- Se examina la teoría de Gat/Goren, que explica el cáncer de próstata, la hiperplasia prostática benigna (HPB) y el varicocele no como enfermedades separadas, sino como un solo problema mecánico de flujo sanguíneo
- Esta hipótesis sostiene que, cuando con la edad se dañan las válvulas unidireccionales de las venas espermáticas, el flujo sanguíneo retrocede hacia los testículos y expone la próstata a altas concentraciones de testosterona libre
- El tratamiento consiste en confirmar el reflujo bajo fluoroscopia y luego bloquear con un agente esclerosante ambas venas espermáticas y las venas colaterales; Gat/Goren reportó resultados positivos en HPB y cáncer de próstata inicial, pero la evidencia es de escala pequeña
- La explicación de presión de Gat/Goren no basta con un modelo hidrostático simple, y también habría que considerar factores dinámicos como la respiración, la presión abdominal, las diferencias de diámetro venoso y la inercia del flujo sanguíneo
- Como es un procedimiento quirúrgico y no un fármaco, la barrera de aprobación de la FDA es distinta, pero la adopción masiva no sería fácil por el tratamiento estándar, los seguros, la ley de negligencia médica, las restricciones publicitarias y la escasez de especialistas capacitados
Hipótesis que ve las enfermedades de la próstata como un solo problema de flujo sanguíneo
- El cáncer de próstata causa la muerte de aproximadamente 1 de cada 40 hombres en Estados Unidos, y la hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta a la mayoría de los hombres mayores de 60 años
- La HPB comprime las vías urinarias, dificulta la micción y es una causa frecuente de cirugías como la TURP
- También existe la explicación de que las infecciones de transmisión sexual y la inflamación crónica causan enfermedades prostáticas, pero la próstata no es un “portero” que filtre las vías urinarias, sino un órgano que secreta hacia ellas
- Existe correlación entre las ITS y el cáncer de próstata, pero la razón de momios está entre 1 y 2, así que no es muy grande
- Comparado con que la razón de momios entre el virus del papiloma humano y el cáncer orofaríngeo supera 10, esto resulta débil para explicar una gran causa de los problemas de próstata
- Scott Alexander presentó en 2013, en Slate Star Codex, la teoría de Gat y Goren sobre el varicocele y la HPB, y escribió que el mundo médico parecía ignorarla casi por completo
- Después apareció un pequeño estudio de confirmación en Alemania, y Gat/Goren intentó explicar no solo la HPB, sino también el cáncer de próstata, el varicocele y hasta la infertilidad masculina con el mismo mecanismo
Mecanismo central de la teoría de Gat/Goren
- En hombres sanos, la sangre que sale de los testículos asciende por las venas espermáticas izquierda y derecha
- La vena espermática izquierda desemboca en la vena renal izquierda
- La vena espermática derecha desemboca directamente en la vena cava
- Cada vena espermática tiene alrededor de 7 válvulas unidireccionales para evitar que la sangre retroceda por efecto de la gravedad
- Con la edad y el desgaste, las válvulas se dañan y la sangre refluye hacia los testículos
- Gat/Goren considera que la causa principal de la infertilidad por varicocele es la hipoxia más que el calor
- El calor sirve para el diagnóstico, pero interpreta que el principal factor que mata las células productoras de esperma es el bajo nivel de oxígeno
- La sangre que refluye acaba de pasar por los testículos, así que contiene mucha testosterona, en especial una alta proporción de testosterona libre
- En la sangre general, la mayor parte de la testosterona está unida a SHBG
- En el flujo que acaba de salir de los testículos no hay suficiente SHBG, por lo que las células prostáticas podrían quedar expuestas a niveles de testosterona libre mucho mayores de lo normal
- El centro de la teoría de Gat/Goren es que este flujo sanguíneo entra a la próstata, estimula su crecimiento y el resultado es HPB o cáncer de próstata
- También intenta explicar con el mismo marco el hecho de que administrar testosterona desde afuera no aumente claramente el riesgo de cáncer de próstata
- La testosterona exógena suprime la producción propia de testosterona
- Como resultado, el flujo que refluye directamente desde los testículos hacia la próstata podría dejar de ser perjudicial
- La correlación entre testosterona baja y cáncer de próstata también se interpreta con este mismo mecanismo
- El reflujo daña a los testículos al dejarlos en estado de hipoxia y reduce la producción de testosterona
- Al mismo tiempo, la testosterona que queda puede fluir directamente hacia la próstata
Cómo se realiza el procedimiento y qué evidencia clínica hay
- El tratamiento de Gat/Goren consiste en bloquear de forma permanente las venas espermáticas
- Se introduce un catéter en la vena mientras se observan imágenes de rayos X mediante fluoroscopia
- En la parte superior de la vena espermática se inyecta contraste para confirmar si realmente existe reflujo
- Se inyecta el esclerosante mientras el paciente presiona con los dedos la parte inferior de la vena
- El catéter se va retirando poco a poco de abajo hacia arriba para bloquear la vena en varios segmentos
- La circulación venosa no tiene una sola estructura en árbol, sino una red con múltiples rutas
- Aunque se bloquee la vena espermática, otras venas pueden agrandarse o aparecer nuevas para hacerse cargo del flujo
- Por la misma razón, el operador debe revisar tanto ambas venas espermáticas como las venas colaterales
- Gat/Goren critica que muchos otros médicos solo tratan la vena espermática izquierda
- La vena espermática izquierda es más larga y suele mostrar el problema con mayor facilidad, pero en esta teoría es importante revisar ambos lados
- Hay que inyectar contraste repetidamente para comprobar que las venas bloqueadas realmente quedaron cerradas y que no persiste circulación colateral
- Gat/Goren aplicó este método no solo a la HPB, sino también al cáncer de próstata inicial
- Reportó que, en 5 de 6 pacientes con cáncer de próstata Gleason 3+3 inicial, el cáncer desapareció en la biopsia y el PSA disminuyó
- El tamaño de la muestra es pequeño, así que hace falta una verificación independiente más sólida
- La cirugía de varicocele se realiza ampliamente, pero no todas las operaciones son iguales al método de Gat/Goren
- Quitar solo las venas hinchadas del escroto no aborda de frente el reflujo en sí
- Incluso en la embolización, a veces solo se trata el lado izquierdo
- Encontrar un médico que pueda realizar correctamente el procedimiento al estilo Gat/Goren no es algo simple
Problemas con la explicación de la presión y posibles ajustes físicos
- Gat/Goren explica que, por la diferencia de altura en la vena espermática, la presión en la parte inferior sube hasta unos 40 cm H2O, y que esa presión empuja la sangre hacia el sistema venoso prostático
- Esta explicación no aborda lo suficiente que la misma ley hidrostática también se aplica a la vena cava, las venas ilíacas y las arterias, y no solo a la vena espermática
- Si un fluido en reposo está dentro de tubos conectados, la presión depende de la altura y no de la forma del tubo
- La hidrostática simple por sí sola no genera circulación espontánea en un lado del tubo
- Aun así, el reflujo en la vena espermática sí forma parte del conocimiento médico estándar, y Gat/Goren también lo confirma con contraste antes del procedimiento
- El punto en discusión no es la existencia del reflujo, sino que el modelo de presión usado para explicarlo es demasiado simple
- La presión venosa en la parte inferior del cuerpo de una persona de pie es mucho más alta que cuando está acostada
- En un artículo de 1966, la presión de la vena ilíaca común se midió con un promedio de 8 cm H2O acostado y 30 cm H2O de pie
- Al inhalar, se sumaban además 9 cm H2O y 15 cm H2O respectivamente
- Si se aceptan esos valores, la presión de la vena ilíaca se acerca a la de la parte inferior de la vena espermática
- Una explicación más plausible incluiría no la hidrostática, sino la dinámica del flujo sanguíneo y la respiración
- Durante la inspiración, el diafragma desciende, baja la presión torácica y sube la presión abdominal, y ese cambio contribuye a empujar el flujo de la vena cava hacia el corazón
- La vena espermática y la vena cava tienen una gran diferencia de diámetro, y según la ecuación de Poiseuille, el caudal es proporcional a la cuarta potencia del diámetro del conducto
- La vena cava tiene mucha menos resistencia por fricción, así que recibe mayores aceleraciones y desaceleraciones por latidos o respiración
- En la fase de desaceleración, la inercia del flujo de la vena cava eleva la presión en la parte superior y parte de la sangre podría ser empujada hacia abajo, hacia la vena espermática
- Incluso esta explicación dinámica no debería darse por confirmada como un mecanismo fuerte
- Como el reflujo real está bien establecido, la teoría tiene que encajar con lo observado
- Una mejor explicación podría requerir considerar los testículos, que están fuera del compartimento de presión abdominal, venas de conexión estrechas y modelos computacionales
Evidencia y dudas sobre si el reflujo llega hasta la próstata
- La parte más controvertida de la teoría de Gat/Goren es si el reflujo realmente alcanza la próstata
- Gat/Goren midió testosterona libre alta en la vena espermática, pero no midió directamente los mismos valores justo cerca de las venas prostáticas
- Puede ser una limitación clínicamente comprensible, porque meter un catéter en venas más pequeñas podría ser difícil
- Desde la perspectiva de investigación, haría falta medir con más detalle la presión y los niveles hormonales
- Gat/Goren describe que, unos 10 segundos después de inyectar contraste en la vena espermática, apareció un “blush” en la zona de la cápsula prostática
- El reflujo hacia la parte inferior de la vena espermática se ve claramente en las imágenes
- Con una sola imagen fija no es fácil considerarlo prueba completa de que entra a la próstata misma
- Sería más convincente si hubiera un video donde se viera el contraste salir de la punta del catéter y desplazarse hacia la próstata
- Alyamani y colaboradores midieron testosterona en la vena dorsal prostática y en la próstata extirpada de 266 hombres sometidos a prostatectomía por cáncer de próstata
- Los participantes eran pacientes que no habían recibido tratamiento hormonal previo
- En algunos casos, la testosterona de la vena dorsal prostática y del tejido prostático fue varias veces mayor que la de la sangre periférica del mismo paciente
- El patrón de sustancias relacionadas era consistente con sangre que había llegado directamente desde los testículos, y los investigadores lo llamaron “sneaky T”
- A simple vista, la evidencia numérica no parece tan contundente
- El 20% de los hombres tenía una proporción testosterona de vena dorsal/vena periférica mayor a 2
- Cerca de la mitad tenía una proporción menor que 1
- La correlación entre testosterona del tejido prostático y testosterona de la vena dorsal tuvo P=0.004, pero también hubo muchos casos donde una era alta y la otra baja
- Los testículos no liberan testosterona de forma constante, sino en pulsos de aproximadamente una vez por hora
- Por eso, aunque durante la cirugía solo el 20% mostrara niveles altos en un momento dado, en realidad todos los hombres podrían experimentar por periodos un estado de reflujo con alta testosterona
- La diferencia entre concentración tisular y concentración venosa también podría explicarse por una fase temprana o tardía del pulso, o por diferencias en el momento de medición
- En el artículo de Alyamani, el grupo del 20% superior tuvo recurrencia más frecuente del cáncer de próstata
- Como la próstata ya había sido removida, la recurrencia parece estar relacionada con metástasis
- El artículo no reporta si las metástasis estaban en zonas locales expuestas a testosterona alta o en sitios distantes
- También existe la limitación de que solo se midió testosterona total y no testosterona libre
Diagnóstico, recurrencia y barreras de adopción
- Gat/Goren considera que la termografía puede usarse para detectar reflujo en la vena espermática
- Se espera unos 5 minutos en posición sentada o de pie, y otros 5 minutos acostado, para que la temperatura se estabilice, y luego se compara la temperatura testicular
- El pene se fija con cinta para que no afecte la medición
- Según Gat/Goren, este método se acerca bastante a la medición de reflujo por fluoroscopia y es más sensible que buscar un varicocele visible
- El procedimiento no restaura por completo el estado original
- Bloquear las venas con reflujo mejora la presión, pero no tanto como un flujo normal en dirección correcta
- El método ideal sería reparar o reemplazar las válvulas, pero a diferencia de las válvulas cardíacas, eso no suele hacerse con válvulas venosas
- Según el artículo más reciente de Gat/Goren, el efecto del procedimiento podría no ser permanente
- Si aparecen y se agrandan nuevas rutas venosas colaterales que sustituyan a la vena espermática bloqueada, el problema puede reaparecer
- Aunque en principio sería posible un segundo procedimiento del mismo tipo, encontrar y esclerosar todas las nuevas colaterales podría ser difícil en la práctica
- Como se trata de un procedimiento quirúrgico, no necesita pasar por el proceso de aprobación de la FDA como un medicamento
- Sin embargo, en foros de pacientes se ven quejas sobre la dificultad para encontrar a quien lo realice
- El sitio web de la clínica israelí de Gat/Goren no responde, y no está claro si la clínica alemana que hizo el estudio de replicación de 2014 sigue realizando el procedimiento
- Una sola clínica no puede cubrir a nivel mundial la demanda de una enfermedad tan común
- Varios factores del sistema médico dificultan su expansión
- Como la mayoría de las ideas nuevas son incorrectas, por defecto suelen ser ignoradas
- A diferencia del desarrollo de fármacos, donde una patente permite recuperar la inversión, este procedimiento tiene pocos incentivos para financiar ensayos grandes y publicidad
- La ley de negligencia médica favorece a los médicos que siguen el tratamiento estándar y juega en contra cuando un intento nuevo sale mal
- Los seguros no pagan tratamientos “experimentales”
- La publicidad agresiva por parte de médicos, especialmente si promete tratar o prevenir cáncer de próstata, puede causar problemas de licencia
- Para realmente resolver este tema, haría falta no tanto un movimiento de pacientes como un interés serio de científicos y médicos
1 comentarios
Opiniones en Hacker News
En febrero, en TMCi, la aceleradora de startups vinculada al Texas Medical Center de Houston, escuché por casualidad una presentación durante un lunch and learn de una empresa que está haciendo ensayos clínicos basados justamente en este principio de insuficiencia venosa.
La empresa es Vivifi Medical, y dijeron que estaban realizando un ensayo clínico con 10 hombres en un país de Centroamérica (probablemente El Salvador). Según ellos, la hiperplasia prostática benigna (BPH) se revierte en cuestión de meses después del procedimiento. El método consiste en cortar, con una herramienta mínimamente invasiva desarrollada por ellos, los vasos verticales que presentan reflujo por la edad y la gravedad, y conectarlos a los vasos horizontales existentes. Entre sus asesores está también el Dr. Billy Cohn, un innovador cirujano cardíaco famoso por haber comprado componentes para dispositivos médicos en Home Depot.
Vivifi presentó un cronograma estimado para la aprobación de la FDA y dijo que apunta a una disponibilidad general en 2028. Me gustaría poner mi BPH al inicio de la fila de espera para este procedimiento.
Desde la perspectiva de una startup, su mercado total es de unos 500 millones de hombres. Me hice un procedimiento Urolift hace 3 años; según el estado de cuenta de Medicare, costó unos 15 mil dólares, y los clips de Urolift en sí costaban unos cuantos miles de dólares. El procedimiento de Vivifi también costaría unos cuantos miles de dólares por caso, pero lo presentan como una posible solución definitiva. Hoy, Urolift es mucho menos pesado que la TURP, que requiere varios días de hospitalización y casi siempre causa eyaculación retrógrada.
https://www.vivifimedical.com/
https://www.texasheart.org/people/william-e-cohn/
Los datos del ensayo clínico inicial en Panamá se ven muy alentadores, y estamos trabajando para llevarlo al mercado lo antes posible.
Según la densidad de PSA estoy dentro del rango normal, pero sigo teniendo dificultad para orinar y actualmente tomo un medicamento para reducir el tamaño de la próstata. Sin embargo, no me gusta el medicamento por sus efectos secundarios sexuales, así que me pregunto si este procedimiento podría ayudar.
En la parte que dice “esta teoría es en gran medida mecánica”, hace tiempo que siento que el hecho de que la medicina dependa de estadísticas poblacionales y ensayos controlados aleatorizados (RCT), más que de diagnósticos individuales, muestra lo poco que sabemos de medicina.
Un mecánico no intenta arreglar un auto con una lista de tratamientos por síntoma que funcionan en X% de toda la población de autos; intenta inspeccionar las piezas reales para ver cuáles están desgastadas o fallando. Claro que en el cuerpo humano esto es mucho más difícil.
Espero que, a medida que las tecnologías de diagnóstico se vuelvan más baratas y democráticas —por ejemplo, ahora que un equipo de ultrasonido que se conecta a un iPhone puede costar alrededor de 1.000 dólares—, sea posible una “medicina 3.0” en la que la verdadera medicina personalizada sea el estándar y no un lujo reservado al 0,1% superior.
El objetivo principal de la medicina es ayudar al paciente, más que entender exactamente por qué algo funciona. Entenderlo también es un objetivo importante, pero es más difícil de lograr y menos importante que saber que, para el grupo de pacientes que uno tiene enfrente, un tratamiento funciona sin grandes efectos secundarios.
Pero cuando de verdad importa —por ejemplo, si es algo caro y tiene que quedar bien a la primera— es difícil encontrar a alguien que trabaje de esa manera.
Si llega un modelo con síntomas de un problema frecuente y ya conocido, muchas veces se hace primero ese trabajo en lugar de desmontar más cosas para revisar cada pieza. No sé si existe investigación estadística tan extensa como en medicina, pero basta con mirar foros en línea de reparación de autos para captar esa intuición.
Me parece interesante que hagan el cribado comparando la temperatura de los testículos con una cámara térmica estando sentado o de pie versus acostado. El método consiste en esperar unos 5 minutos a que la temperatura se estabilice en cada caso y fijar el pene con cinta para que no afecte la medición.
Me pregunto cuántos otros problemas podrían detectarse con este tipo de herramientas simples y baratas. Algunas básculas ya pueden detectar una disminución del flujo sanguíneo en los pies, lo que puede ser señal de varias enfermedades graves.
Problemas como este muestran un punto ciego de la evolución. Después de la edad reproductiva, la presión selectiva disminuye, por lo que defectos como la disfunción prostática pueden persistir.
Esa es también la razón por la que siguen siendo comunes las enfermedades neurológicas de aparición tardía.
Por supuesto, este concepto trae escondidos largos problemas éticos.
No me parece raro que el cuerpo humano tenga fallas de diseño tan fáciles de eliminar. La mala vista también se hereda muy bien, y la calvicie también. Yo tengo ambas
Me recuerda una vieja historia sobre el código de control de un misil tierra-aire. Cuando alguien vio una fuga evidente de recursos en el asignador de memoria y dijo “este código va a crashear”, la respuesta fue que, en teoría, tenía razón, pero que era irrelevante porque el sistema explotaría antes de quedarse sin recursos
El cáncer de próstata de antes era parecido. La guerra, el hambre y las epidemias mantenían la esperanza de vida promedio muy por debajo del umbral de la bomba de tiempo masculina
La respuesta a “por qué la evolución no hizo X” siempre es la presión selectiva. La hiperplasia prostática suele aparecer después de los 60, y la mayoría ya terminó de reproducirse mucho antes. Por eso hay muy poca presión selectiva, y es muy débil
Que el pico de salud humana en general se extienda hasta los 40 y tantos se debe casi a lo mismo. No hay que esperar que la evolución “arregle” algo que comúnmente no afecta a la gente de 20 y tantos
El texto dice que, como la BPH aparece en la vejez, no afecta mucho la transmisión genética, pero que si fuera una causa importante de infertilidad masculina, normalmente sería un problema que la evolución habría corregido. La explicación es que la evolución no tuvo suficiente tiempo para lidiar con este problema. En los animales, las venas espermáticas son horizontales y no necesitan válvulas unidireccionales; el problema surgió cuando los humanos empezaron a caminar erguidos, y la lógica es que, desde el punto de vista evolutivo, eso es reciente
La razón por la que los niños permanecen pequeños durante los primeros 12 años aproximadamente es similar. Es difícil enseñar a alguien que puede imponerse físicamente sobre ti
La investigación de Gat y Gornish ofrece una excelente explicación para el agrandamiento de la próstata. El artículo de Donaldson propone aquí una conexión con la vitamina K2
Un estudio grande de 2014 de Nimptsch et al. encontró una fuerte correlación inversa entre la ingesta de vitamina K2 y el cáncer de próstata. Los lácteos con K2 mostraron el mayor efecto, porque la K2 se disuelve en la grasa de la mantequilla
La vitamina K2 ayuda a eliminar calcio de la elastina en las paredes de arterias y venas, reduciendo la rigidez. Donaldson plantea la hipótesis de que la K2 podría mejorar el flujo venoso y, por eso, reducir el varicocele que hace que llegue demasiada testosterona libre a la próstata y provoque su agrandamiento
Así que bastaría con comer más mantequilla de vacas alimentadas con pasto o tomar suplementos de K2. En el peor de los casos, podría mejorar la fortaleza ósea; en el mejor, quizá prevenga el cáncer de próstata en hombres
DOI: 10.1016/j.mehy.2014.12.028
DOI: 10.1093/ajcn/87.4.985
Mi próstata no estaba agrandada, y mi último PSA fue de 4.2. Gracias a que mi médico fue demasiado cauteloso con la pendiente de aumento del PSA, eso llevó a una resonancia y comenzó el diagnóstico. Todavía queda por ver si el cáncer salió de la cápsula
El punto es que no creo que el agrandamiento de la próstata y el cáncer estén tan fuertemente entrelazados. El cáncer aparece por muchas razones, y la esperanza de que pueda prevenirse con dieta y vitaminas parece ignorar muchísimos otros factores ambientales
Si uno mira solo el esquema y la lógica simplificados, parece tener más sentido bloquear con escleroterapia dos pequeños tramos de venas que conectan los testículos y la próstata. Me pregunto si alguien sabe por qué esa no es una opción propuesta
La vena gonadal está en un territorio vascular distinto al de la próstata. El territorio vascular de la próstata corresponde a la división anterior de la arteria ilíaca interna, y la vena gonadal sale directamente de la vena cava inferior
Es la primera vez que veo este estudio, y es interesante. Como se mencionó arriba, estos órganos están en territorios vasculares diferentes, pero cuando la anatomía venosa empieza a tener reflujo, la sangre puede encontrar rutas colaterales a través de otros territorios
Soy escéptico sobre si funciona, pero de verdad es interesante
El texto pasa por alto un poco la importancia del movimiento muscular saludable para hacer que la sangre venosa fluya contra la gravedad
Mantenerse físicamente activo, incorporar ejercicios de piso pélvico a la rutina y hacer una respiración abdominal correcta usando el diafragma probablemente sean las mejores opciones para prevenir el problema de la disminución del flujo venoso desde los testículos, pasando por la próstata, de regreso al corazón
Una vez al día, al orinar, solo hay que hacerlo de otra manera. Al inhalar, deja salir el chorro de orina; al exhalar, deténlo y mantenlo. Si no te aburre ni te cansa, repite; si no, termina de orinar como siempre
La mayoría de las personas, con solo hacerlo de una a varias semanas, tienen orgasmos más intensos y desarrollan la capacidad de retrasar la eyaculación
Es un buen artículo, pero al ver “(c) Norman Yarvin” al final me pareció bastante raro. Es un texto escrito por el hermano de Curtis Yarvin. No tengo una opinión sobre eso en sí; simplemente se siente extraño.
No tengo una opinión sobre unlimitedhangout.com ni sobre la veracidad de ese artículo. Pero sí entiendo la reacción de “simplemente es raro”. Cada vez más me da la impresión de que esa actitud de profundizar de forma muy intelectual en temas totalmente desconectados entre sí a veces aparece junto con posturas políticas igual de fuertes.
Cuando conocí Urbit por primera vez, me lo presentaron como una broma puramente técnica, humorística y extremadamente nerd. Era algo medio en broma en lo que un amigo me hizo registrarme para poseer una porción de un universo virtual, y creo que las unidades tenían nombres como “frigate”. Años después, me sorprendió bastante descubrir lo seria que era la cosmovisión detrás de eso.
Desde entonces, especialmente después de que el NYT revelara la identidad de Scott Alexander en 2020, me volví más sensible a este patrón. En estos blogs hiperanalíticos, a menudo vienen muchas implicaciones políticas bajo la superficie.
No intento tomar partido. Más bien, la conclusión a la que llegué es que el mundo es muy complejo. Hay figuras poco comunes de tipo erudito que profundizan en los temas, tienen voces fuertes en internet y formulan críticas válidas al sistema establecido. Y eso puede entrelazarse con posturas políticas extremas.
A la comparación con el número similar de muertes por cáncer de mama en mujeres le falta algo: las mamas son mucho más grandes, tienen muchísimas más células que pueden salir mal y también mucha actividad metabólica, al punto de poder producir suficiente leche para alimentar a un bebé.
Los hombres, después de la pubertad, hacen funcionar la próstata todos los días, varias veces al día, mientras que las mujeres no amamantan todos los días después de la pubertad.