Tratamiento farmacológico del TDAH y riesgo de eventos y desenlaces negativos

• El tratamiento farmacológico del TDAH se asocia de forma significativa con una reducción del riesgo de conducta suicida, abuso de sustancias, accidentes de tránsito y criminalidad
• Se realizó un estudio a gran escala enlazando registros nacionales de Suecia mediante un enfoque de emulación de ensayo clínico objetivo basado en datos clínicos
• En el caso de las lesiones accidentales, no se observó una reducción estadísticamente significativa
• El efecto fue más fuerte en personas que ya habían experimentado esos eventos previamente y en eventos recurrentes
• Los estimulantes (por ejemplo, methylphenidate) mostraron una mayor reducción del riesgo que los no estimulantes

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Resumen general

• Este estudio analizó el impacto del tratamiento farmacológico en pacientes con TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad) sobre el riesgo de eventos y desenlaces negativos como conducta suicida, abuso de sustancias, lesiones accidentales, accidentes de tránsito y criminalidad
• Utilizando datos de los registros nacionales de Suecia (2007–2020), se comparó a pacientes con diagnóstico reciente de TDAH que iniciaron tratamiento farmacológico dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico con quienes no lo iniciaron
• La población analizada incluyó a 148,581 pacientes de 6 a 64 años (41.3% mujeres, mediana de edad de 17.4 años)

Diseño del estudio y métodos

Fuentes de datos

• Se enlazaron las principales bases de datos nacionales de población, pacientes, medicamentos, defunciones y criminalidad de Suecia mediante el número de identificación personal de cada paciente
• Solo se incluyeron personas con diagnóstico reciente que no hubieran recibido tratamiento farmacológico para TDAH durante al menos 18 meses antes del diagnóstico, para excluir el efecto de usuarios previos

Cohorte del estudio y diseño experimental

• Al aplicar un marco de emulación de ensayo clínico objetivo, el estudio fue diseñado para permitir inferencia causal en una población de pacientes de la práctica clínica real
• Se compararon durante 2 años las tasas de aparición de 5 riesgos (conducta suicida, abuso de sustancias, etc.) entre el grupo que inició tratamiento farmacológico dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico (y lo mantuvo) y el grupo que no inició tratamiento

Mediciones principales y procesamiento estadístico

• Se siguieron tanto el primer evento como los eventos recurrentes (repetidos), y para evaluar el efecto del tratamiento prioritario a nivel poblacional se utilizaron clonación, censura y ponderación por probabilidad inversa (una estructura similar a la de un ensayo clínico)
• Para controlar factores de confusión, se utilizaron diversos datos de base como edad, sexo, nivel educativo, enfermedades de base, antecedentes de salud mental y uso del seguro de salud

Resultados principales

Características iniciales

• El 56.7% (84,282 personas) inició tratamiento farmacológico dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico, mientras que el 43.3% (64,377 personas) no lo hizo
• Principalmente se prescribió methylphenidate (88.4%), seguido de atomoxetine, lisdexamfetamine y otros
• Durante los 2 años de seguimiento se registraron 4,502 casos de conducta suicida, 17,347 de abuso de sustancias, 24,065 de lesiones accidentales, 4,345 de accidentes de tránsito y 11,248 de criminalidad

Tratamiento farmacológico del TDAH y primer evento

• En el grupo tratado, las tasas de conducta suicida (rate ratio 0.83), abuso de sustancias (0.85), accidentes de tránsito (0.88) y criminalidad (0.87) fueron significativamente menores que en el grupo no tratado
• En lesiones accidentales (0.98) no hubo una diferencia estadísticamente significativa

Análisis de eventos recurrentes (repetidos)

• En todos los eventos, el grupo tratado mostró tasas de recurrencia significativamente más bajas (conducta suicida 0.85, abuso de sustancias 0.75, lesiones accidentales 0.96, accidentes de tránsito 0.84, criminalidad 0.75)
• El efecto fue especialmente más claro en pacientes que ya habían experimentado previamente eventos relacionados

Comparación entre estimulantes y no estimulantes

• Los estimulantes (methylphenidate, etc.) mostraron una mayor reducción del riesgo en todos los eventos que los no estimulantes (atomoxetine, guanfacine, etc.)

Análisis por subgrupos y análisis de sensibilidad

• Se confirmaron diferencias en el efecto según sexo, edad y antecedentes de eventos (por ejemplo, la reducción de criminalidad fue más fuerte en adultos y mujeres)
• Los resultados fueron similares incluso al extender el período a 6 meses tras el diagnóstico o al permitir cambios entre varios medicamentos

Discusión

Significado y comparación con estudios previos

• Este estudio muestra efectos sociales y de salud positivos del tratamiento farmacológico en la población completa de pacientes con TDAH en la práctica clínica
• Aunque el tamaño del efecto es algo menor que en estudios previos de comparación dentro del mismo paciente, presenta una eficacia promedio para toda la población de pacientes y ofrece valores más parecidos a los de ensayos clínicos

Implicaciones clínicas

• El tratamiento farmacológico no solo reduce el riesgo caso por caso, sino también el efecto acumulado de riesgos repetidos
• En particular, la ventaja de los estimulantes y su mayor efecto en pacientes con antecedentes de riesgo pueden aplicarse a la selección terapéutica real y a la toma de decisiones clínicas
• Proporciona evidencia para analizar efectos a largo plazo basados en muestras reales, y también contribuye a las discusiones sobre guías clínicas e inclusión de medicamentos

Limitaciones

• Existen limitaciones como información insuficiente sobre tratamientos no farmacológicos, posible clasificación errónea de la exposición, cambios en la dosis y falta de identificación de subtipos de TDAH
• Los eventos leves que no se reportan ni reciben atención médica pueden quedar fuera del análisis, y las características diagnósticas y de prescripción de Suecia pueden diferir de las de otros países

Conclusión

• En un estudio nacional de emulación de ensayo clínico objetivo, el tratamiento farmacológico del TDAH se asoció de forma significativa con una reducción del riesgo de primera aparición de conducta suicida, abuso de sustancias, accidentes de tránsito y criminalidad
• En eventos repetidos, se confirmó una reducción significativa del riesgo en todas las áreas de desenlaces negativos
• Quedó claramente demostrada la ventaja relativa de la prescripción de estimulantes y el mayor efecto en pacientes con antecedentes de eventos previos
• Estos resultados aportan evidencia importante para la discusión del tratamiento farmacológico y la toma de decisiones clínicas en pacientes con TDAH

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Comentarios de Hacker News

• Conseguir el tratamiento para el TDAH se siente demasiado difícil; obtener el medicamento correcto y atravesar todo el proceso es agotador. Las personas con TDAH suelen tolerar mal el seguimiento y el rechazo, así que mientras más graves son los síntomas, más difícil se vuelve recibir tratamiento; hay una ironía en eso. Muchos médicos temen perder su licencia, así que sienten riesgo al recetar estimulantes, pero no ven ningún riesgo en negarse, y por eso pasa esta situación. La mayoría de los médicos simplemente te dicen que regreses después o te dan Welbutrin, que en vez de servir casi no ayuda. Siento mucha empatía por quienes sufren con este proceso
  • Yo hice algo que supuestamente es tabú. Mi psiquiatra me recetaba de todo menos Adderall, así que al final fui con un médico en línea y conseguí Adderall. Luego le dije a mi psiquiatra que ya me lo habían recetado y entonces continuó con la prescripción. En realidad mi médico es muy razonable, pero es extremadamente conservador con los estimulantes. Solo cuando por fin probé el medicamento sentí de verdad el efecto, y fue una gran revelación descubrir que sí existía un fármaco que funcionaba
  • De verdad me parece una locura. Tomo medicamentos para el TDAH desde tercer grado de primaria, y no entiendo qué sentido tiene tener que ir al hospital cada mes para que me receten un medicamento que llevo más de 20 años tomando
  • Una vez escuché que los diagnósticos de TDAH deberían venir acompañados por un trabajador social. Me acuerdo de eso cada vez que, otra vez, me doy cuenta un viernes de que no preví que me quedaría sin medicamento y tengo que volver a llamar a la clínica. Los fines de semana con días feriados son lo peor. Un consejo es pedir siempre la reposición cada 30 días (aunque haya habido uno o dos días en que no tomaste la medicina), guardar aparte las pastillas que sobren y sacarlas a escondidas solo cuando de verdad falle el pedido
  • La analogía que más uso es que es como si la clínica para personas con asma estuviera en la cima del Everest. Si puedes llegar hasta ahí, probablemente no necesitas la consulta. Yo terminé en una clínica de telesalud por recomendación de un amigo, y como mandaban recordatorios por correo y SMS, me atendieron enseguida en vez de esperar 6 meses. En la primera consulta hablaron conmigo más de dos horas sobre mis síntomas, y si el seguro no cubría algo me daban alternativas personalizadas; fue una experiencia de atención médica real, de verdad. El personal además se preocupa muchísimo por el cuidado del paciente. Antes de eso pasé por el médico de cabecera, psiquiatría y varios pasos más para apenas conseguir el diagnóstico, pero ahora la vida es mucho más llevadera gracias a un médico que entiende de verdad el impacto que esto tiene en mi trabajo y en mi vida
  • Sobre eso de tolerar mal el rechazo, hace poco conocí el concepto de "Sensitive Rejection Dysphoria". Todavía no está reconocido oficialmente, pero se está investigando mucho en relación con el TDAH. Ojalá lo hubiera sabido antes
• Si vemos la conclusión del artículo, el tratamiento farmacológico para el TDAH tiene efectos positivos en reducir el riesgo de conducta suicida, abuso de sustancias, accidentes de tránsito y delincuencia, pero en el primer evento no mostró efecto sobre las lesiones accidentales. En los eventos repetidos, el riesgo se redujo más en las cinco categorías, y este estudio aporta evidencia basada en datos de pacientes en un entorno clínico real
  • Los resultados muestran reducciones importantes del riesgo con el tratamiento farmacológico del TDAH: 38% en conducta suicida, 30% en abuso de sustancias, 28% en delincuencia y 20% en accidentes de tránsito. En los eventos repetidos el efecto fue aún más fuerte
• Hablando de mi experiencia, me diagnosticaron TDAH en mis 40 y empecé a tomar Concerta. En mi opinión, el TDAH no es una enfermedad ni una discapacidad, aunque en la práctica muchas veces funcione así. Incluso creo que hay evidencia de que podría ser parte de la evolución. Siento que la mayoría de los problemas vienen del estilo de vida moderno y de las expectativas sociales, y por eso intento aceptar tanto mis momentos de desconexión en una rutina aburrida como mis estados de inmersión creativa. Uso la medicina como una herramienta, no más de dos veces por semana, cuando necesito autocontrol o consideración hacia otras personas. El medicamento no es una cura esencial ni define quién soy. Creo que la Sensitive Rejection Dysphoria es real, pero lo peor es rechazarse a uno mismo pensando "soy diferente, así que estoy mal"
  • Esa forma de pensar es común entre personas con TDAH leve o entre quienes quieren minimizar la discapacidad. El TDAH es una disfunción de todo el cerebro, y todas las funciones ejecutivas —autocontrol, planificación, retraso de la gratificación, regulación emocional, etc.— están afectadas de forma generalizada. Incluso el hiperfoco, a diferencia de lo que pasa en personas sin TDAH, aparece de manera compulsiva y sin control. La idea de que favorece funciones como vigía o adaptador al entorno es un malentendido. El problema no es que la atención sea más amplia, sino que no puede fijarse donde hace falta. El TDAH no solo implica deterioro cognitivo, sino también una amplia gama de resultados negativos como enfermedades neurodegenerativas, problemas cardiovasculares/metabólicos y trastornos del sueño. A veces me molesta personalmente que se maquille tanto este sufrimiento con un discurso demasiado positivo, porque diluye la gravedad del problema
  • El TDAH es una discapacidad en un continuo, y sin duda es positivo que también se diagnostique a muchas personas con síntomas leves. Pero en el extremo severo sí es una discapacidad y una enfermedad graves. Por ejemplo, en casos extremos puede haber personas que sufren algo que se resolvería solo con ir al baño a orinar, pero no logran moverse por falta de voluntad. Es difícil ver algo así como evolutivamente ventajoso en cualquier entorno
  • Frente a este enfoque de que "la esencia de los problemas psicológicos es no poder adaptarse a las exigencias sociales", creo que no solo el TDAH sino muchas condiciones psicológicas reflejan en sus criterios diagnósticos una cuestión de ajuste entre la persona y la sociedad. Probablemente, si en la infancia no existiera una sociedad donde hay que quedarse sentado 8 horas al día en un solo lugar, ni siquiera existiría el concepto de TDAH
  • Las conversaciones sobre TDAH y medicación con demasiada frecuencia se van a dos extremos: "las medicinas son malas" o "las medicinas lo resuelven todo", cuando en realidad es un tema muy matizado
  • Creo que el criterio mismo de discapacidad se define por si dificulta llevar una vida normal en el mundo en el que vives ahora. Es decir, el criterio depende de la interacción entre tus características, el apoyo disponible, el entorno social y el estándar de una vida normal
• Comparto mi experiencia con el diagnóstico de TDAH en Canadá. Aunque la mayor parte del sistema de salud es público, el diagnóstico de TDAH es una excepción, así que por el riesgo de abuso solo la evaluación cuesta más de CAD $3,000 (y si agregas autismo, otros $2,000+). Tan solo los cuestionarios en línea sumaban 100 páginas tamaño A4, y por las características del TDAH esa cantidad era tan abrumadora que me tomó un año completarlos. La clínica además fijaba las citas unilateralmente y no quedaba otra que adaptarse (porque era imposible hacer que seis terapeutas ajustaran sus horarios al mío). Después de un año terminé todo el proceso y aun así apenas me dieron cita para tres meses después. Si tuviera que dar retroalimentación al sistema, diría que hace falta personal que realmente haya vivido con TDAH. El sistema actual entiende muy poco la falta de constancia y de autorregulación. Pero, por otro lado, quizá todo este proceso complicado sea en sí mismo una medida para prevenir el abuso. Que a alguien con TDAH real le cueste atravesar este laberinto resulta bastante revelador
  • Quiero decir que esto varía según la región de Canadá. Mi experiencia en Ontario fue completamente distinta. Le pedí a mi médico una consulta por TDAH y de inmediato me dio dos cuestionarios, me derivó con un psicólogo y unas semanas después incluso me recetó Atomoxetine como yo había pedido (pedí eso porque considero los estimulantes como último recurso). No me costó absolutamente nada, y si tienes seguro también te cubren por completo el precio del medicamento
  • Quisiera recomendar la clínica en línea Frida. En unas semanas te conectan desde el diagnóstico hasta la receta
  • También hay buenas clínicas. Yo me diagnosticé en adhdvancouver.ca y me dieron diagnóstico en 2 días; al tercer día ya estaba probando medicación. El costo total fue 500 CAD
  • En nuestra familia (Ontario), aparte del médico familiar, no participó ningún otro profesional de salud
• El canal de YouTube del investigador de TDAH Russell Barkley fue lo que me dio el valor para buscar un diagnóstico en mi último año de universidad. Ver todos mis síntomas desde la infancia ordenados dentro de un contexto de neurociencia fue como un relámpago de claridad. También es famoso por corregir mucha investigación equivocada; es un canal excelente
  • Además de confirmar y cuantificar mis síntomas claros y graves, una prueba de tiempo de reacción detectó una impulsividad muy leve. La gente a mi alrededor y yo mismo probablemente habríamos respondido en un cuestionario que no tenía impulsividad, pero la prueba mostró con claridad síntomas que yo no había reconocido. Fue muy revelador
  • Canal de YouTube de Russell Barkley
  • Justo ahora estoy viendo su canal. Me alegra encontrar una lista donde aborda críticamente las teorías de Gabor Mate sobre el TDAH. Escuchándolo siempre sentía algo de incomodidad e incluso un poco de enojo, pero me costaba explicar exactamente por qué. Definitivamente lo voy a ver
  • Tiene conferencias excelentes sobre la ciencia y la historia del TDAH (me sorprendió saber que se estudia formalmente desde hace cientos de años; en Australia todavía lo tratan como si fuera una rareza estadounidense)
  • Un diagnóstico tan claro puede darte una fuerza capaz de cambiarte la vida
• Al leer testimonios de personas que viven en Estados Unidos y tuvieron dificultades para conseguir diagnóstico y medicación, me siento un poco culpable. A mí me diagnosticaron hace 20 años, y he pasado por distintos médicos en varios estados y por diferentes medicamentos, pero ningún profesional de salud me ha sospechado ni se ha resistido a recetarme. Solo lo pedía y me lo daban enseguida, y en la farmacia también surtían la receta sin decir nada. Solo en los últimos 5 años me han pedido una prueba de orina antes de renovarla. De verdad creo que he tenido mucha suerte. Hace poco quise probar Zenzedi porque tenía buenas reseñas en Reddit; le dejé una nota rápida a la enfermera y bastó con que mi MD emitiera la receta. Incluso con Concerta fui yo quien propuso la dosis y así me la dejaron. Da tristeza que otras personas tengan que pasar por tanto solo para lograr lo mismo
  • Tu experiencia muestra muy bien cuánto puede variar la atención del TDAH incluso dentro de un mismo país
  • Para añadir una anécdota interesante, a mí me diagnosticaron TDAH por primera vez al participar en un ensayo clínico que escuché anunciar en la radio. El proceso de selección fue minucioso, pero nunca me dijeron si estaba en el grupo que recibió el medicamento real o el placebo; se suponía que me lo revelarían años después, pero cuando pregunté solo me respondieron que el hospital ya no existía. Al final jamás supe qué estuve tomando durante esos meses. Pudo haber sido un nuevo fármaco experimental o solo una pastilla de azúcar
• Mi hipótesis de hace tiempo es que los estimulantes vuelven a cualquiera más productivo (aunque con un costo), y que el diagnóstico de TDAH en realidad podría ser algo ambiguo que aplica a la mayoría de la gente. Tal vez esto desapareció cuando la gente dejó de fumar. Hasta hace poco, la mayoría de las personas tomaba nicotina, que es un estimulante, casi todos los días
  • Esa hipótesis queda refutada por una enorme cantidad de evidencia científica de alta calidad. El TDAH es un síndrome bien definido y los métodos diagnósticos están establecidos, de modo que distinguen eficazmente entre quienes tienen esta condición y quienes no. Los estimulantes pueden aumentar la productividad en muchas personas, pero eso no significa que el TDAH sea un diagnóstico poco diferenciable. Recomiendo revisar la declaración de consenso global sobre TDAH (Consensus Statement). El TDAH existe objetivamente
  • Es cierto que los estimulantes vuelven a todos más productivos. Igual que Modafinil mantiene despierto a cualquiera, los ansiolíticos calman a cualquiera y los alucinógenos pueden hacer sentir bien a cualquiera. No tendría sentido exigir que los estimulantes solo funcionen en personas con TDAH. Pero no estoy de acuerdo con la parte de que el diagnóstico de TDAH sea ambiguo. Hay diferencias en todos los indicadores: accidentes de tránsito, esperanza de vida, tasas de delito y adicción, entre otros; además de hallazgos en neuroimagen, experimentos, genética y estudios con gemelos. También hay una relación fuerte con el tabaquismo: entre 35% y 55% de los adultos con TDAH fuman, una cifra marcadamente mayor que en la población general. La nicotina parece ser especialmente efectiva en el TDAH
  • Buen punto sobre la nicotina. Yo llegué al tema del TDAH por un trastorno del procesamiento auditivo (APD). El APD es una alteración en la que, pese a tener muy buena audición, al cerebro le cuesta entender el habla en entornos ruidosos, especialmente con varias personas o con voces femeninas. También tiene alta correlación con el TDAH y el espectro autista. Un amigo reconoció de inmediato las estrategias de adaptación inconscientes que yo había desarrollado. Después recibí el diagnóstico formal. Puede que en mi caso esté relacionado con secuelas de frecuentes infecciones de oído en la infancia. En los artículos se menciona la relación entre el desarrollo cerebral y el entorno de estimulación. En mi caso, por fuera mi vida parece exitosa, pero creo que me habría resultado más fácil si me hubieran diagnosticado antes. No se debería trivializar tan fácilmente la complejidad del cerebro humano
  • La hipótesis de que el diagnóstico de TDAH es ambiguo se cae con una sola búsqueda de artículos. El TDAH aumenta el riesgo en casi todo: suicidio, abuso de sustancias, falta de vivienda, accidentes, delitos, enfermedades autoinmunes, etc. No es solo "me cuesta concentrarme"
  • Es evidencia anecdótica, pero he oído que cuando una persona con TDAH que fuma empieza a tomar Adderall y luego deja el tabaco, suele necesitar subir la dosis del tratamiento. Yo usé parches de nicotina durante los últimos seis meses y me funcionaron muy bien. A este nivel (7~21 mg) ni siquiera son tóxicos, así que son como un truco útil de vida diaria (y, a diferencia de otros estimulantes, se consiguen sin receta)
• Yo tomo Ritalin, y aquí (Noruega) es muy difícil que te diagnostiquen en la adultez. También son extremadamente cautelosos con la receta y empiezan desde los medicamentos básicos. Si Ritalin no funciona, prueban otra cosa, pero mi médico considera una señal de posible abuso que un paciente pida específicamente Adderall desde el principio, así que solo lo manejan como último recurso
  • En Estados Unidos fue distinto: mi médico me recetó Adderall de inmediato. Claro, cualquier medicamento puede usarse mal, pero en mi experiencia Adderall no genera ganas de abusarlo, como pasa con ibuprofen. No se siente un cambio de ánimo; solo mejora la capacidad de concentración. Tampoco da placer como el café o la cerveza. Si se me olvida tomar Adderall, simplemente trabajo menos, pero no es que lo necesite de forma imperiosa. No siento antojo ni deseo por él
  • Me frustra esa lógica de que si el paciente pide Adderall primero entonces probablemente quiere abusarlo. En realidad, a dosis terapéuticas es un medicamento excelente, con muy poco riesgo de adicción o abuso, y el sistema de salud lo evita en exceso
  • El Ritalin de acción corta sí es bastante malo. Hay muchos estimulantes mejores
• Me diagnosticaron a los 49, y aunque me tomó 18 meses, varios médicos, 3 especialistas y mucho dinero, sentirme ahora somewhat normal ha sido un cambio enorme. Me hace pensar que la gente que no me ayudó probablemente sí sabía lo que me pasaba. Antes me llamaban tonto o flojo, y siento que en realidad decidieron no ayudarme. Me convenzo todavía más cuando mis hijos cumplen 13 y los maestros empiezan a contactarme para hablar de sospechas de TDAH
• Me parece lógico que Methylphenidate (Ritalin) sea efectivo para controlar los síntomas típicos del TDAH, pero no para prevenir lesiones por descuido, como andar chocando con todo. En mi caso siempre tengo moretones en las espinillas
  • Hablo desde mi experiencia, pero sin duda siento que desde que me diagnosticaron y me trato de manera constante tengo muchos menos accidentes. Desde que dejé de beber, esa tendencia se hizo todavía más marcada. No sé cuál de los dos cambios tuvo más efecto, pero ambos mejoraron las cosas de forma evidente. Aun así, sigo identificándome con lo de los moretones en las espinillas. Te accidentas “menos”, no quedas totalmente libre de eso
  • Me da curiosidad por qué la torpeza está tan fuertemente asociada con el TDAH. En mi experiencia, las anfetaminas parecen actuar solo sobre la función ejecutiva, así que me intriga más todavía
  • El estudio dice que no hubo efecto sobre la primera lesión, pero sí se redujeron los accidentes repetidos. Me parece lógico, porque casi todo el mundo va a pasar por ese tipo de accidente al menos una vez
  • Ahora mismo tengo un moretón en las costillas y no recuerdo por qué. Sé que me golpeé con algo. Methylphenidate HCL tampoco me cubre eso
  • Sinceramente, muchas veces noto que me vuelvo más torpe cuando se me pasa el efecto del medicamento. Cuando está activo, mi percepción espacial mejora y tengo muchos menos accidentes. También mejoran muchísimo cosas como manejar y estacionarme