no solo con una firma; ese médico debe iniciar el rechazo.
Ese médico debe ser informado al paciente con nombre y apellido, y si un rechazo indebido causa daño al paciente, debe responder tanto personalmente como en su ejercicio profesional.
Solía oírlo preguntar por teléfono al representante de la aseguradora si tenía título de doctor en medicina y, si lo tenía, que entonces le explicara a él el motivo del rechazo.
Era interesante escuchar escenas así en esa época.
Por lo general, se limita a hacer clic en “CONFIRM” sobre un rechazo automático generado por una máquina.
No puedes demandar por efectos secundarios de medicamentos genéricos.
Se llama terapia escalonada (step therapy), y si un médico solicita autorización previa para un medicamento de marca, la aseguradora puede rechazarla y pedir que primero se prueben alternativas genéricas.
Este tipo de problema muchas veces surge porque el proveedor médico no revisa las reglas de cobertura de la aseguradora antes de definir el plan de tratamiento.
Dicho eso, para el proveedor médico también implica tiempo adicional, no recibe pago por ese tiempo, y además las reglas cambian según la aseguradora, así que la carga es grande.
El nuevo estándar de reducción de carga para autorizaciones previas de HL7 Da Vinci Project ofrece APIs para que los proveedores médicos puedan consultar reglas de cobertura en tiempo real, lo que podría ayudar a automatizar esto hasta cierto punto.
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
En el fondo, el seguro médico inevitablemente incluye algún tipo de control de costos y racionamiento de la atención.
Gran parte de lo que hacen las aseguradoras es verificar si un tratamiento es médicamente necesario según los mejores estándares clínicos actuales y evaluar el costo-beneficio para evitar desperdicio, fraude y abuso.
Lamentablemente, a veces el paciente queda atrapado en medio.
Estoy teniendo exactamente la misma pelea con Blue Shield ahora mismo.
No había ningún avance, hasta que me conecté con ejecutivos en LinkedIn y empecé a avergonzarlos públicamente; entonces me pasaron al executive relations team.
Ese equipo tampoco logra resolver nada, pero al menos ahora hay otro departamento más al que puedo presentar apelaciones que no producen ningún resultado.
Pasa horas al teléfono, pero por lo general obtiene el resultado que quiere.
Para eso hay que entender los beneficios de cobertura, los códigos CPT y los motivos de rechazo.
Antes, en una family office de personas de alto patrimonio, manejaba así los gastos médicos de toda la familia.
Hemos pensado en cómo ofrecer esta habilidad como servicio a la gente; aunque habría dificultades relacionadas con HIPAA, parece haber una oportunidad para ayudar a las personas.
Ahora tendré que darle mi dinero a otro lado.
Probablemente sean igual de malos, pero al menos queda en plan “yo hice mi parte”.
Como contexto que puede ser útil, salvo que se trate de un empleador pequeño, por lo general las reclamaciones las cubre el empleador mediante autoseguro.
El empleador usa a Cigna o BCBS para funciones administrativas, pero quien define el tono de cuánto se pagará realmente es el empleador.
Por eso, aunque en el mismo estado parezca que se usa la misma aseguradora, la cobertura puede variar.
Sin embargo, sí deben cumplir las leyes y normas federales.
En 2005, cuando trabajaba en Dupont, me hicieron una prueba auditiva obligatoria.
Cuando pedí los resultados, me dijeron que pertenecían a la empresa y que no podía acceder a ellos.
Incluso en ese momento sentí que ocultar información sobre mi salud era poco ético, pero ahora pienso que quizá también haya sido ilegal.
Obviamente la pasé, pero como tenía curiosidad por el resultado pregunté, y la empresa de pruebas de drogas también respondió que esos resultados pertenecían a la compañía.
Me pregunto si esto sirve de mucho.
La aseguradora rechaza reclamaciones porque su objetivo es reducir costos.
Cualquier justificación probablemente termine siendo una excusa inventada o apunte a una política interna absurdamente compleja diseñada para volver todo ambiguo.
Se podría exigir que divulguen esa política, pero ¿cómo garantizar que sea finita y comprensible para una persona?
La redacción de consultas populares o los contratos de telefonía celular son ejemplos parecidos.
Pudo haber sido un encubrimiento intencional, pero también pudo ser que alguien simplemente cometiera un error.
Los errores humanos existen de verdad.
El propio artículo muestra errores de varias personas, incluidos los de quienes no sabían que el empleador está obligado por ley a entregar el expediente de la reclamación en un plazo de 30 días.
En la distopía que es el sistema de salud de Estados Unidos, esto equivale a estar acomodando las sillas de cubierta del Titanic.
¿Hay alguien que de verdad crea que este es un buen sistema?
El sistema completo es un ejemplo de cómo fracasa el capitalismo cuando la demanda es inelástica.
Las aseguradoras de salud existen para aumentar sus ganancias no brindando atención médica y para extraer riqueza de los consumidores y del gobierno.
Hay una conexión directa entre rechazar autorizaciones previas y aumentar las ganancias [1].
Dato curioso: gracias al lobby, en Obamacare, es decir, la ACA, se incluyó una prohibición de hospitales propiedad de médicos [2].
A eso se suman barreras artificiales y búsqueda de rentas para aumentar las ganancias.
Las aseguradoras de salud siguen consolidándose; por ejemplo, hacen que las recetas solo se surtan con farmacéuticos aprobados por su propio PBM o compran proveedores de atención médica.
Me parece completamente demencial que alguien que no sea un accionista importante de UnitedHealthcare pueda defender este sistema.
Y aun así la gente común lo defiende con el argumento de “no quiero perder mi seguro”, lo cual es increíblemente cortoplacista y egoísta.
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
No es exactamente lo mismo, pero hay muchos casos en los que, cuando una cuenta de hospital parece demasiado alta y se pide una factura detallada, mágicamente el monto baja.
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