- Un tribunal determinó que TennCare Connect, del estado de Tennessee, negó ilegalmente Medicaid y otros beneficios a personas de bajos ingresos y con discapacidad debido a errores de programación y de datos
- El sistema automatizado de determinación de elegibilidad, creado por Deloitte y otros contratistas por más de 400 millones de dólares, en la práctica omitía datos necesarios, asignaba incorrectamente los hogares y tomaba decisiones inexactas
- Como resultado de una demanda colectiva presentada en nombre de 35 adultos y niños a quienes se les negaron beneficios en 2020, miles de afiliados a TennCare se vieron afectados
- El sistema, implementado en 2019, fue un esfuerzo de modernización para cumplir con el proceso de solicitud única y los requisitos de inscripción simplificada de la Affordable Care Act, pero no logró revisar la elegibilidad para todos los programas posibles antes de terminar la cobertura
- El sistema automatizado de determinación de elegibilidad de Deloitte sigue generando controversia en otros estados además de Tennessee, lo que expone el riesgo de que la automatización de beneficios públicos derive en la pérdida de cobertura médica
Fallo judicial sobre TennCare Connect
- El juez Waverly Crenshaw Jr., del Tribunal de Distrito para el Distrito Medio de Tennessee, dictaminó que miles de personas fueron privadas ilegalmente de Medicaid y otros beneficios debido al sistema algorítmico del estado de Tennessee
- TennCare Connect, el sistema cuestionado, fue construido por Deloitte y otros contratistas por más de 400 millones de dólares
- Su objetivo original era analizar los ingresos y la información de salud de los solicitantes para determinar automáticamente la elegibilidad para varios programas de beneficios
- En la operación real, los supuestos básicos de la determinación de elegibilidad se vieron comprometidos
- No cargaba los datos adecuados
- Asignaba a los beneficiarios a hogares incorrectos
- Emitía determinaciones de elegibilidad erróneas
Falta de revisión de elegibilidad antes de terminar la cobertura
- El juez Crenshaw escribió en su fallo que “los afiliados que son elegibles para Medicaid administrado por el estado no deberían tener que depender de la suerte, la persistencia o una defensa enérgica para recibir cobertura médica”
- TennCare Connect no revisaba si los solicitantes eran elegibles para todos los programas disponibles antes de terminar la cobertura de los afiliados
- Es decir, un sistema que debía determinar a qué programa de salud o discapacidad correspondía una persona terminó provocando omisiones en la revisión de elegibilidad
Demanda colectiva y reacción de la parte demandante
- Este fallo es resultado de una demanda colectiva presentada en 2020
- La demanda fue presentada en nombre de 35 adultos y niños a quienes se les negaron beneficios
- Michele Johnson, del Tennessee Justice Center, una de las organizaciones que representó a los demandantes, calificó el fallo como una “enorme victoria” para los demandantes y los miembros de TennCare
- Johnson afirmó que hubo personas que perdieron una cobertura de salud crucial debido a políticas y prácticas ilegales de TennCare, y que las familias demandantes presentaron la demanda en nombre de miles de vecinos en todo el estado
Sistema de modernización de Medicaid implementado en 2019
- TennCare Connect se lanzó en 2019
- El estado de Tennessee trabajó durante años para modernizar su sistema de Medicaid y cumplir con los nuevos criterios de elegibilidad y los requisitos de inscripción simplificada de la Affordable Care Act
- Según las nuevas reglas, los gobiernos estatales debían ofrecer un proceso de solicitud única que recopilara información de los residentes y determinara para cuál de los complejos programas de beneficios de salud y discapacidad eran elegibles
- El tribunal determinó que TennCare Connect no consideraba si los solicitantes eran elegibles para todos los programas disponibles antes de terminar la cobertura
Contrato con Deloitte y pedidos de investigación en otros estados
- Deloitte fue una de las principales beneficiarias de las iniciativas de modernización de Medicaid en todo el país y obtuvo contratos para construir sistemas automatizados de determinación de elegibilidad en más de 20 estados, incluidos Tennessee y Texas
- Grupos civiles también solicitaron una investigación de la Federal Trade Commission en Texas, argumentando que el sistema defectuoso de Deloitte estaba provocando que miles de residentes fueran privados indebidamente de beneficios necesarios para sostener su vida
- El fallo de Tennessee muestra que, si la determinación automatizada de elegibilidad para beneficios públicos procesa mal los datos y revisa incorrectamente los programas, puede derivar en una pérdida real de cobertura médica
1 comentarios
Comentarios de Hacker News
Me rechazaron una vez antes de que me aprobaran TennCare y tardé 4 años; por lo que veo, eso parece ser más o menos el promedio.
Este sistema seguramente influyó en algunos suicidios. Muchas de las decisiones fueron erróneas y, con la gente de esta zona en una situación de tanta pobreza, incluso se dio la tragedia de que se ocultara la causa de muerte por suicidio para dejarle al menos el dinero del seguro a la familia.
Es muy probable que los costos médicos de las personas rechazadas ahora sean más altos de lo que habrían sido si se les hubiera aprobado desde el principio, y al final ese costo lo está absorbiendo el sistema hospitalario, no la población pobre. Es una tragedia en capas que empeoró las finanzas de todos, salvo las de Deloitte.
En Australia hubo hace poco robodebt, que evaluaba pagos de asistencia social de Centrelink como parte de un sistema de cobro de deudas, y generó muchísimas reclamaciones erróneas de miles o decenas de miles de dólares.
También hubo suicidios.
Según entiendo, la comisión real que investigó la legalidad de este esquema de cobro de deudas determinó que era ilegal y todas las deudas fueron canceladas. A muchas de las personas responsables se les recomendó ser procesadas ante la comisión anticorrupción, y tengo entendido que esa recomendación la hizo un juez de la Corte Suprema, pero la comisión anticorrupción decidió no presentar cargos.
Lamentablemente, probablemente no se haya llevado adelante ninguna otra forma de rendición de cuentas.
Me parece poco probable que Deloitte haya hecho esto sin instrucciones y aprobación directas del gobierno estatal.
El sistema de seguro de desempleo de Florida también fue diseñado deliberadamente para ser muy difícil de usar, y ese era el objetivo de la administración de entonces. No les tengo simpatía a las consultoras, pero si por esto no se castiga a los funcionarios del gobierno y Deloitte termina siendo el único chivo expiatorio, volverá a repetirse con otra consultora.
Aun así, también son empresas. Si el tamaño de la caída es lo bastante grande, o si ese tipo de cosas ocurre de manera constante, dejarán de ofrecerse para ciertos tipos de papel de chivo expiatorio.
Hay que convertir en un mal negocio las prácticas empresariales que matan a las poblaciones vulnerables a las que se supone que deben ayudar.
La frase “si los beneficiarios son elegibles para Medicaid administrado por el estado, no debería hacer falta suerte, persistencia ni una defensa apasionada para obtener esa cobertura médica” es realmente potente.
Si eres elegible, eres elegible. Así de simple. Y cualquier cosa que lo impida de forma sistemática está completamente mal.
Más importante aún es el proceso de aprobación. Puede que Deloitte lo haya construido, pero el gobierno estatal aprobó su uso y alguien firmó la autorización.
Además, este no es un problema fácil de arreglar. Perder cobertura de esta manera no es algo que se solucione simplemente revirtiéndolo; afectó negativamente el resto de la vida de las personas.
Los errores ocurren, pero esto no fue un simple error aislado. Es una estructura podrida y, aunque Deloitte la haya escrito, fue un sistema solicitado y desplegado por el cliente. Ahí está la responsabilidad última.
Que el sistema TennCare Connect se haya construido con más de 400 millones de dólares pagados a Deloitte y otros contratistas deja claro el motivo. El software gubernamental debería ser open source.
La ciudadanía debe poder exigir responsabilidades a los funcionarios. También está el artículo 15: “La sociedad tiene derecho a pedir cuentas de su administración a todo agente público”: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Declaration_of_the_Rights_of...
Deberíamos poder despedir a contratistas incompetentes y reemplazarlos por otros, y para eso una base de código open source es mucho más realista. Tampoco debería permitirse que un contratista haga imposible el reemplazo mediante cláusulas de secreto comercial.
Que Deloitte haya ganado contratos de sistemas automatizados de determinación de elegibilidad en más de 20 estados, incluidos Tennessee y Texas, significa que se desperdició demasiado dinero de los contribuyentes.
Las leyes y los programas deberían ser simples. No debería haberse gastado 400 millones de dólares en software administrativo para negar tratamientos que la gente necesita. Ese dinero debería haberse usado para ayudar a las personas y para absorber el costo de aprobar a demasiada gente.
El sistema judicial reconoce que tiene fallas y está diseñado para dejar libres a culpables antes que castigar a inocentes. Claro que incluso en eso falla. La asistencia social y la salud también deberían diseñarse para que todas las personas elegibles reciban atención, aunque por error se ayude a alguien que no lo sea.
¿Deloitte alguna vez hizo buen software? Personalmente tengo un sesgo muy negativo hacia su trabajo. Aunque quizá alguien aquí haya trabajado con ellos y haya quedado impresionado…
[1] Buscar “Default to open” en https://playbook.usds.gov/
Quisiera recomendarles a todos en este hilo que lean Recoding America, de Jennifer Pahlka, fundadora de Code For America.
Es un muy buen libro que explica en detalle por qué el software del gobierno termina siendo tan desastroso, y las razones van mucho más allá de “malos ingenieros de software”; todas son interesantes.
https://www.eatingpolicy.com/
Al final, esto hay que compararlo con dos cosas: 1) qué tan precisa, libre de corrupción y rápida habría sido una fuerza laboral de 400 millones de dólares en comparación con el software; 2) cuánto mejor software habría hecho Code for America si hubiera recibido 400 millones de dólares en recursos.
Mi intuición es que 1) habría sido mucho peor, y 2) habría sido mucho mejor.
No importa si una persona lo habría hecho peor en la misma situación. Para empezar, eso tampoco se puede demostrar fácilmente. Es como cuando se castiga a un asesino: no nos ponemos a discutir que otro asesino podría haber matado a la víctima de una forma más horrible. Se castiga lo que efectivamente hizo.
En general, el software puede ser una buena idea, pero este software fue una pesadilla total y no debería estar en posición de tomar decisiones de este tipo.
No me sorprende en absoluto que el nombre de una gran consultora como Deloitte aparezca en algo así. ¿Cuánto dinero y productividad se pierden en toda la economía por culpa de estas sanguijuelas?
Dejando este caso de lado, ¿cómo podría un posible beneficiario enterarse de por qué y cómo fue rechazado en primer lugar para poder presentar una demanda? Especialmente si lo empujan a un arbitraje obligatorio. Por ejemplo, las aseguradoras privadas de salud, en particular Aetna, parecen rechazar indebidamente muchas reclamaciones como método típico para reducir pagos. El paciente queda atrapado en un proceso largo que exige esperas extensas, incontables llamadas y una atención interminable. Esta forma de evitar pagos trasladando el costo al paciente debería ser ilegal. Pero si ni siquiera hay transparencia básica, ¿cómo se puede ver qué está pasando y cómo se puede impugnar?
Personalmente, me parece una carta horrible.
Imaginemos formar un equipo con desarrolladores realmente competentes, pagarles una remuneración algo competitiva a personas que quieran hacer que el gobierno funcione mejor para la gente[], y hacer que construyan y desplieguen la parte de software de este sistema.
¿No podría entonces estar listo el software en un año, con un costo de unos 10 millones de dólares? Dejando fuera los costos no relacionados con software de este proyecto.
Después, los miembros de ese equipo podrían pasar al siguiente proyecto.
[] Pienso en algo que, aunque no llegue a FAANG, pague alrededor del 50% de la compensación total de FAANG como salario puro. Eso filtra de forma natural a los mercenarios de FAANG que se mueven solo por dinero, pero para talento de primer nivel que quiere hacer trabajo significativo ofrece ingresos y estabilidad laboral suficientes como para no estar distraídos por el estrés. Eso sí, habría que mantener criterios de contratación realmente altos, elegir cuidadosamente y de forma directa a un equipo pequeño, y no transar solo porque la fórmula haya tenido éxito. Al mismo tiempo, habría que poder decirles que no a las agencias que quieran escalar demasiados proyectos en paralelo, a los políticos que quieran convertirlo en un programa de empleo y a los intentos de llenarlo con patrocinados o familiares.
Según mi experiencia, el costo de una licencia para un solo sitio se fija entre 20% y 30% por debajo de lo que costaría hacerlo internamente. Pero así no eres dueño del software y tienes que seguir pagando costos continuos de mantenimiento. Al principio parece barato, pero al final terminas gastando más dinero en peor software.
Este sector está listo para que lo den vuelta, porque todos los participantes se mueven bajo las mismas reglas de codicia.
Pero la gente del gobierno, por lo general, no busca hacer eso. No busca construir software; busca enriquecer a los amigos que la ayudaron a llegar al cargo. Y luego, cuando con el tiempo deja el puesto, otros amigos pueden operar equipos legales para sacarle algo al gobierno.
Es POSIWID. Uno pensaría que es casualidad, pero está diseñado así intencionalmente.
Es difícil ignorar el hecho de que el exgobernador de Florida fue condenado por fraude a Medicare. Ahí hay algo.