- El tratamiento farmacológico del TDAH se asocia de forma significativa con una reducción del riesgo de conducta suicida, abuso de sustancias, accidentes de tránsito y criminalidad
- Se realizó un estudio a gran escala enlazando registros nacionales de Suecia mediante un enfoque de emulación de ensayo clínico objetivo basado en datos clínicos
- En el caso de las lesiones accidentales, no se observó una reducción estadísticamente significativa
- El efecto fue más fuerte en personas que ya habían experimentado esos eventos previamente y en eventos recurrentes
- Los estimulantes (por ejemplo, methylphenidate) mostraron una mayor reducción del riesgo que los no estimulantes
Resumen general
- Este estudio analizó el impacto del tratamiento farmacológico en pacientes con TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad) sobre el riesgo de eventos y desenlaces negativos como conducta suicida, abuso de sustancias, lesiones accidentales, accidentes de tránsito y criminalidad
- Utilizando datos de los registros nacionales de Suecia (2007–2020), se comparó a pacientes con diagnóstico reciente de TDAH que iniciaron tratamiento farmacológico dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico con quienes no lo iniciaron
- La población analizada incluyó a 148,581 pacientes de 6 a 64 años (41.3% mujeres, mediana de edad de 17.4 años)
Diseño del estudio y métodos
Fuentes de datos
- Se enlazaron las principales bases de datos nacionales de población, pacientes, medicamentos, defunciones y criminalidad de Suecia mediante el número de identificación personal de cada paciente
- Solo se incluyeron personas con diagnóstico reciente que no hubieran recibido tratamiento farmacológico para TDAH durante al menos 18 meses antes del diagnóstico, para excluir el efecto de usuarios previos
Cohorte del estudio y diseño experimental
- Al aplicar un marco de emulación de ensayo clínico objetivo, el estudio fue diseñado para permitir inferencia causal en una población de pacientes de la práctica clínica real
- Se compararon durante 2 años las tasas de aparición de 5 riesgos (conducta suicida, abuso de sustancias, etc.) entre el grupo que inició tratamiento farmacológico dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico (y lo mantuvo) y el grupo que no inició tratamiento
Mediciones principales y procesamiento estadístico
- Se siguieron tanto el primer evento como los eventos recurrentes (repetidos), y para evaluar el efecto del tratamiento prioritario a nivel poblacional se utilizaron clonación, censura y ponderación por probabilidad inversa (una estructura similar a la de un ensayo clínico)
- Para controlar factores de confusión, se utilizaron diversos datos de base como edad, sexo, nivel educativo, enfermedades de base, antecedentes de salud mental y uso del seguro de salud
Resultados principales
Características iniciales
- El 56.7% (84,282 personas) inició tratamiento farmacológico dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico, mientras que el 43.3% (64,377 personas) no lo hizo
- Principalmente se prescribió methylphenidate (88.4%), seguido de atomoxetine, lisdexamfetamine y otros
- Durante los 2 años de seguimiento se registraron 4,502 casos de conducta suicida, 17,347 de abuso de sustancias, 24,065 de lesiones accidentales, 4,345 de accidentes de tránsito y 11,248 de criminalidad
Tratamiento farmacológico del TDAH y primer evento
- En el grupo tratado, las tasas de conducta suicida (rate ratio 0.83), abuso de sustancias (0.85), accidentes de tránsito (0.88) y criminalidad (0.87) fueron significativamente menores que en el grupo no tratado
- En lesiones accidentales (0.98) no hubo una diferencia estadísticamente significativa
Análisis de eventos recurrentes (repetidos)
- En todos los eventos, el grupo tratado mostró tasas de recurrencia significativamente más bajas (conducta suicida 0.85, abuso de sustancias 0.75, lesiones accidentales 0.96, accidentes de tránsito 0.84, criminalidad 0.75)
- El efecto fue especialmente más claro en pacientes que ya habían experimentado previamente eventos relacionados
Comparación entre estimulantes y no estimulantes
- Los estimulantes (methylphenidate, etc.) mostraron una mayor reducción del riesgo en todos los eventos que los no estimulantes (atomoxetine, guanfacine, etc.)
Análisis por subgrupos y análisis de sensibilidad
- Se confirmaron diferencias en el efecto según sexo, edad y antecedentes de eventos (por ejemplo, la reducción de criminalidad fue más fuerte en adultos y mujeres)
- Los resultados fueron similares incluso al extender el período a 6 meses tras el diagnóstico o al permitir cambios entre varios medicamentos
Discusión
Significado y comparación con estudios previos
- Este estudio muestra efectos sociales y de salud positivos del tratamiento farmacológico en la población completa de pacientes con TDAH en la práctica clínica
- Aunque el tamaño del efecto es algo menor que en estudios previos de comparación dentro del mismo paciente, presenta una eficacia promedio para toda la población de pacientes y ofrece valores más parecidos a los de ensayos clínicos
Implicaciones clínicas
- El tratamiento farmacológico no solo reduce el riesgo caso por caso, sino también el efecto acumulado de riesgos repetidos
- En particular, la ventaja de los estimulantes y su mayor efecto en pacientes con antecedentes de riesgo pueden aplicarse a la selección terapéutica real y a la toma de decisiones clínicas
- Proporciona evidencia para analizar efectos a largo plazo basados en muestras reales, y también contribuye a las discusiones sobre guías clínicas e inclusión de medicamentos
Limitaciones
- Existen limitaciones como información insuficiente sobre tratamientos no farmacológicos, posible clasificación errónea de la exposición, cambios en la dosis y falta de identificación de subtipos de TDAH
- Los eventos leves que no se reportan ni reciben atención médica pueden quedar fuera del análisis, y las características diagnósticas y de prescripción de Suecia pueden diferir de las de otros países
Conclusión
- En un estudio nacional de emulación de ensayo clínico objetivo, el tratamiento farmacológico del TDAH se asoció de forma significativa con una reducción del riesgo de primera aparición de conducta suicida, abuso de sustancias, accidentes de tránsito y criminalidad
- En eventos repetidos, se confirmó una reducción significativa del riesgo en todas las áreas de desenlaces negativos
- Quedó claramente demostrada la ventaja relativa de la prescripción de estimulantes y el mayor efecto en pacientes con antecedentes de eventos previos
- Estos resultados aportan evidencia importante para la discusión del tratamiento farmacológico y la toma de decisiones clínicas en pacientes con TDAH
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