El intento de UnitedHealth de negar la cobertura del tratamiento de un paciente (2023)
(propublica.org)- Christopher McNaughton, estudiante de Penn State, generaba alrededor de 2 millones de dólares al año en gastos médicos por el tratamiento de una colitis ulcerosa grave, y UnitedHealthcare clasificó su tratamiento como una cuenta de alto costo para reevaluar si debía cubrirlo
- Registros de llamadas internas, correos electrónicos y documentos judiciales muestran que empleados recibieron con agrado la opinión de un médico externo de que el tratamiento no era médicamente necesario, y que dijeron que lo rechazarían incluso si la familia apelaba
- Un especialista de Mayo Clinic consideraba que la combinación de altas dosis de Entyvio y Remicade controlaba los síntomas, pero United intentó cubrir solo dosis más bajas, y se transmitió a la familia y a Penn State información incorrecta de que el médico tratante había aceptado reducirlas
- El gastroenterólogo externo Nitin Kumar determinó que el tratamiento existente era necesario y que reducir la dosis implicaba riesgos de cáncer, hospitalización y cirugía, pero una empleada de United no guardó ni compartió ese informe y encargó la revisión al médico que ya había concluido antes que debía negarse
- United afirmó que finalmente pagó el tratamiento, y el 9 de febrero de 2023 los abogados de ambas partes presentaron ante un tribunal federal una estipulación conjunta de desestimación tras llegar a un acuerdo; los términos del acuerdo no fueron divulgados
El estudiante de Penn State clasificado como paciente de tratamiento de alto costo
- Christopher McNaughton recibió cobertura de UnitedHealthcare tras inscribirse en el seguro médico estudiantil de Penn State, y el costo de su tratamiento llegaba a casi 2 millones de dólares al año
- El plan de seguro estudiantil de Penn State era una cuenta con muchos estudiantes jóvenes y sanos, por lo que United lo trataba como un contrato potencialmente muy rentable
- El caso de McNaughton fue marcado internamente en United como “high dollar account”, y la compañía revisó si debía seguir pagando la costosa combinación de medicamentos diseñada por un especialista de Mayo Clinic
- En una llamada grabada en 2021, la enfermera de United Victoria Kavanaugh informó que un médico revisor externo había considerado que el tratamiento era “not medically necessary”, y Dave Opperman, ejecutivo de una subsidiaria de United, se rio y dijo: “Sabía que iba a pasar”
- Opperman dijo que, aunque la familia apelara, sería una pérdida de tiempo y dinero, y agregó: “igual vamos a decir que no”
La enfermedad de McNaughton y el tratamiento que sí funcionó
- McNaughton empezó a sufrir diarrea con sangre en 2014 mientras estudiaba en Bard College y fue diagnosticado con colitis ulcerosa grave
- Los síntomas eran tan severos que alteraban profundamente su vida diaria
- Tenía diarrea con sangre hasta 20 veces al día
- Pasaba la mayor parte del tiempo encorvado en un sofá por un dolor abdominal intenso
- Perdió el apetito y bajó 50 libras de peso
- Fue hospitalizado varias veces por anemia, fatiga, artritis severa y coágulos sanguíneos potencialmente mortales
- Los medicamentos iniciales no produjeron una mejora significativa y, tras pasar por especialistas de la University of Pittsburgh, fue derivado al Dr. Edward Loftus Jr. de Mayo Clinic
- Loftus intentó reducir la prednisone que McNaughton tomaba desde hacía mucho tiempo; su uso prolongado puede causar efectos secundarios como cataratas, osteoporosis, mayor riesgo de infecciones y fatiga
- En 2018, McNaughton y Loftus probaron un tratamiento inusual que combinaba dos biológicos, Entyvio y Remicade, en dosis más altas que las recomendadas por la FDA
- Recetar fuera de los usos o dosis aprobados por la FDA se considera uso off-label, y la AHRQ estima que actualmente 1 de cada 5 recetas se hace para usos off-label
- Loftus consideró que los posibles beneficios superaban los riesgos
- Ambos medicamentos buscan reducir la inflamación del colon, pero actúan de formas distintas
- Tras el tratamiento, el estado de McNaughton mejoró considerablemente
- Desapareció la sangre en las heces
- Sus visitas al baño bajaron de 20 veces al día a 3 o 4
- Pudo comer distintos alimentos y subir de peso
- Tuvo más energía y pudo reducir la prednisone
Las negativas tras contratar el seguro y la respuesta de la familia
- McNaughton se inscribió en Penn State en 2020, y antes de que la familia cambiara al plan estudiantil de United, un servicio de apoyo de salud para empleados de la universidad les indicó que los medicamentos estarían cubiertos
- Tras inscribirse en el plan estudiantil en julio de 2020, se pagaron las infusiones de julio y agosto, pero desde septiembre las reclamaciones quedaron en estado “pending”
- En enero de 2021, McNaughton recibió una explicación de beneficios en la que las reclamaciones anteriores pasaron de “pending” a “DENIED”, con un total impago de 807,086 dólares
- Cuando la familia consultó a United, un representante de atención al cliente dijo que la cuenta estaba bajo revisión porque el monto reclamado era “high dollar amount”
- La familia pidió ayuda a Penn State, y el médico tratante advirtió que, si se retrasaba la administración de los biológicos, era muy probable que los medicamentos dejaran de funcionar
- Después de una reunión organizada por Penn State el 5 de marzo de 2021, United aceptó pagar el tratamiento hasta agosto, el final de ese año de cobertura, pero un mes después volvió a revisar si lo cubriría en el siguiente año de seguro
Revisión externa y consentimiento de reducción comunicado erróneamente
- La enfermera de United Kavanaugh envió el caso de McNaughton al Medical Review Institute of America, una empresa que revisa decisiones de cobertura de aseguradoras para tratamientos costosos o especializados
- En una llamada con una representante de MRIoA, Kavanaugh mencionó que Penn State era un gran cliente de United y dijo que las dosis de medicamentos de McNaughton eran demasiado altas y que considerar razonable ese esquema era “insane”
- MRIoA encargó la revisión al gastroenterólogo de UCLA Health Dr. Vikas Pabby
- Pabby realizó más de 300 revisiones para MRIoA durante mayo de 2021 y recibió un total de 23,000 dólares
- En un informe del 4 de mayo de 2021, determinó que el tratamiento de McNaughton no era médicamente necesario porque la política de United no respaldaba combinar ambos medicamentos
- United se saltó el proceso de apelación habitual e impulsó una llamada peer-to-peer entre Pabby y Loftus
- Kavanaugh explicó al consultorio de Loftus que la llamada era como si la hubiera solicitado McNaughton, pero McNaughton no sabía en ese momento ni de la negativa ni del intento de concretar la llamada
- Loftus le dijo a Pabby que el caso de McNaughton era muy complejo y que las dosis más bajas no habían funcionado
- En un segundo informe, Pabby recomendó pagar ambos medicamentos, pero con dosis reducidas, y agregó una frase que decía que la seguridad de combinar dosis altas no estaba establecida
- Opperman comunicó por correo electrónico que Loftus y Pabby habían acordado dosis más bajas y que Loftus empezaría a reducirlas con el paciente
- Loftus le dijo a la familia que él nunca había recomendado una reducción, y escribió en una carta que cambiar el tratamiento podría causar daños graves a corto y largo plazo a la salud, incluso poner en riesgo la vida
- Kavanaugh reconoció luego en su testimonio que había hecho una suposición equivocada y que ella era la fuente de esa información inexacta
El informe Kumar enterrado y la revisión interna
- El 21 de mayo de 2021, United envió una revisión adicional a la médica interna Dra. Nady Cates, y el caso fue marcado como “escalated issue”
- Cates era directora médica de United, trabajaba en la compañía desde 2010 y no había atendido pacientes desde principios de la década de 1990
- Cates declaró que su revisión del caso de McNaughton consistió principalmente en leer la recomendación de negativa de una enfermera de United y verificar que “el decimal no estuviera mal”
- Copiaba y pegaba la recomendación de la enfermera y escribía “agree”
- Dijo que revisaba alrededor de 100 casos por semana
- Afirmó que, según la política de United, no podía considerar que McNaughton había fracasado con otros tratamientos ni la experiencia de Loftus
- Al mismo tiempo se realizaba otra revisión de MRIoA, y el gastroenterólogo de Illinois Dr. Nitin Kumar llegó a una conclusión completamente distinta
- Kumar determinó que el tratamiento existente era médicamente necesario y apropiado, y consideró que reducir las dosis podía provocar complicaciones de colitis no controlada por falta de un tratamiento efectivo
- Entre las posibles complicaciones mencionó cáncer de colon por displasia, empeoramiento, hospitalización, cirugía y megacolon tóxico
- Concluyó que, como McNaughton había fracasado con todas las clases de biológicos recomendadas por las guías, esas guías ya no podían aplicarse a este caso
- Citó seis estudios sobre la combinación de dos biológicos y escribió que, en general, había sido exitosa sin problemas importantes de seguridad
- Kavanaugh contactó a MRIoA porque el informe de Kumar difería del resultado anterior y pidió que el caso se enviara de nuevo a Pabby
- Pabby fue reasignado el 25 de mayo de 2021 a las 7:04 a. m. y a las 7:27 a. m. volvió a rechazar el plan de tratamiento de McNaughton
- Kavanaugh declaró que no guardó el informe de Kumar ni lo compartió dentro de United ni con Penn State
- Como motivo, dijo: “ese informe no debió haber existido”
- En documentos judiciales, United afirmó que el criterio de Kavanaugh de que Pabby debía hacer la revisión fue correcto
- El abogado de McNaughton escuchó un número de informe desconocido en una llamada grabada presentada por United y consultó a MRIoA, donde confirmó la existencia del informe Kumar
Cálculo de costos del tratamiento y postura de United
- United no respondió preguntas específicas, pero afirmó que finalmente pagó todos los tratamientos de McNaughton
- Un vocero de United dijo que el tratamiento de McNaughton incluía dosis muy superiores a las guías de la FDA y que la compañía revisa los planes de tratamiento conforme a las guías clínicas actuales para proteger la seguridad del paciente
- Correos internos muestran cálculos del costo del tratamiento de McNaughton y de los ahorros si se reducían las dosis
- Kavanaugh escribió que, para mediados de mayo de 2021, United había pagado 1.1 millones de dólares en reclamaciones por el tratamiento de McNaughton
- Calculó que, si se hubieran aplicado dosis más bajas, el monto habría bajado a 260,218 dólares
- Se compartió internamente que, en el año de cobertura anterior a 2021, United había gastado más de 1.7 millones de dólares en McNaughton
- En notas de una reunión, quedó registrado que Bill Truxal, presidente de UnitedHealthcare StudentResources, dijo a representantes de Penn State que quería lo “mejor” para McNaughton y que no tenía que ver con los costos
- Internamente se revisó una redacción que explicaba el aumento de costos médicos y la revisión de medicamentos como una forma de “hacer que la atención médica sea más asequible para los miembros”
- En 2023, se esperaba que el gasto en medicamentos especializados en EE. UU. alcanzara los 505,000 millones de dólares, según estimaciones de Optum, la división de servicios de salud de United
- El Institute for Clinical and Economic Review concluyó en 2020 que los biológicos usados en pacientes como McNaughton pueden ser efectivos, pero son caros en relación con su beneficio terapéutico
- El panel de ICER advirtió que la cobertura de seguros debe evitar situaciones en las que los pacientes se vean obligados a decidir si acceden al tratamiento por el costo
- También identificó casos en los que las políticas de las aseguradoras no seguían las guías clínicas más recientes
Carga mental y física, y demanda
- United informó a McNaughton que la revisión del seguro no era una decisión de tratamiento, y que las decisiones de tratamiento se toman entre el paciente y el médico
- McNaughton sintió que negarse a pagar los medicamentos o cubrir solo otras recetas en la práctica equivalía a indicar el tratamiento, y consideró que United actuaba como médico sin examinarlo ni hablar directamente con él
- La posibilidad de cambiar o interrumpir el tratamiento le generó a McNaughton ansiedad persistente, y sus médicos consideraron que ese estrés había desencadenado un empeoramiento de la colitis y síntomas físicos
- Grandes úlceras en las piernas
- Lesiones urticariales bajo la piel
- Dolor muscular en las piernas y dificultad para caminar
- Migrañas diarias y dolor abdominal intenso
- McNaughton dijo que pensó varias veces en suicidarse y temía volver a una vida encerrado en casa o internado en hospitales
- En junio de 2021, United le notificó que a partir del siguiente año académico no cubriría el régimen existente y solo pagaría un tratamiento con dosis de medicamentos muy reducidas
- En agosto de 2021, McNaughton presentó una demanda federal alegando que United había tomado decisiones de tratamiento de manera irracional por consideraciones financieras y que tenía la obligación de buscar información que respaldara la reclamación de cobertura
- En documentos judiciales, United afirmó que no había incumplido sus obligaciones con McNaughton y que actuó de buena fe
- En septiembre de 2021, cuando McNaughton solicitó una orden de restricción temporal para exigir el pago del tratamiento, United aceptó pagarlo según la prescripción de Loftus hasta el final del año académico 2021-2022
El rol de Penn State y lo ocurrido después
- En junio de 2021, Penn State consideró que la comunicación entre la familia McNaughton y United había llegado a un punto muerto, y afirmó que el rol de la universidad era limitado
- La universidad escribió que actúa como recurso para ayudar a los estudiantes a navegar problemas complejos de seguro médico, pero que las decisiones sobre el mejor tratamiento deben quedar en manos de profesionales médicos adecuados
- Heather Klinger, la coordinadora del seguro médico estudiantil de Penn State con quien se contactó la familia McNaughton cuando pidió ayuda por primera vez, pasó en abril de 2022 a ser empleada remunerada por United
- Klinger figura en el directorio de personal de la página web de Penn State University Health Services y usa número telefónico, dirección y correo electrónico de la universidad
- Penn State afirmó que Klinger mantiene un puesto de medio tiempo en la universidad para acceder a los sistemas de datos tanto de la universidad como de United
- La universidad dijo que, en el plan de seguro estudiantil, que empleados de United atiendan preguntas sobre seguros beneficia a los estudiantes y no es algo inusual
- La familia dijo sentirse traicionada al enterarse de que Klinger se había convertido en empleada de tiempo completo de United
- McNaughton dijo que una de sus motivaciones para la demanda era revelar cómo las aseguradoras deciden qué tratamientos pagar y cuáles rechazar
- Fue aceptado en la facultad de Derecho de Penn State y dijo que quiere convertirse en abogado especializado en salud para ayudar a pacientes en situaciones similares
- El 9 de febrero de 2023, los abogados de UnitedHealthcare y de McNaughton presentaron ante un tribunal federal una joint stipulation of dismissal tras llegar a un acuerdo en la demanda
- United no respondió a una solicitud de comentarios
- El abogado de McNaughton dijo que no podía revelar los términos del acuerdo
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Los hechos de la semana pasada, al final, se parecen mucho a lo que pasa cuando una empresa se niega a aceptar las exigencias de sentido común del mercado.
Lo que hizo UNH podía pasarse por alto hasta cierto punto solo cuando el dinero no era tan absurdamente alto. El paquete de compensación del propio Brian Thompson era de 10.2 millones de dólares al año, y es muy probable que los ejecutivos de la empresa y de la matriz estuvieran en niveles similares.
La empresa también tiene un rendimiento por dividendos de 1.53%. El ingreso de por vida del estadounidense promedio es de 1.8 millones de dólares para hombres y 1.1 millones para mujeres, así que es probable que Thompson, incluso después de impuestos, haya ganado en menos de 5 años 10 veces la producción económica de por vida del estadounidense promedio.
Quien paga una gran parte de sus ingresos anuales para tener cobertura de UNH espera que ese dinero se use para prestar servicios. Pero decenas de millones de dólares van a un pequeño grupo de individuos, otra parte fluye a participantes del mercado bursátil independientemente del desempeño de la empresa, y para sostener eso se puede negar el servicio por el que realmente se pagó.
Se dirá que es necesario para ser competitivos, pero no lo es. Las personas con enfermedades graves, o sus familias, no están pidiendo que los ejecutivos y accionistas vivan como pobres; solo esperan recibir el servicio que pagaron. Cuando un problema que destruye la vida, como una enfermedad crónica, te persigue todos los días, alguien puede quebrarse, y en Estados Unidos el acceso a herramientas para llevar eso a cabo también es bastante fácil.
https://www.msn.com/en-in/health/health-news/the-salary-bonu...
https://www.nasdaq.com/market-activity/stocks/unh/dividend-h...
https://www.theknowlesgroup.org/blog/average-american-lifeti...
Una persona no necesita ganar 100 a 200 millones de dólares por haber trabajado 10 años en una empresa. Es una cantidad obscena, y no es más que dinero pagado de forma oportunista en un sistema donde el zorro cuida el gallinero. En el sistema de salud de EE. UU. este patrón se repite desde las aseguradoras hasta los hospitales, y el dinero no fluye hacia optimizar la atención, sino hacia minimizarla.
En los comentarios de [0] y [1] también hay muchas personas que afirman casos así. Parece que el sistema, sacudido por la aparición de una justicia popular estilo “si no tienen pan, que coman pastel”, se apresura a mostrar que no es codicioso ni injusto.
[0] mhttps://www.tiktok.com/@theredcoquette/video/744542308485049...
[1] https://www.tiktok.com/@joysparkleshine/video/74460838068822...
[2] https://www.wfsb.com/2024/12/05/anthem-backtracks-anesthesio...
UNH tuvo el año pasado 371.6 mil millones de dólares en ingresos y 23.14 mil millones de dólares en ganancias. “Decenas de millones de dólares” es un error de redondeo.
Cualquier sistema de asignación de atención médica que se proponga terminará dejando en desventaja a algunas personas con enfermedades crónicas que les arruinan la vida. Al final, parece que alguien siempre tendrá una justificación para matar a alguien, ya sea un CEO o un burócrata sin rostro.
No es algo que se le pueda achacar solo a las aseguradoras. Los hospitales y las farmacéuticas también son responsables de los precios abusivos.
Cuando el seguro paga los costos, los hospitales suben los precios. En áreas como estética y cirugía plástica, donde el paciente paga directamente, los precios que cobran hospitales y médicos tienden a ser más razonables.
https://www.dolthub.com/blog/2022-05-31-hospital-price-gougi...
Hace unos 20 años, con un seguro que solo cubría enfermedades graves, fui a atención de urgencia. Tras el diagnóstico y la receta, quisieron hacerme una prueba “por si acaso”. Cuando dije que esa prueba la pagaría yo directamente, el personal médico me explicó que no aportaba beneficio, y al final no la hicieron.
No sé cuál sea la solución real. Una solución parcial es exponer al asegurado a una parte del costo para crear incentivos de ahorro. Nuestra empresa paga en su totalidad un seguro con deducible alto y también hace aportes a una cuenta de ahorro para salud a cargo de la empresa, que cubren la mayor parte del límite máximo de gastos de bolsillo por persona. Si el empleado no usa ese dinero, puede destinarlo a ahorro para el retiro, lo que genera un incentivo para ahorrar; pero una vez que se alcanza el límite de gastos de bolsillo, ese incentivo desaparece.
El primer nivel es decir que “los otros dos actores de la industria médica son los responsables”; el segundo es seguir obteniendo ganancias porque una pelea para derribar a un solo actor difícilmente tenga éxito.
En realidad, todos tienen responsabilidad y todos podrían trabajar para mejorar. Pero no tienen incentivos para moverse en una dirección que no sea la de su propio beneficio. Las aseguradoras claramente tienen responsabilidad, y lo mismo ocurre con hospitales y farmacéuticas. Hay una razón por la que las empresas que dicen “salvar vidas” están entre las más odiadas de Estados Unidos.
Espero que esta opinión pública haga que las aseguradoras se den cuenta de lo muchísimo que están arruinando esto, pero, francamente, parece más probable que simplemente esperen a que pase.
Que los precios de los procedimientos electivos estén al menos cerca del sentido común puede deberse a que el seguro no paga ni un centavo por ellos.
Los altos precios de lista que ve la gente existen para asustar a los estadounidenses sin seguro o con seguro insuficiente y hacer que compren seguros más caros. En cuanto se recibe tratamiento, ese precio de lista se reduce por detrás 2 o 3 veces.
A los médicos les cuesta cobrarles precios abusivos directamente a los pacientes, pero pueden hacerlo a través del intermediario que es el seguro. Un procedimiento de 50 dólares puede facturarse al seguro como un procedimiento de 500 dólares.
Con las farmacéuticas pasa lo mismo: hay un sistema complejo que funciona con reembolsos, descuentos y contratos negociados de antemano entre grandes actores, manteniendo la fachada de precios altos. A los estadounidenses les están sacando dinero las farmacéuticas + hospitales, y el seguro actúa como intermediario financiero.
El seguro prácticamente obliga a los estadounidenses a trabajar. La única forma de obtener un seguro de salud barato es tener empleo. Casi nadie paga el precio de lista de COBRA, y si lo hace, básicamente está tirando el dinero.
La población estadounidense está siendo exprimida laboralmente por un sistema en el que hay que trabajar para estar vivo y sano. Si uno va a un hospital privado en Tailandia o Vietnam, puede recibir la misma atención estándar occidental por una miseria cercana al costo real de la consulta. Estados Unidos también podría tener esa medicina, pero el sistema estadounidense perdería demasiado dinero, así que no se permite.
Gran parte de Estados Unidos es captura regulatoria, y el sistema funciona manteniendo a los estadounidenses sin saber lo que disfrutan otros países.
El estado de esta persona es trágico, pero me cuesta entender que alguien lea este artículo y concluya que la aseguradora es la villana.
Muchos medicamentos no funcionan y son caros. Si no hay una voz que diga “no voy a pagar por medicamentos caros que no funcionan”, los costos médicos seguirán disparándose fuera de control.
La atención médica de pagador único “resolvería” este problema haciendo que los medicamentos que tomaba esta persona ni siquiera existieran o no se recetaran desde un principio.
Cuando tuve codo de tenista, recibí una sesión de fisioterapia y mejoré un poco, pero no por completo. El terapeuta recomendó más tratamiento, pero la aseguradora (no UHC) lo rechazó. Un mes después se resolvió solo sin tratamiento adicional, y puede que la evaluación de que no era médicamente necesario haya sido correcta.
Mayo Clinic realiza con frecuencia ensayos clínicos que usan varios biológicos al mismo tiempo, y estas combinaciones “fuera de indicación” pueden dar buenos resultados en una persona. Rinvoq + Skyrizi es una combinación relativamente nueva, pero como la evolución de la enfermedad puede agravarse de manera distinta en cada paciente, las combinaciones pueden variar.
Si el médico aprobó para el paciente una combinación de medicamentos, y este ya pasó por el trámite inútil de tener que probar primero un fármaco que se sabe que no funcionará, debería permitírsele el uso fuera de indicación. Sobre todo si se está demostrando que funciona. Si bajan los niveles de proteína C reactiva y calprotectina, y en esa situación se puede reducir la prednisone, es un éxito enorme.
La IBD varía según el paciente, así que no se puede saber si un biológico específico es el adecuado hasta probarlo realmente. Al mismo tiempo, todos estos medicamentos pasaron la aprobación de la FDA y muestran tasas de remisión superiores al 40% después de 12 a 18 semanas. Medicamentos como la prednisone no pueden recetarse a largo plazo, y traen grandes problemas de salud, como diabetes y problemas de densidad ósea.
El libre mercado hace que aseguradoras, proveedores de atención médica y pacientes compitan por pasarse la factura unos a otros. El ahorro viene más de no jugar a ese juego que del margen de ganancia de las aseguradoras.
Este tipo de conducta corporativa parece estar extendida por toda la industria médica estadounidense.
Médicos, enfermeros, proveedores de servicios, fundadores y otros tienen que lidiar a diario con aseguradoras que se niegan a pagar costos, negocian tarifas después del hecho y, en general, mantienen prácticas comerciales muy poco éticas.
Parece que esto se ha normalizado, así que ahora no estoy dispuesto a trabajar con nadie de la industria médica estadounidense si no es con pago por adelantado.
De verdad no entiendo por qué se les permite a todos los actores involucrados tener precios ocultos. Parece casi un asalto a mano armada.
Un familiar de Europa fue a urgencias, le hicieron análisis de sangre y orina y una consulta, y recibió una factura de 2,500 dólares.
Mi familiar le dijo al hospital que pronto se iba del país y que pagaría 250 dólares; si no, que intentaran cobrarle en el extranjero. Entonces el hospital de pronto “encontró” un descuento especial y lo cerró en 250 dólares.
Es un desastre total.
Mi seguro era muy bueno, pero sin seguro el medicamento costaba unos 5,000 dólares, e incluso con buen seguro quedaba en unos 1,300 dólares. Buscando en Reddit vi un comentario que decía que en el sitio web del fabricante se podía encontrar un cupón del fabricante, y al enterarme de ese truco casi secreto, el precio bajó a 50 dólares.
Ni el médico lo sabía ni la aseguradora lo sabía. Es una locura total y completamente arbitraria.
Llamé de antemano para intentar averiguar cuánto tendría que pagar después, pero nadie pudo darme un precio. Todo era ambiguo y solo respondían que no sabían.
Era tan absurdo que al final fui más firme. Les dije que, de todos modos, en algún momento alguien iba a enviar una factura con un número, así que alguien tenía que saber cuánto costaba.
Aun así, nunca recibí una cifra definitiva.
Un buen ejemplo es Duexis. No es más que la combinación de dos medicamentos de venta libre, y aunque los principios activos reales cuestan menos de 5 dólares, el proveedor de salud cobra 2,500 dólares al mes.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/articl...
No creo que el jurado vaya a declarar culpable al tirador. Tal vez ni siquiera llegue a juicio por “resistirse al arresto”.
Si están conectados, resulta interesante cómo eso nos lleva de vuelta a por qué hacen falta muchas regulaciones y salvaguardas. Puedes crear un sistema legal donde la explotación sea legal, eso que algunos llaman el sistema de salud de Estados Unidos, pero pasado cierto punto deriva en malestar civil.
Me pregunto si estamos llegando a ese punto.
Internet no es la realidad, y las publicaciones en línea no son una muestra representativa de la población. De hecho, todas las encuestas a estadounidenses muestran que alrededor del 80% está satisfecho con su seguro de salud.
La mayoría probablemente estará en algún punto intermedio.
Aunque el jurado lo declare culpable, ese estado no tiene pena de muerte, y por la notoriedad y la naturaleza del crimen es probable que consiga apoyo mientras esté encarcelado. Además, la cobertura del juicio le daría una plataforma.
Me sorprendería que llegue a juicio.
Horrible. Pero también es horrible que los tratamientos sean tan caros
Se suele decir que, como el costo de descubrir nuevos medicamentos es alto, hay que dejar que las farmacéuticas cobren precios enormes, pero ahí inevitablemente debe haber una gran ineficiencia. ¿No habría sido posible obtener una solución al 95% con X/10 dólares, en vez de una solución al 99% con X dólares?
Que en Estados Unidos medicamentos de uso cotidiano sean tan caros se debe a que la regulación está completamente rota. Por dar un ejemplo de un área que conozco: en Canadá, un inhalador de salbutamol cuesta unos 20 a 25 dólares. En California, tenías suerte si lo encontrabas por menos de 100 dólares. Y eso que es un genérico conocido desde hace décadas
Con la insulina pasa lo mismo. Es noticia que las empresas finalmente van a bajar los precios hasta acercarlos al nivel del resto del mundo (a partir de 2026). Y eso después de que ya se habían tomado otras medidas; antes era mucho peor
De nuevo: este abuso de precios ocurre con genéricos y medicamentos antiguos
https://www.msn.com/en-us/money/companies/novo-nordisk-to-cu...
https://www.bbc.com/news/world-us-canada-47491964
La solución es eliminar al intermediario (la aseguradora) y pagarles a los hospitales lo que paga Medicare/Medicaid. Normalmente es una cifra negociada mucho más baja
https://www.fairobserver.com/economics/why-are-us-hospitals-...
Según el estado de cuenta de la aseguradora, el costo de una ronda de quimioterapia antes de la negociación entre el hospital y la aseguradora era equivalente al de un auto nuevo de alta gama
El valor del seguro médico no está solo en trasladar costos, sino también en el poder de decirle al hospital que se vaya al diablo ante facturas absurdas
Las empresas que brindan servicios de salud tienen que gastar el 80% de los costos en atención médica real, no en marketing ni en compensación de ejecutivos
La única forma de hacer crecer ese 20% que realmente les importa a quienes toman decisiones es aumentar el costo de la atención médica en sí. Esa es una de las razones por las que los afiliados de United Healthcare reciben una tarjeta de regalo de 100 dólares si ven a su médico de cabecera cada año
Por eso tampoco hay una presión real para bajar el precio de los medicamentos
Es un sistema realmente pésimamente diseñado. Si las aseguradoras de verdad priorizaran la atención de sus clientes, como dicen, ¿por qué el médico contratado para revisar el tratamiento de un asegurado tendría que tener acceso a los términos de la póliza? ¿El resultado de la revisión no debería ser simplemente si el tratamiento parece adecuado o no? ¿Por qué el médico juzga comparándolo con la política de la aseguradora?
Francamente, parece que se reveló incompetencia en varios niveles de un sistema altamente complejo. Basta una sola manzana podrida que se preocupe más por las ganancias y pérdidas que por la atención al cliente para que todo el sistema pueda sufrir un colapso en cascada de forma espectacular
Si uno lee todo el artículo sin prejuicios, la mayoría de las decisiones intermedias tienen cierto sentido, pero están mezcladas con algunos fallos de procedimiento y personas incompetentes o indiferentes. El resultado es que un cliente que necesita planear dónde hay baños incluso para caminar 5 minutos termina recibiendo un tratamiento que sabe que lo va a matar, o que le digan que se largue
Este tipo de falla sistémica en cascada solo puede corregirse si la persona en la cima tiene un momento de arrepentimiento genuino
No intento justificar el caso del artículo. Parece que ese tratamiento efectivamente cumplía con la póliza, y suena a que UHC se esforzó por no verlo. Pero no existe un sistema en el que un médico pueda inventarse arbitrariamente un protocolo de tratamiento enormemente caro y el paciente lo reciba con un copago bajo y sin que nadie haga preguntas
Todos querrán priorizar la atención al cliente, pero en algún punto no queda otra que racionar según el costo
¿Puede mi aseguradora, o la aseguradora de mi empleador, convencer a mi empleador de despedirme porque mis necesidades médicas o las de mis dependientes son “demasiado caras”?
Por ejemplo, ¿podría ofrecerle a mi empleador tarifas más bajas a cambio de hacerlo?
Me parece que las aseguradoras tienen trucos más fáciles para retrasar o rechazar tratamientos antes de siquiera considerar algo así
Ver este tipo de cosas me hace darme cuenta de lo afortunado que soy por vivir en un país con salud pública
Claro que tiene problemas, pero el sistema privado no parece ofrecer ninguna ventaja para una persona promedio. Pagas más, funciona peor y mucha gente no recibe nada
No es casualidad que la salud universal se haya introducido después de la Segunda Guerra Mundial, cuando las élites se estaban recuperando
También fui varias veces a Mayo Clinic con citas normales, y cada vez veía extranjeros que venían a recibir una atención mejor que la de sus propios países
Una vez me dijeron que me fuera a casa aunque tenía una fractura visible en una radiografía. Después, el Estado intentó encubrirlo con todo tipo de maniobras raras para impedir que consiguiera la radiografía de urgencias