Hace 40 años, ayer, el vuelo 143 de Air Canada se quedó sin combustible en pleno vuelo
(damninteresting.com)- El 23 de julio de 1983, cuando la industria aeronáutica canadiense estaba en plena transición al sistema métrico, el vuelo 143 de Air Canada despegó con apenas cerca de la mitad del combustible necesario por un error de conversión de unidades, y perdió ambos motores durante el crucero
- Antes del despegue ya estaba averiado el Fuel Quantity Indicator System, y al convertir con un factor incorrecto las mediciones manuales con dripstick, se calculó mal el peso del combustible
- El capitán Bob Pearson mantuvo una aproximación planeada gracias a su experiencia pilotando planeadores, y el primer oficial Maurice Quintal propuso el aeródromo de Gimli como alternativa de aterrizaje basándose en experiencia previa de servicio allí
- El 767, sin potencia, se aproximó a una pista cerrada que también funcionaba como pista de carreras, y se detuvo a unos cientos de yardas de los espectadores gracias a una maniobra de forward-slip y a la resistencia generada por el colapso del tren delantero
- Entre las 69 personas a bordo no hubo heridos graves, y aunque la investigación señaló fallas de los pilotos, del personal de mantenimiento y de la empresa, Pearson y Quintal recibieron en 1985 el FAI Diploma for Outstanding Airmanship
Una emergencia iniciada por una alerta de combustible
- El 23 de julio de 1983, en la cabina del vuelo 143 de Air Canada se encendieron la luz y la alarma de low fuel pressure
- El capitán Bob Pearson y el primer oficial Maurice Quintal pensaron al principio que se trataba de un problema con la bomba de combustible del tanque del ala izquierda
- El manual de Boeing indicaba que, incluso si la bomba fallaba, el combustible podía seguir llegando al motor por gravedad, así que no parecía un gran peligro
- Poco después se encendieron más alertas de presión de combustible, y la tripulación decidió desviarse al aeropuerto de Winnipeg como medida preventiva
- En ese momento el avión volaba a 41,000 pies, y según los cálculos de la computadora de vuelo todavía debía quedar suficiente combustible
Un indicador de combustible averiado desde antes del despegue
- Este 767 ya tenía averiado desde antes del despegue el Fuel Quantity Indicator System(FQIS), por lo que los medidores de combustible no funcionaban
- La pieza necesaria iba a llegar recién esa noche, y Pearson ordenó al personal de mantenimiento verificar manualmente la cantidad de combustible en vez de cancelar el vuelo
- Aunque el 767, con apenas cuatro meses de servicio, era un modelo nuevo, los problemas del FQIS ya aparecían como una queja frecuente
- En Montreal se hicieron varias mediciones con dripstick y, al concluir que había suficiente combustible, el avión despegó a las 5:48 p. m. hora del este con 61 pasajeros a bordo
- En Ottawa, durante la breve escala programada, volvieron a revisar el combustible con dripstick por seguridad
Apagado de ambos motores y equipo de emergencia limitado
- Mientras se dirigían a Winnipeg, primero se apagó el motor izquierdo y los pilotos siguieron la lista de verificación para aterrizaje con un solo motor
- Unos 2 minutos después también se apagó el motor restante, se oscurecieron instrumentos y monitores de la cabina, y tanto los generadores impulsados por motor como el sistema hidráulico dejaron de funcionar con normalidad
- El sistema de emergencia reactivó con batería algunos instrumentos esenciales, y se desplegó la ram-air turbine(RAT) en la parte inferior del fuselaje para proporcionar hidráulica de emergencia limitada
- Pearson declaró mayday al control de tráfico aéreo e informó que ambos motores parecían haberse detenido por falta de combustible y que solo disponían de indicación de rumbo limitada mediante instrumentos de emergencia
- El manual de emergencia del 767 no incluía un procedimiento de aterrizaje sin potencia con ambos motores apagados, por lo que los pilotos dependieron de la brújula magnética, el horizonte artificial, el indicador de velocidad y el altímetro
Por qué eligieron Gimli en vez de Winnipeg
- El control informó que el vuelo 143 estaba a 65 millas de Winnipeg y a unas 45 millas de Gimli
- Pearson preguntó si en Gimli había equipo de emergencia, pero el control respondió que no, que solo había una pista y que tampoco contaban con control ni información disponible
- Al principio preferían Winnipeg, pero después de bajar por debajo de las nubes y ver el terreno, se dieron cuenta de que estaban perdiendo altitud demasiado rápido como para llegar hasta allí
- Quintal propuso ese aeródromo porque había estado destinado en Gimli durante su etapa previa en la Royal Canadian Air Force
- Los pilotos no sabían que Gimli después había sido convertido en aeropuerto civil y que una de sus dos pistas estaba cerrada y se usaba como pista de carreras
El aterrizaje del 767 sin potencia en Gimli
- En Gimli se celebraba un Family Day, en la pista cerrada corrían Sports Racers y al final de la pista había campistas
- Como el Boeing 767 de 132 toneladas se acercaba sin ruido de motores, la gente en tierra no notó al principio que se aproximaba un avión
- Quintal bajó manualmente el tren de aterrizaje, pero solo quedaron bloqueados los dos trenes principales, mientras que el tren delantero no se aseguró correctamente
- Pearson necesitaba reducir con urgencia velocidad y altitud, pero sin motores era imposible hacer una nueva aproximación, y además ni los flaps ni los aerofrenos funcionaban
- Al quedarse sin las opciones normales, Pearson cruzó entradas de mando y timón para ejecutar una maniobra de forward-slip
- Esta maniobra se usaba en aviones pequeños y planeadores, pero era inusual en un jet grande
- Al reducirse la velocidad, también disminuyó la presión hidráulica suministrada por la RAT, lo que dificultó aún más el control
- Segundos antes del toque, Pearson volvió a nivelar el avión y a alinearlo para una aproximación recta
- A las 8:38 p. m. hora central, el tren trasero tocó la pista de Gimli y el avión se deslizó durante el frenado mientras reventaban algunos neumáticos
- Cuando colapsó el tren delantero, la nariz del avión golpeó la pista y soltó chispas a lo largo de unos 300 pies; la aeronave se deslizó 2,900 pies antes de detenerse a unos cientos de yardas de los espectadores
Daños e investigación de la causa
- En la cabina de pasajeros, tras un breve silencio, estallaron vítores y aplausos, y personal de la pista de carreras apagó con extintores portátiles un pequeño incendio por fricción en la zona delantera
- Minutos después se desplegaron las rampas de emergencia y las 69 personas a bordo salieron del avión
- Al doblarse el tren delantero, la rampa de evacuación trasera quedó demasiado empinada y hubo algunas raspaduras y golpes, pero no lesiones graves
- Ingenieros del aeropuerto de Winnipeg salieron hacia Gimli, aunque en el camino incluso su vehículo se quedó sin combustible
- Cuando llegó el personal de mantenimiento, los tres tanques de combustible del 767 estaban completamente vacíos y no había señales de fuga
- El problema se originó al convertir a peso de combustible las mediciones manuales con dripstick en Montreal y Ottawa
- La tripulación llevaba el control del combustible en kilogramos para la gestión del peso total del avión
- La medición entregada por la empresa de combustible estaba en litros
- Pearson y Quintal multiplicaron por 1.77, como figuraba en los documentos, pero ese factor convertía litros a libras
- En el nuevo 767 basado en el sistema métrico, para calcular en kilogramos debían usar 0.8
- Por la desalineación entre documentación y sistema de unidades, el vuelo 143 salió de Montreal con apenas cerca de la mitad del combustible necesario
Responsabilidad, reparación y retiro
- La investigación concluyó que el capitán Pearson y el primer oficial Quintal también tenían parte de responsabilidad
- La razón fue que un avión sin medidores de combustible operativos debía permanecer en tierra según la Minimum Equipment List(MEL)
- También se asignó parte de la responsabilidad al personal de mantenimiento y a las “corporate deficiencies”
- Pearson fue degradado temporalmente y Quintal recibió una suspensión de 2 semanas, pero ambos siguieron trabajando en Air Canada
- En 1985, los dos pilotos recibieron el Fédération Aéronautique Internationale Diploma for Outstanding Airmanship por su respuesta al aterrizaje anormal
- El 767, que pasó a ser conocido como el Gimli Glider, voló a otro lugar para recibir reparaciones completas después de dos días de arreglos temporales
- Las reparaciones incluyeron trabajo en el fuselaje, un nuevo tren delantero, un nuevo wiring harness, el FQIS reparado y el tanque lleno de combustible para jet
- Según la actualización, el Gimli Glider, es decir, el avión del vuelo 143 de Air Canada, fue retirado el 24 de enero de 2008 en un evento en el que participaron Pearson, Quintal y 3 de los 6 tripulantes que iban a bordo
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Una historia realmente excelente y muy bien contada.
Cuesta entender que se dedicara tiempo de ingeniería a incorporar dispositivos como la RAT para prepararse ante la pérdida de todos los motores, pero que no se hubiera creado un procedimiento de respuesta.
También es impactante la parte en que la documentación decía multiplicar los litros por 1.77 para calcular la cantidad de combustible, pero eso en realidad era para libras, mientras que el nuevo 767 usaba kilogramos y debía usarse 0.8.
Es interesante que la investigación interna concluyera que los pilotos no siguieron la MEL y despegaron con un avión cuyo indicador de combustible no funcionaba; es cierto que el capitán es responsable de verificar que todo esté en orden antes de salir, pero cuando se combinan fallas frecuentes y la cultura de la empresa, la lección es que hay que resistir la presión de “todos lo hacen así”.
En el mundo solo hay tres países que no usan el sistema métrico, y el sistema no métrico es difícil porque mezcla una notación decimal con unidades duodecimales.
La transición sería dolorosa en cualquiera de los dos sentidos, pero hay bastantes casos de adopción del sistema métrico y, hasta donde sé, casi ninguno en la dirección contraria.
Básicamente son reglas como mantener el vuelo, comunicarse y aplicar la gestión de recursos de la tripulación.
En este caso, lo esencial era entender cómo estaba volando el avión, planear hacia un lugar donde pudiera aterrizar mientras informaban sus intenciones y posición, y no entrar en pánico ni quedar abrumados por demasiadas tareas.
No tiene sentido intentar cubrir todos los casos posibles con procedimientos; el objetivo es, de algún modo, bajarlo con bastante seguridad.
Me sorprende que hayan reducido la altitud restante de un Boeing 767 con un resbale hacia adelante.
El resbale hacia adelante es una maniobra de controles cruzados que se siente inestable y equivocada incluso en un Cessna 172, y ellos la hicieron en un Boeing 767, además con asistencia hidráulica mínima.
Normalmente no se hace porque la turbulencia inducida puede provocar pérdida en los motores, pero si los motores ya no están funcionando, eso no es un problema.
Sé un poco de vuelo, pero con explicaciones o diagramas no termino de entenderlo bien.
¿Es bajar todos los flaps en una aproximación alta y con poca potencia para reducir más la altitud y la velocidad? ¿En qué se diferencia de una aproximación normal?
Se siente un poco raro, pero no al punto de ser inquietante, y tampoco lo considero una maniobra equivocada.
Al principio puede sentirse inquietante, pero cuando te acostumbras se vuelve un procedimiento normal en el que el piloto puede apoyarse.
En algunos aviones esta maniobra incluso es necesaria para aterrizar. Por ejemplo, en aviones acrobáticos con gran ángulo de ataque; de lo contrario no se ve la pista.
Para el vuelo 143, creo que es mejor el artículo del excelente blog de análisis de accidentes Admiral Cloudberg: https://admiralcloudberg.medium.com/a-mathematical-miracle-t...
El artículo enlazado tampoco está mal, pero para mi gusto se lee en muchas partes como una novelización al estilo Dan Brown.
Algo como: “El capitán Pearson, de bigote, sacó su confiable manual de Boeing, y sus dedos recorrieron las páginas a toda velocidad…”.
El primer mecánico había visto el problema del indicador de combustible vacío varios vuelos antes y aplicó la solución que conocía: desactivar uno de los dos canales, con lo que el instrumento volvió a funcionar.
Esa era una medida permitida y, si se compensaba la redundancia perdida con una verificación manual, el avión podía volar certificado con solo un canal activo.
Después voló dos veces en ese estado: instrumento funcionando, un solo canal y respaldo de verificación manual de combustible.
En la conversación de entrega del avión al capitán del vuelo accidentado hubo un malentendido, y el nuevo capitán quedó creyendo que el capitán anterior había volado solo con el indicador vacío y la verificación manual.
Por mala suerte, un segundo mecánico desactivó ambos canales para volver a diagnosticar el mismo problema y, de manera irónica, al parecer fue interrumpido por una solicitud de ayuda para la verificación manual de combustible, por lo que no alcanzó a devolverlo al estado de “un canal funcionando”.
Normalmente los pilotos se habrían dado cuenta, pero por el malentendido esperaban ver el indicador vacío, y esa condición inicial hizo que el error de “libras y kilogramos” pusiera en peligro el vuelo.
El de Damn Interesting es un modelo de storytelling de no ficción, y el de Cloudberg es muy hábil en los detalles de procedimiento y el desarrollo con tensión.
El incidente en sí es tan sorprendente que vale la pena leer ambos.
En especial me gustó la parte del continuo espacio-ironía, aunque no fue muy bien recibido que despertara a mi esposa al reírme cuando ya se había dormido.
Dice que al abrir la salida de emergencia trasera, la cola estaba tan alta que el tobogán no llegaba al suelo, y que bajar no era como deslizarse en un juego infantil sino como saltar desde el segundo o tercer piso de un edificio.
Pero luego, al ver la foto del tobogán trasero desplegado, parece casi tocar el suelo en comparación con la persona parada al lado, y la diferencia parece, como mucho, de media altura humana.
Un salto de 1 metro puede ser difícil para alguien, pero compararlo con un salto desde el tercer piso me parece demasiado exagerado; no sé qué estoy pasando por alto.
Al ver que, en el momento de introducir la automatización, la delegación de responsabilidades no estaba clara, me parece absurdo que los pilotos hayan sido sancionados.
Si ignorar la MEL era parte de la cultura de la empresa, entonces era un problema de cultura empresarial, y no se vuelve más segura una empresa incentivando a ocultar infracciones.
Fue realmente interesante.
Sobre lo que se dice de que en los aterrizajes de Cessna se usa mucho el deslizamiento, hay que recordar que este era otro tipo de aeronave.
Cuanto más bajaba la velocidad, menos funcionaba también la asistencia hidráulica, así que el simple hecho de que hayan podido enderezar el avión al final es sorprendente.
Video de deslizamiento frontal: https://www.youtube.com/watch?v=yxy2MnUnfUM
Espero que los pilotos estén estudiando este incidente como una especie de caso de estudio.
Me pregunto si la responsabilidad de dejar en tierra una aeronave debería recaer en los pilotos, o si no tendría que estar a cargo de la aerolínea o del ingeniero jefe.
“Dejar un avión en tierra” suele ser una expresión coloquial; en la práctica, varias personas, incluidos pilotos y mecánicos, pueden declarar una aeronave no apta para operar.
La organización de mantenimiento libera la aeronave del estado de mantenimiento mediante un procedimiento llamado Maintenance Release y certifica legalmente que cumple con el diseño de tipo aprobado.
En la realidad también existe una forma legal de aceptar una aeronave que no cumple por completo con el diseño de tipo aprobado: eso es la MEL.
La MEL es más bien una lista de desviaciones preaprobadas del diseño de tipo, para las que ya se hizo una gestión de riesgos.
Por ejemplo, algunas aeronaves pueden despegar sin balsas salvavidas si se les impone una limitación operativa legal de volar solo dentro de cierta distancia de tierra.
Los pilotos, al aceptar una aeronave para un vuelo específico, hacen sus propias verificaciones, comúnmente llamadas “inspección previa al vuelo”.
En conclusión, si una aeronave no está apta para operar, los pilotos pueden y deben dejarla en tierra, y lo mismo aplica para mantenimiento.
En este caso, los pilotos infringieron la MEL del 767, y como eso fue un factor contribuyente del accidente, recibieron sanciones.
[0] https://www.ecfr.gov/current/title-14/chapter-I/subchapter-G...
Si no hay combustible, el avión pronto va a bajar en algún lugar.
Es difícil creer que el operador del sitio lleve 18 años escribiendo: https://www.damninteresting.com/journey-to-the-invisible-pla...
Tampoco parece recibir muchas donaciones: https://www.damninteresting.com/damnload/
Es realmente dedicado.
Me preguntaba si todavía lo alojaban ahí.
Al revisar, vi que fue en septiembre de 2005; el material de Dreamhost parece haber desaparecido, pero en DI sigue estando: https://www.damninteresting.com/dreamhost-site-of-the-month/
Y, por la página de donaciones (https://www.damninteresting.com/damnload/), parece que efectivamente todavía está alojado en Dreamhost.
“Un equipo de ingenieros del aeropuerto de Winnipeg se subió a una van y se dirigió a Gimli para evaluar los daños. Sin embargo, durante el trayecto, el vehículo se quedó inesperadamente sin combustible, casi abriendo un agujero en el delicado continuo espacio-ironía”.
No sabía que existía tal continuo, pero tiene sentido.
Lo vi ayer en Reddit: https://old.reddit.com/r/aviation/comments/15765zq/40_years_...
El autor iba en ese vuelo con sus padres y conservaba el boleto enmarcado.
Además, el capitán de ese vuelo ahora es su padrastro, y su padre biológico en ese momento era jefe de mantenimiento de Air Canada.
En la investigación interna, el capitán Pearson y el copiloto Quintal recibieron parte de la responsabilidad porque deberían haber seguido la MEL y dejado fuera de servicio la aeronave con el indicador de combustible inoperativo; también se asignó responsabilidad al personal de mantenimiento y a “fallas a nivel de la compañía”.
Como resultado, Pearson fue degradado temporalmente y Quintal recibió una suspensión de dos semanas, pero ambos siguieron trabajando en Air Canada y en 1985 recibieron el Outstanding Airmanship Diploma de la Fédération Aéronautique Internationale por su respuesta al aterrizaje anómalo.
Interesante; ¿qué degradación recibieron Boeing o Air Canada?
No dice si las personas responsables de esa parte sufrieron consecuencias, pero espero que la caza de culpables haya sido breve.
Por lo general, ese enfoque no ayuda a mejorar la seguridad, y este incidente también fue posible por una larga lista de errores cometidos en cadena por muchas personas.
Entre ellos estaba una cultura de eludir la MEL, prohibida en Canadá cinco años antes de este accidente.
En 2019 tomé un vuelo de United, y como había una alerta de tornado en nuestro destino, DC, tuvimos que desviarnos.
Estuvimos dando vueltas mucho tiempo sobre Columbus, y el piloto anunció que estaba esperando autorización para aterrizar y que quedaban “20 minutos” de combustible, así que tendríamos que bajar pronto.
45 minutos después, sin ninguna actualización sobre la situación del combustible, dijo que aterrizaríamos en Pittsburgh, y bajamos con todas las luces apagadas, mientras el avión se sacudía por los fuertes vientos.
El plan era cargar combustible y luego seguir hacia DC, donde la alerta de tornado todavía no se había levantado.
En la puerta, una empleada de la aerolínea les decía de forma agresiva a pasajeros que lloraban mientras hablaban con sus familias que tenían que volver a subirse a ese avión con la misma tripulación.
Me mintió diciendo que, si no volvía a subir, mi equipaje seguiría hasta DC; eso es ilegal, y de hecho al día siguiente encontré mi equipaje en el aeropuerto de Pittsburgh.
En línea solo pude encontrar unos pocos tuits de pasajeros del mismo vuelo.
Los requisitos de la FAA varían según si el vuelo es instrumental o visual, el aeropuerto, el clima previsto, etc., pero básicamente el combustible debe alcanzar para volar hasta el destino, ir desde el destino a un aeropuerto alternativo si hace falta, y además volar al menos 45 minutos más a velocidad normal de crucero.
Lo que dijo el piloto probablemente significaba que quedaban 20 minutos más hasta el punto en que tendrían que ir a Pittsburgh.
Si tardaron 45 minutos en vez de 20, probablemente fue porque la computadora calculó que podían esperar ese tiempo adicional.
En ese vuelo no hubo planeo sin motor; pudo haberse sentido así al descender con potencia en ralentí de vuelo.
Para los pasajeros habrá sido aterrador, pero para la gente al frente de la cabina probablemente fue una situación bastante rutinaria.
Fuente: piloto comercial certificado en EE. UU., título en ciencias aeronáuticas, controlador certificado.
Cuando el piloto dijo “quedan 20 minutos”, probablemente quiso decir “faltan 20 minutos para llegar al combustible de reserva”, y al llegar a ese punto habría tenido que declarar una emergencia por combustible y aterrizar en un aeropuerto disponible.
Decir que “planearon hasta aterrizar” suena como si se hubieran quedado sin combustible, y si eso realmente hubiera pasado, habría sido difícil ocultar un incidente así.
Por expresiones fuertes como “mintió”, “ilegal” y el “totalmente inapropiado” de más abajo, parece que falta más contexto.
Además, “apagaron todas las luces” es un procedimiento normal durante el aterrizaje, no algo especial.
Si el avión se queda sin combustible, los pilotos se estrellan igual, y no van a poner deliberadamente en riesgo sus propias vidas ni las de los pasajeros.
Los pilotos también quieren volver sanos y salvos con sus familias.
La gestión de operaciones y la planificación de rutas son muy minuciosas y consideran cientos de factores, como el combustible necesario si no se puede aterrizar en el aeropuerto alternativo designado y hay que ir a un segundo alternativo.
En vuelos nacionales, el equipaje facturado puede viajar sin el pasajero; depende de la situación.
Si realmente se hubieran quedado sin combustible, tendría que haber un informe en alguna parte, y me gustaría mucho encontrarlo.
Si el combustible empezó a escasear, eso es un asunto completamente distinto.
Veo que otros también señalaron lo mismo al mismo tiempo.
“Un equipo de ingenieros del aeropuerto de Winnipeg se subió a una van rumbo a Gimli para evaluar los daños. Sin embargo, durante el trayecto, el vehículo se quedó inesperadamente sin combustible, casi abriendo un agujero en el delicado continuo espacio-ironía”.
Está realmente muy bien escrito.
Es un artículo muy bien escrito.
Muchas veces cuesta empezar textos largos, y muchos se sienten como palabras apiladas sin más, pero este fue excelente.