Tu derecho a saber por qué tu aseguradora de salud rechazó tu reclamo

El derecho a saber por qué rechazaron un reclamo de seguro de salud

• Las aseguradoras de salud en Estados Unidos rechazan millones de reclamos de tratamiento cada año.
• Los pacientes tienen derecho a solicitar el expediente del reclamo para saber por qué fue rechazado, pero algunas aseguradoras no lo entregan correctamente.
• ProPublica siguió las experiencias de sus lectores al solicitar sus expedientes de reclamos y puso en evidencia la respuesta deficiente de las aseguradoras.

Cómo solicitar el expediente de un reclamo

• Los pacientes pueden pedir a la aseguradora el expediente del reclamo para conocer la razón del tratamiento rechazado.
• Según la ley y las regulaciones federales, la aseguradora debe responder con rapidez a una solicitud por escrito y, en la mayoría de los casos, debe entregar el expediente dentro de 30 días.
• ProPublica publicó una guía que explica cómo solicitar el expediente de un reclamo y compartió una plantilla de carta para hacerlo.

Problemas de las aseguradoras

• Aseguradoras como Cigna y Anthem informan erróneamente que se necesita una orden judicial o una citación para obtener el expediente del reclamo.
• Aseguradoras como UnitedHealthcare tratan por error las solicitudes del expediente del reclamo como si fueran apelaciones.
• Varias aseguradoras, incluida Aetna, no entregan el expediente del reclamo dentro de 30 días, lo que viola la ley federal.

La opinión de GN⁺

El punto más importante de este artículo es que los pacientes tienen derecho a saber por qué fue rechazado su reclamo de seguro de salud y que, para ello, pueden solicitar el expediente del reclamo. Esto contribuye a construir un sistema de salud más transparente y justo, ya que les da a los pacientes la posibilidad de participar más activamente en el manejo de su atención médica y de preparar una apelación si es necesario. El artículo resulta interesante porque ProPublica expone, mediante casos reales, las prácticas opacas de las aseguradoras y ofrece información para que los pacientes puedan hacer valer sus derechos.