- La endometriosis es una enfermedad crónica muy extendida en todo el mundo, pero con un nivel extremadamente insuficiente de diagnóstico e investigación.
- Incluso su hipótesis dominante, la menstruación retrógrada, solo explica algunos casos, y convive con múltiples teorías distintas.
- De forma similar al cáncer, presenta algunas características cancerosas como mutaciones genéticas y adquiridas, diseminación de tejido y crecimiento autónomo, aunque distinguirla directamente del cáncer real no es sencillo.
- No existe una cura definitiva, y tanto los procedimientos actuales como los tratamientos farmacológicos se limitan al manejo de la enfermedad, es decir, al alivio de síntomas.
- El financiamiento para investigación es marcadamente insuficiente, y la proporción de fondos del NIH frente a los años de vida ajustados por discapacidad (DALY) está entre las más bajas de las principales enfermedades difíciles de tratar.
Introducción
- A veces incluso el público general menciona ciertas enfermedades como “interesantes”, pero es difícil definir con claridad qué significa que una enfermedad sea “interesante”.
- Enfermedades como el sarampión, la rabia, el ébola y el tétanos suelen clasificarse como inusuales por su mecanismo de aparición o por sus efectos en los pacientes.
- La endometriosis normalmente no se clasifica así, pero una conversación con una investigadora del Wyss Institute de Harvard llevó a reconocerla como una enfermedad bastante extraña.
- Incluso en una encuesta informal entre personas de áreas no biomédicas y mujeres cisgénero, se confirmó que existe una gran falta de comprensión incluso básica sobre la endometriosis.
- Por eso se escribió este texto, con el objetivo de ayudar a cerrar esa brecha de entendimiento sobre la endometriosis.
Por qué la endometriosis es interesante
Definición clínica de la endometriosis
- Es una enfermedad en la que tejido similar al revestimiento uterino (
uterine lining) crece fuera del útero.
- Ese tejido puede implantarse en zonas cercanas como los ovarios o las trompas de Falopio, o incluso en órganos más distantes como la vejiga y los intestinos.
- Este tejido repite ciclos de proliferación, ruptura y sangrado bajo la influencia de hormonas, especialmente el estrógeno, pero a diferencia del endometrio normal no tiene una vía de salida para la sangre.
- El tejido y la sangre quedan atrapados dentro del cuerpo, lo que provoca dolor intenso, inflamación, fibrosis (formación de cicatrices) y adherencias entre órganos.
- Cuando este proceso se repite a largo plazo, termina produciendo cambios estructurales como dolor crónico e infertilidad.
La insuficiencia de la principal hipótesis sobre su origen
- La hipótesis más conocida es la de la menstruación retrógrada, según la cual parte de las células endometriales durante la menstruación regresan por las trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal, donde se implantan y crecen.
- Esta hipótesis está parcialmente respaldada por el hecho de que el riesgo de endometriosis es mayor en grupos de mujeres con anomalías anatómicas.
- Sin embargo, no basta para explicar el conjunto completo de casos.
- La menstruación retrógrada ocurre en el 75-90% de las mujeres, pero la tasa real de aparición de la enfermedad es de apenas alrededor del 10%.
- Existen casos confirmados en diversos órganos alejados del endometrio, como el tracto gastrointestinal, los pulmones y el cerebro.
- También aparece en niñas sin experiencia menstrual, en mujeres sin útero e incluso en hombres cisgénero.
- Por eso, además de esta hipótesis, se han planteado hipótesis complejas que incluyen predisposición genética, alteraciones inmunológicas, mutaciones somáticas y contaminación bacteriana.
Teoría integradora patogénica más reciente (resumen)
- Un modelo integrador que suele proponerse es el siguiente:
- Células señal o “semilla”: células madre embrionarias de origen mülleriano, células madre pluripotentes circulantes y células madre endometriales presentes en la sangre menstrual actuarían como “semillas”.
- Entorno de implantación o “suelo”: bajo ciertas condiciones, como menstruación retrógrada, terapia hormonal o inflamación crónica, esas semillas logran establecerse en la cavidad abdominal u otros tejidos.
- Supervivencia y proliferación: mediante evasión inmune, angiogénesis, resistencia hormonal y adquisición de mutaciones somáticas y epigenéticas, el tejido se adapta al entorno y logra sobrevivir bien.
- Aun así, la teoría del origen en células madre embrionarias y la teoría de la transición del epitelio peritoneal también tienen sus propias limitaciones y puntos que no explican suficientemente.
- En conclusión, se considera una vía compleja en la que múltiples factores actúan de forma heterogénea.
Similitudes entre la endometriosis y el cáncer
- Mecanismos clave como las semillas, las mutaciones somáticas y la diseminación de tejido se parecen mucho a los de los cánceres.
- De hecho, en tejidos de lesiones endometriósicas se observan con frecuencia mutaciones en genes oncológicos representativos como ARID1A, PIK3CA, KRAS y PPP2R1A.
- En el caso de las mutaciones de KRAS, se ha confirmado que cuanto mayor es la proporción de mutación, mayor es la invasividad clínica y la dificultad quirúrgica.
- A diferencia de un tumor único (cáncer), no suele ser letal, y morfológicamente se caracteriza por lesiones supurativas o difusas.
- Algunos cirujanos incluso la describen como “más difícil de manejar que un cáncer metastásico”.
Ausencia de tratamientos realmente curativos
- Los tratamientos actuales consisten en supresión del ciclo mediante hormonas (anticonceptivos orales, progestinas, agonistas de GnRH, etc.) o en resección quirúrgica y liberación de adherencias.
- Ninguno de los dos métodos logra una “cura” completa, y ambos se enfocan sobre todo en el manejo de síntomas, es decir, en su alivio.
- La terapia hormonal tiene efecto mínimo sobre el cambio de tamaño de las lesiones, y la recurrencia es frecuente al suspender el tratamiento.
- Incluso la cirugía muestra una tasa de recurrencia de 20-45% dentro de 5 años y de alrededor de 40% dentro de 8 años.
- En el futuro están surgiendo fármacos metabólicos basados en el Warburg Effect (por ejemplo, dichloroacetate) e inhibidores de la angiogénesis, pero todavía falta bastante tiempo para su aplicación clínica generalizada.
Una enfermedad muy extendida pero extremadamente subvalorada
- En comparación con Alzheimer, enfermedad de Crohn, diabetes y epilepsia, la proporción de financiamiento según DALY frente al NIH es extremadamente baja (por ejemplo, 29M:56.6 → 0.5).
- El retraso diagnóstico es grave (promedio de 7-10 años) y, junto con la necesidad de cirugías complejas, hace que la incidencia real y la carga de enfermedad estén subestimadas frente a las estadísticas oficiales.
- Según estudios de casos, se estima que además de las pacientes ya diagnosticadas existe alrededor de un 60% adicional de pacientes no diagnosticadas.
- Si se refleja esto, la proporción real de financiamiento por DALY se acerca a 0.2, un nivel gravemente bajo comparable al de la COPD (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Conclusión
- La endometriosis es una enfermedad con rasgos únicos: origen incierto, comportamiento parecido al cáncer, manejo y tratamiento insuficientes, alta prevalencia y falta de presupuesto de investigación.
- Aunque afecta al 10% de las mujeres en el mundo (190 millones de personas), el presupuesto anual del NIH es de apenas 29 millones de dólares.
- Lo “interesante” de la endometriosis apunta tanto a lo sorprendente de sus causas, su complejidad y su subinvestigación, como a la necesidad de estudiarla mucho más.
- Al igual que otras enfermedades difíciles como el cáncer, el Alzheimer o el VIH, urge atraer atención e investigación innovadora, y su impacto potencial también es grande.
- La complejidad cautivadora (?) de esta enfermedad puede, en sí misma, servir como motivación para investigarla, y deja clara la necesidad de enfoques innovadores.
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Siempre me sorprende ver casos que son difíciles de diagnosticar. La endometriosis es un ejemplo clásico, como señaló el OP. Hace tiempo, la revista New York Times tenía una serie de estudios de casos médicos donde los pacientes sufrían durante mucho tiempo sin encontrar respuestas, incluso después de visitar múltiples especialidades y especialistas, y al final muchas veces el caso se resolvía casi milagrosamente porque, por ejemplo, la tía de un conocido tenía un médico en Johns Hopkins. Este problema resalta especialmente en pacientes mujeres. No sé por qué ocurre esto. Supongo que puede ser porque los médicos están agotados por el sistema y prestan menos atención, o porque son dogmáticos y no escuchan bien a los pacientes, o porque simplifican demasiado el diagnóstico, o porque saben poco sobre enfermedades femeninas, o a veces por el sexismo dentro del sistema médico. Al final, eso empuja a los pacientes a depender del “Dr. Google” y a veces incluso a terminar en pseudoterapias. Eso difícilmente puede ser algo bueno
La causa es clara. No tratan al paciente como un misterio por resolver, sino como si estuvieran cerrando tickets repetitivos de Jira lo más rápido posible. El sistema está diseñado para cubrir solo el 90% de los casos comunes. Si caes en el otro 10%, es difícil que te atiendan bien. Las empresas proveedoras de salud y las aseguradoras imponen toda clase de métricas, así que el médico se mueve en función de eso. Si además teme una demanda por mala praxis, termina limitándose a leer el protocolo que aparece en Epic. Es una estructura que naturalmente produce este tipo de situaciones
Mi pareja está pasando por esto ahora mismo. En mi experiencia, a la mayoría de los médicos no les importa mucho el diagnóstico, o no tienen tiempo ni incentivos para hacerlo, y abunda la actitud de “ese no es mi trabajo”. Aunque veas a varios especialistas, te escuchan los síntomas durante dos minutos y luego dicen “hagamos unos análisis de sangre”, repitiendo las mismas pruebas que ya pidieron los cinco médicos anteriores. Si no sale nada claramente anormal, se lavan las manos con un “no sé, busque a otro especialista”. Los médicos recomendados por familiares o conocidos suelen funcionar porque tienen algún vínculo humano o una motivación extra para prestar un poco más de atención. El sistema actual incentiva económicamente a que los médicos vean a muchos pacientes, pero casi no recompensa que realmente los curen. En la práctica, deja el tratamiento dependiendo solo del “sentido de misión” del médico
La atención médica de primera línea funciona con atajos del tipo “primero prueba con x”, pensados para ahorrar tiempo. Hay un sesgo a descomponer menos a fondo cada caso individual como un árbol de fallas, y a usar el EMR y los sistemas de auditoría para concentrarse en la regla 80/20. En la práctica, eso convierte la medicina en una mesa de ayuda corporativa. Un familiar mío fue al hospital por dolor de cabeza y resultó tener un tumor cerebral, algo con probabilidad del 1%. Al principio lo dejaron pasar porque solo vieron que tenía presión alta, pero luego los síntomas cambiaron sutilmente, le hicieron una CT y así llegó el diagnóstico en 8 semanas. Pero para un melanoma, 8 semanas es muchísimo tiempo. En realidad, el 99% de los pacientes con dolor de cabeza tienen presión alta u otra causa común. Si haces CT a mil pacientes con dolor de cabeza para encontrar a 5, podrías causar otras complicaciones en 50. Hay que pensar en los médicos como operadores de mesa de ayuda corporativa y aprovechar bien tus redes. Si no tienes dinero o no cuentas con esos contactos, el resultado puede no ser bueno
Creo que diagnosticar enfermedades raras es realmente difícil, aunque la endometriosis quizá no sea una enfermedad rara. A mí ya me cuesta encontrar bugs raros en mi trabajo; imaginar encontrar un problema en el cuerpo humano debe ser muchísimo más difícil
Después de pasar más de un año dando vueltas por el sistema de salud canadiense, terminé lidiando con Secondary Hypogonadism. Mis niveles de Testosterone salían “normales”, pero tenía síntomas clarísimos: niebla mental, cansancio y ausencia total de libido. Vi a varios médicos, y la mayoría lo minimizaba o decía “es algo mental, haga ejercicio” (aunque tengo un BMI saludable y ya hago suficiente ejercicio). Algunos se lo tomaron en serio, pero ni así pidieron pruebas adicionales. Al final me rendí y busqué un urólogo privado, y de inmediato ordenó más estudios, con lo que quedó clara la causa. Después de que me recetaron HCG, en un mes me sentía como una persona nueva. Desaparecieron todos los síntomas y mis niveles hormonales volvieron a la normalidad. Si un paciente muestra valores “normales” pero claramente no está bien, ojalá lo escucharan un poco más
Vi de cerca a alguien sufrir endometriosis de forma severa. Le dolía tanto que no podía caminar ni 100 metros, pasaba acostada en cama sin poder comer y perdió 20 kg. La enfermedad se volvió tan grave que llegó a poner su vida en riesgo, y solo después de una histerectomía recuperó su vida. Claro, eso también le provocó menopausia temprana. No todos los pacientes llegan a ese nivel, pero nadie sabe si le tocará ser uno de esos casos “desafortunados”. Si te diagnostican, hay que planear el futuro pensando en la calidad de vida. Si quieres embarazarte, de verdad deberías ponerlo como prioridad. La endometriosis puede afectar la fertilidad, y el embarazo puede ayudar a aliviar los síntomas. La cirugía puede mejorar temporalmente los síntomas, pero mucho depende de la habilidad del cirujano. Hay que encontrar un buen cirujano que escuche. También puede ocurrir que el tejido interno se pegue, o que se formen adherencias por cicatrices postoperatorias. El proceso de tratamiento puede ser algo confuso, por ejemplo con calcificación en los ovarios o procedimientos como la ablación con láser. Si los síntomas son tan graves que no te dejan vivir con normalidad, no deberías aplazar la histerectomía. Mi consejo es no aguantar dolor por lo que digan otros y tomar la decisión a tiempo
Una de las cosas interesantes que he observado al hablar varios idiomas es que, según el país, al buscar información médica en Google aparecen recomendaciones distintas o incluso contradictorias. Por ejemplo, sobre tener relaciones sexuales durante la menstruación: en Japón recomiendan evitarlo por su relación con la endometriosis, mientras que en inglés casi no hay información y no suele verse como un problema. Sobre la relación entre sexo durante la menstruación e infertilidad, también hay mucha menos información en inglés que en japonés
Esto es muy común. Sobre todo en crianza hay recomendaciones opuestas según el país. En Reino Unido dicen que la alimentación complementaria debe empezar a los 6 meses; en Francia, que hay que empezar a los 3 o 4 meses. La temperatura del cuarto del bebé también cambia: en Reino Unido 16 grados, en Francia 19, en los países nórdicos dejan dormir a los bebés afuera, y en Hungría dicen que 25 grados es lo adecuado. Mucho de lo que consideramos conocimiento de salud es casi saber popular transmitido. En gran parte porque es difícil separar la señal del ruido cuando los pacientes no están sanos o no pueden explicar bien su experiencia subjetiva
Pasa lo mismo con Ureaplasma Parvum. En algunos países se trata como una ETS seria, pero en Estados Unidos casi no se habla de ella como ETS, así que es difícil incluso conseguir diagnóstico y tratamiento. Más detalles aquí y en este resumen de contexto
Una amiga argentina insistía en que “si tomas bebidas muy calientes te da cáncer” y me mandó la Wikipedia en español. Me pregunto si eso viene de distintas ideas culturales de “sentido común” sobre salud, o si yo me estoy perdiendo de algo
Te hace darte cuenta de que gran parte de la “ciencia consensuada” en la que confiamos en realidad proviene de la repetición dentro de un idioma o una cultura regional
En embarazo/parto/crianza hay especialmente muchas diferencias de saber popular según el país. En Occidente dicen que no debes comer sushi bajo ninguna circunstancia durante el embarazo, mientras que en Japón lo recomiendan activamente como alimento saludable. En Estados Unidos dicen que no debes darle cacahuates a un bebé, pero en Israel los snacks de cacahuate están entre los primeros alimentos que se les da
En relación con la discusión de la teoría de la “menstruación retrógrada”, hubo una mujer con leucemia (CML) que recibió un trasplante de médula ósea. Más adelante la operaron pensando que era apendicitis, pero en realidad era endometriosis. Lo más sorprendente fue que, en la biopsia, encontraron cromosomas XY provenientes del trasplante de médula en el tejido implantado. Se sabe que en pacientes con trasplante de médula el DNA del donante puede establecerse en varias partes del cuerpo, pero este caso no demuestra que la endometriosis haya sido “trasplantada” como tal
Mi novia también tiene endometriosis. No había leído mucho sobre el tema, así que agradezco haber aprendido gracias a este texto. En realidad, es una historia muy común en muchas áreas de la salud femenina. Falta financiamiento para la investigación y la investigación misma está descuidada. Una causa importante ha sido la estructura social que impedía que las mujeres participaran en STEM o en la política, y esas barreras todavía existen. Me gustó la parte final del texto donde explica los incentivos para que los doctores se interesen más en estos temas
Lo comparto por si a alguien le sirve. Hay un paper relacionado que estudia cómo la bacteria Fusobacterium, al invadir el tejido uterino, se asocia con la aparición de endometriosis. Enlace al paper
Es un tema muy interesante. Si disfrutaste leer este texto, también recomiendo este artículo a fondo sobre la próstata que compartieron hace poco en Hacker News. Tiene un final más esperanzador y alegre
El artículo trató demasiado por encima una diferencia importante en los enfoques quirúrgicos. Más del 90% de los ginecólogos solo reciben formación para cauterizar el tejido enfermo, es decir, destruirlo quemándolo. Más recientemente han aparecido cirujanos especializados en la técnica de excisión, que consiste en cortar ampliamente incluso alrededor de la zona donde está adherida la enfermedad. Muchas veces el tejido enfermo no está solo en la superficie, sino que penetra más profundamente, así que una simple cauterización vuelve a aparecer como si estuvieras cortando el pasto. La excisión tiene una tasa de éxito un poco más alta, aunque tampoco es una solución mágica
Si piensas en el misterio del parto y la “guerra” dentro del útero, sorprende que un sistema tan complejo funcione tan bien. El embarazo puede aliviar los síntomas, pero no es una cura. También vale la pena pensar si la baja en la natalidad está relacionada con un aumento en la endometriosis. Sobre eso, recomiendo este texto
No sé si el artículo lo mencionaba o no —abandoné a la mitad porque el estilo de escritura me fastidió—, pero la endometriosis tiene una fuerte carga hereditaria. Una de las dos tías de mi esposa tenía endometriosis, y las hijas de las otras dos tías, incluida mi esposa, también la padecen. También puede ser una causa de infertilidad; tanto mi esposa como su tía fueron infértiles, y puede dificultar el embarazo porque daña los óvulos. La mayoría de los especialistas en fertilidad no parecen considerar la endometriosis como algo intratable. Un 1% de efectos adversos por cirugía no me parece tan alto. La tasa de recurrencia varía según el caso y según qué tan temprano se diagnostique. Mi esposa se operó por laparoscopia a finales de sus 20 y no fue especialmente complicado. Quince años después le hicieron una histerectomía por otra razón, y no hubo recurrencia