El intento de UnitedHealth de negar la cobertura del tratamiento de un paciente (2023)
(propublica.org)Casos de denegación de cobertura de UnitedHealthcare
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Contexto: Christopher McNaughton, estudiante de Penn State, está enfrentando a la aseguradora UnitedHealthcare por la cobertura de su tratamiento para la colitis ulcerosa. En el proceso, salieron a la luz los procedimientos internos de la aseguradora.
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La negativa de la aseguradora: McNaughton mantenía su enfermedad bajo control con un costoso tratamiento farmacológico desarrollado en Mayo Clinic, pero UnitedHealthcare lo rechazó alegando que "no era médicamente necesario". Esto llevó a la familia de McNaughton a presentar una demanda.
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Los procedimientos de la aseguradora: A través de correos internos y conversaciones grabadas, se mostró que la aseguradora intentó negar el tratamiento para reducir costos. Rechazó el tratamiento de McNaughton argumentando que excedía las guías de la FDA, pero en realidad el objetivo principal era ahorrar dinero.
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Opinión de los especialistas médicos: El médico tratante de McNaughton advirtió que cambiar el tratamiento podía poner en riesgo su salud, pero la aseguradora ignoró esa advertencia y tomó una decisión orientada al recorte de costos.
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Resultado: Al final, UnitedHealthcare pagó el costo del tratamiento de McNaughton, pero el proceso reveló información importante sobre cómo se toman las decisiones y cómo funcionan los procedimientos de la aseguradora.
Antecedentes personales de McNaughton
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Estado de salud: McNaughton padece colitis ulcerosa severa, lo que le provoca artritis grave, fatiga y coágulos sanguíneos, entre otros problemas. Después de que varios tratamientos fallaran, su condición mejoró con la atención del Dr. Edward Loftus Jr. de Mayo Clinic.
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Proceso de tratamiento: McNaughton recibió un tratamiento que combinaba dos fármacos biológicos en dosis altas, lo que mejoró notablemente sus síntomas. Sin embargo, la aseguradora intentó negar esa terapia.
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Respuesta de la aseguradora: La aseguradora realizó múltiples revisiones internas para rechazar el tratamiento de McNaughton y, durante ese proceso, distorsionó o ignoró la opinión de los médicos.
Conclusión
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Los procedimientos de la aseguradora: Este caso muestra cómo una aseguradora puede negar tratamientos para reducir costos. El caso de McNaughton resalta el impacto que estas decisiones pueden tener en la salud de los pacientes.
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Importancia de la demanda: La demanda de la familia McNaughton fue clave para sacar a la luz los procedimientos internos de la aseguradora, algo que también podría afectar a otros pacientes.
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
El CEO de UNH, Thompson, tiene una compensación anual de 10.2 millones de dólares, lo que equivale a 10 veces los ingresos de toda la vida de una persona promedio en Estados Unidos. El dinero de los clientes está yendo a unas pocas personas en lugar de destinarse a prestar servicios.
No solo las aseguradoras son responsables del aumento de precios; los hospitales y las farmacéuticas también lo son. Cuando paga el seguro, los hospitales suben los precios, y cuando el paciente paga directamente, los precios son más razonables.
No se entiende una situación en la que los precios están ocultos. Cuando un familiar llegado de Europa tuvo que ir de urgencia al hospital, recibió una factura de 2,500 dólares, pero tras negociar se resolvió en 250 dólares.
Si las aseguradoras realmente priorizaran la atención al cliente, no se entiende por qué los médicos pueden acceder a las políticas del seguro. El problema es la complejidad y la incompetencia del sistema.
El seguro médico debería estar regulado como una entidad sin fines de lucro. La industria de la salud en Estados Unidos está plagada de conductas corporativas poco éticas.
Uno se da cuenta de la suerte que tienen los países con sistemas públicos de salud. El sistema privado no ofrece ninguna ventaja para la persona promedio.
Existe preocupación sobre si las aseguradoras pueden convencer a los empleadores de que el costo de salud de un empleado es demasiado alto, induciendo su despido.