Por qué nunca has estado en un accidente aéreo
(asteriskmag.com)- La seguridad aérea ha avanzado eliminando las condiciones que hacían posible repetir el mismo error, en lugar de castigar a una persona después de un accidente; el choque de USAir 1493 en LAX en 1991 muestra por qué
- USAir 1493 aterrizaba en la pista 24L de LAX cuando chocó con SkyWest 5569, que esperaba autorización para despegar, y finalmente murieron 35 personas
- La controladora Robin Lee Wascher autorizó el aterrizaje tras olvidar que SkyWest 5569 seguía en la pista, pero la NTSB lo vio no como una desviación individual, sino como un problema sistémico en el que se combinaron una falla del radar de superficie, visibilidad obstruida, la estructura de transmisión de información y la práctica nocturna de mantener aviones esperando en la pista
- Desde el Anexo 13 del Convenio de Chicago, las investigaciones de accidentes aéreos tienen como objetivo principal prevenir accidentes futuros, y para encontrar las causas reales es necesario que las personas puedan declarar sin temor a ser castigadas
- La just culture y los análisis post mortem sin culpa hicieron que los errores no se ocultaran, y derivaron en mejoras reales de seguridad, como la desaparición de colisiones fatales en pista en aeropuertos estadounidenses con torre de control tras el accidente de LAX
La pregunta que planteó el accidente de LAX en 1991
- El 1 de febrero de 1991, el vuelo USAir 1493 aterrizó en la pista 24L al final de un vuelo rutinario desde Columbus, Ohio, hacia el Aeropuerto Internacional de Los Ángeles
- El clima estaba despejado, el Boeing 737 no tenía fallas mecánicas y no hubo problemas particulares durante la aproximación
- Justo después de aterrizar, el 737 embistió por detrás al pequeño avión de pasajeros regional SkyWest flight 5569, que estaba sobre la pista
- SkyWest 5569 era un Fairchild Metroliner bimotor turbohélice de 19 asientos con destino a Palmdale
- Ambos aviones salieron juntos de la pista y chocaron, a velocidad de autopista, contra una estación de bomberos abandonada del aeropuerto
- El saldo final fue de 35 muertos
- Murieron de inmediato las 12 personas a bordo del avión regional y el capitán de USAir, Colin Shaw
- El humo y el fuego se propagaron por la cabina de USAir, y algunos pasajeros no pudieron escapar
- Otros 2 pasajeros con quemaduras graves murieron más tarde en el hospital
El error de Robin Wascher y las medidas tomadas
- Robin Lee Wascher, que era la local controller en la torre de LAX en ese momento, fue retirada del servicio tras el accidente según el procedimiento estándar
- Wascher se dio cuenta de que le había indicado a SkyWest 5569 “taxi into position and hold”, pero que no recordaba haberle dado autorización para despegar
- Luego volvió a la torre y le dijo a su superior que creía que el avión contra el que había chocado USAir era SkyWest 5569
- No fue castigada de ninguna forma
- Sus colegas la llevaron a un hotel para evitar el acceso de la prensa
- Meses después, declaró en una audiencia de la NTSB lo que recordaba sobre lo ocurrido
- También tuvo la oportunidad de volver a la torre de control, pero ella misma la rechazó
- Nadie fue acusado penalmente
- En la industria aérea se considera que tratar este tipo de errores honestos mediante una investigación de causas, en lugar de castigos, contribuye más a la seguridad
El principio sin culpa en la investigación de accidentes aéreos
- Después de un desastre, es común querer responsabilizar a una persona concreta, pero no todos los accidentes tienen un actor malicioso o una negligencia evidente
- El sector aéreo formalizó hace mucho tiempo una práctica cercana al blameless postmortem
- En la colisión de dos aviones de pasajeros sobre el Gran Cañón en 1956, el Bureau of Aviation Safety del entonces Civil Aeronautics Board concluyó que lo más probable era que ambas tripulaciones se hubieran visto demasiado tarde, por lo que no había culpa de nadie
- La causa del accidente estaba en que no existía un medio activo para evitar colisiones en el aire
- En 1951, expertos aeronáuticos de todo el mundo crearon el Anexo 13 del Convenio sobre Aviación Civil Internacional de Chicago, estandarizando la forma de investigar accidentes aéreos
- El punto central del Anexo 13 es que el objetivo principal de una investigación de accidente aéreo es prevenir accidentes futuros
- Es una decisión que prioriza la prevención por encima de la atribución de responsabilidad legal
- Una investigación policial que responsabiliza a pilotos muertos no reduce la probabilidad de accidentes futuros
- La NTSB también mantiene el principio de que las investigaciones de accidentes e incidentes no son procedimientos para determinar derechos o responsabilidades, y que no asignan culpa ni reproche
Los problemas sistémicos revelados en LAX
- La NTSB no se limitó a observar el momento en que Wascher autorizó a dos aviones en la misma pista, sino que investigó por qué ese error había sido posible
- LAX contaba con radar de superficie para identificar la ubicación de aeronaves en la superficie del aeropuerto, pero al ser un equipo hecho a medida era difícil conseguir repuestos, por lo que con frecuencia quedaba fuera de servicio
- El día del accidente, la pantalla de radar de superficie en la posición de Wascher no funcionaba
- La Intersection 45, donde estaba SkyWest 5569, era difícil de ver desde la torre de control debido a la iluminación de una terminal recién construida
- Después de autorizar el aterrizaje de USAir, Wascher no advirtió su error porque estaba buscando información sobre otro avión
- Esa información debía ser transmitida por otro controlador, pero no se transmitió
- Debido a la jerarquía de transmisión de información de la instalación, resolver la información faltante terminó recayendo en Wascher, que tenía una función más crítica para la seguridad
- Mantener aviones esperando sobre la pista de noche o con baja visibilidad era peligroso, pero en ese momento era legal y común
- Existían sistemas de alerta de colisión en el aire, pero no podían advertir a los controladores sobre colisiones de tráfico en tierra
- Según los procedimientos de SkyWest, la mayoría de las luces del avión se encendían solo después de recibir autorización para despegar
- Como SkyWest 5569 no había recibido autorización para despegar, la mayoría de sus luces estaban apagadas
- Para los pilotos de USAir era casi imposible verlo
Las mejoras que surgieron de eliminar causas, no de castigar
- El error de Wascher fue uno de varios factores, y se pareció más a un pequeño golpe que derriba un castillo de naipes que a un terremoto que destruye una estructura sólida
- La investigación del accidente de LAX derivó en mejoras reales de seguridad
- Se introdujeron radares de superficie más confiables en más aeropuertos
- Surgió tecnología de alerta automática de colisiones en tierra
- Se prohibió en todo Estados Unidos mantener aeronaves esperando sobre la pista en condiciones de baja visibilidad
- Si la investigación se hubiera detenido en “quién se equivocó”, esas mejoras no habrían ocurrido
- La just culture es una cultura organizacional que investiga las causas raíz del error humano para lograr una alta seguridad operativa
- Importa más por qué ocurrió el error que quién lo cometió
- Si los empleados temen represalias, ocultan los errores y la organización no puede conocer sus vulnerabilidades
- Incluso si un error causa muertes, cuando la persona actuaba de buena fe y cometió una equivocación, se aplica el principio de que el castigo no debería variar solo por la magnitud del resultado
La estructura legal que permite declaraciones veraces
- La NTSB no tiene facultades de aplicación de la ley, y sus hallazgos no pueden usarse como prueba de responsabilidad legal
- Estas garantías son las condiciones que permiten que pilotos y controladores hagan declaraciones veraces en las investigaciones de accidentes
- Si Wascher hubiera sido acusada penalmente, la defensa habría tenido que construir una estrategia defensiva, y la investigación se habría enturbiado desde el principio
- El caso del “Gimli Glider”, un Boeing 767 de Air Canada en 1983, muestra cómo la amenaza de castigo puede enturbiar una investigación
- El avión se quedó sin combustible y aterrizó en una pista de arrancones en Manitoba
- El capitán despegó sin indicadores de combustible operativos, lo que contradecía el requisito de aeronavegabilidad de que al menos 1 indicador de combustible estuviera funcionando
- En ese momento, la investigación canadiense estuvo a cargo de una comisión investigadora dirigida por un juez, con facultad para recomendar acusaciones penales contra los involucrados
- El capitán dijo que Maintenance Central había autorizado el vuelo en ese estado, pero otras personas presentes lo negaron
- Maintenance Central ni siquiera tenía autoridad para otorgar ese tipo de autorización
- Debido a la amenaza de castigo, surgió la posibilidad de que el capitán no hubiera dicho con franqueza la verdadera razón, y no se pudo llegar a una conclusión sobre por qué despegó sin indicadores de combustible
Registro de seguridad y conclusión
- Se considera que Estados Unidos ha creado la industria aérea más segura del mundo mediante análisis de causa raíz basados en compromisos con la transparencia, la justicia y la verdad
- En los 33 años posteriores al accidente de LAX, no hubo otra colisión fatal en pista en aeropuertos estadounidenses con torre de control
- Los accidentes aéreos en todo el mundo se redujeron hasta un nivel en el que casi desaparecieron, aun cuando el tráfico aéreo aumenta cada año
- En 1972, aproximadamente 1 de cada 200.000 pasajeros aéreos en el mundo no llegaba vivo a su destino
- En 2022, esa cifra bajó a 1 de cada 17 millones
- En Estados Unidos, las aerolíneas comerciales regulares llevan 15 años sin sufrir un accidente fatal
- La causa del accidente de Los Ángeles no fue simplemente que Robin Wascher olvidara un avión, sino un sistema severo en el que la seguridad dependía de que una persona actuara con una consistencia inhumana
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Una de las leyes clave que mejoró la seguridad laboral en el Reino Unido fue la Health and Safety at Work Act 1974, que impuso a las organizaciones el deber de cuidar el bienestar de sus empleados.
Uno de sus principios es tomar en serio los cuasi accidentes. En una capacitación que escuché hace tiempo, un ingeniero de seguridad y salud decía que los cuasi accidentes eran como “un regalo del cielo”, porque nadie resultó herido, pero muestran exactamente qué pudo salir mal y cómo, dando a la organización la oportunidad de mejorar sus procedimientos.
Cuando ocurre un accidente laboral real, el Health and Safety Executive hace cumplir la ley frente a grandes organizaciones y, en particular, puede imponer multas enormes por accidentes evitables cuando ya había evidencia previa de cuasi accidentes.
Un accidente es la combinación de un sistema en un estado peligroso y condiciones ambientales desfavorables que convierten ese riesgo en un accidente real.
Un cuasi accidente es un caso en el que el sistema estaba en un estado peligroso, pero las condiciones ambientales fueron favorablemente afortunadas y no ocurrió el accidente. Las condiciones ambientales no se pueden controlar; lo único que se puede hacer es no dejar el sistema en un estado peligroso.
Por eso, un cuasi accidente por sí solo ya contiene información suficiente para un buen análisis posterior, y las condiciones ambientales son, en la práctica, secundarias.
Los cuasi accidentes de verdad son como un regalo del cielo. Una vez participé en la investigación posterior de un cuasi accidente que, con apenas una pequeña diferencia, habría terminado así: https://en.wikipedia.org/wiki/NOAA-19#Damage_during_manufact...
Siguiendo esa lógica, el reciente incidente del Boeing 737 también debería verse como un regalo del cielo. De hecho, creo que esa es una buena forma de verlo, pero todavía no sabemos si este regalo se desperdiciará.
Al ver las filtraciones de datos que no dejan de ocurrir, me pregunto si no se podría crear una ley similar que haga responsables a las empresas por el manejo seguro de la información personal.
Estuve enganchado con los videos de YouTube de la US Chemical Safety Board, que explican con muchísimo detalle los eventos que desembocan en accidentes industriales.
El patrón común es que hubo alguna señal de advertencia o un cuasi accidente, pero los responsables lo ignoraron porque no causó daños importantes, y días o meses después ese sistema falla de una manera totalmente predecible y ocurre una tragedia.
La fuga mortal de gas fosgeno en una planta química de DuPont es un buen ejemplo1
Este artículo fue escrito por Kyra Dempsey, es decir, Admiral Cloudberg, quien lleva mucho tiempo publicando en Medium investigaciones extensas y profundas sobre accidentes aéreos: https://admiralcloudberg.medium.com/
Su artículo en Medium sobre la colisión en la pista de LAX está aquí: https://admiralcloudberg.medium.com/cleared-to-collide-the-c...
También incluye detalles adicionales que probablemente habrían enturbiado el punto central que intenta plantear el artículo de Asterisk. Por ejemplo, que la controladora que cometió el error fatal fue una de las personas contratadas después de que Ronald Reagan despidiera a 11,345 controladores aéreos en 1981 y les prohibiera volver a ser contratados: https://en.wikipedia.org/wiki/Professional_Air_Traffic_Contr...
Para 1986 o 1987, el cuerpo de controladores probablemente ya estaba debidamente cubierto con personal capacitado, así que es difícil ver una relación entre ambos hechos. Meter a PATCO en una discusión sobre un accidente de 1991 solo impulsa una agenda política y no aporta a la discusión.
Si quieres afinar la búsqueda, los que incluyen ‘possible pilot deviation’ o ‘number to call’ son especialmente interesantes y vívidos. No soy piloto ni observador de aviones, ni tengo un interés especial por los aviones, pero después de caer varias veces en ese agujero de conejo me parecieron bastante entretenidos.
Hasta llegué a pensar que estaría bueno que el entretenimiento a bordo tuviera una opción para “escuchar comunicaciones piloto/torre de control”.
Me da curiosidad cómo llegó a escribir tan bien sobre accidentes aéreos, pese a que no parece tener formación aeronáutica.
Es un buen texto. Me identifico mucho con la cultura de seguridad de la aviación comercial y con su compromiso de investigar y corregir las causas raíz
¿No podríamos aplicar ahora el mismo estándar a los accidentes automovilísticos? Se repiten una y otra vez los mismos errores humanos y la mala infraestructura, y el problema está empeorando con el aumento de las SUV y la conducción distraída
Como comunidad que advierte sobre los daños sutiles de la cultura del auto está https://www.reddit.com/r/fuckcars/. Si FuckCars te parece demasiado radical, también vale la pena ver canales de urbanismo más moderados: https://www.youtube.com/@OhTheUrbanity/videos , https://www.youtube.com/@NotJustBikes/videos , https://www.youtube.com/@CityNerd/videos
La disonancia cognitiva alrededor de este tema es sorprendente
Estamos dispuestos a suspender toda la operación del 737MAX porque unas cuantas personas vivieron, de manera aterradora, la experiencia de cielos abiertos, mientras que en las carreteras de EE. UU. mueren 44,000 personas cada año, la cifra va en aumento y aun así a casi nadie le importa
En la mayoría de los grupos de edad, las muertes en auto son la principal causa de muerte. En EE. UU., la probabilidad de morir en un accidente automovilístico a lo largo de la vida es de 1 en 107. Incluso medidas simples y razonables para reducir estas cifras absurdas se perciben como una intromisión tiránica en la libertad. Por ejemplo, la medida actual de California para introducir limitadores de velocidad
La industria automotriz, la cultura del auto y la mentalidad autocéntrica en EE. UU. y en muchas partes del mundo están completamente fuera de control
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Motor_vehicle_fatality_rate_...
Me enteré de que las muertes en auto venían disminuyendo hasta 2019 y luego la tendencia se revirtió y empeoró
¿Qué pasó en los últimos 5 años? Las funciones de seguridad de los autos en sí han ido mejorando, como el frenado de emergencia. El alcohol puede ser un factor, pero ¿por qué justo en los últimos 5 años? Los autos llevan ya bastante tiempo haciéndose más grandes, y el trabajo desde casa debería haber reducido los tiempos de traslado. Otros países parecen estar en descenso
La diferencia entre autos y aviones se siente más o menos así
Avión: a veces error del piloto, con frecuencia problemas mecánicos o de mantenimiento. Casi nunca es porque el piloto manejó de forma imprudente
Auto: a veces error o inexperiencia del conductor, a veces problemas mecánicos o de mantenimiento, casi siempre porque el conductor maneja como un desastre
En r/fuckcars hay miembros que desinflan o rajan las llantas de vehículos que consideran “demasiado grandes”. ¿También apoyas ese tipo de métodos?
Desde que notjustbikes creció, dejó de lado la humildad y empezó a predicarles a quienes ya están de acuerdo, mientras llama idiotas racistas a quienes no lo están
Antes podía recomendar sus videos sin verlos incluso a personas a las que hacía falta convencer, pero ahora es difícil. Lo escribí en un comentario y él mismo me respondió insultándome, diciendo que yo acababa de descubrir el canal y no podía soportar la verdad
“Yendo directo a la conclusión, Wascher no fue castigado de ninguna forma.”
Es de valorar a un autor que no obliga al lector a llegar hasta el final del texto para saber cómo termina la historia
Supongo que la respuesta es una cultura/proceso sin culpa que mantiene el flujo de información y permite mejoras. Aunque lo de ‘sin culpa’ no funciona en las empresas
Me recuerda a aquella vez en GitLab en que alguien eliminó accidentalmente varios repositorios de forma irreversible
GitLab respondió de manera excelente a ese incidente y a toda la humillación pública. En lugar de culpar a una persona, se culparon a sí mismos por no contar con planes de contingencia adecuados, y vale la pena buscarlo y leerlo
Hace unos 10 años pasó algo similar en mi equipo. Un ingeniero borró la base de datos de producción y, por suerte, pudimos recuperarla
El análisis post mortem se centró en “¿por qué demonios permitimos que esto fuera posible?”. Si no recuerdo mal, esa persona se quedó unos 8 años más en la empresa, y nosotros corregimos el problema del sistema
Después de leer análisis post mortem sin culpa del sector médico, siempre le digo al equipo: si los médicos pueden hacer un post mortem sin culpa incluso después de que muere una persona, nosotros también podemos hacerlo
También me recuerda a un hilo de Reddit0 donde alguien destruyó la base de datos de producción al usar por error credenciales con permisos de escritura que estaban en la documentación de onboarding. La persona involucrada en el incidente de GitLab también participó en la conversación
Material relacionado: análisis CAST http://sunnyday.mit.edu/CAST-Handbook.pdf
Es un enfoque centrado en aprender lo máximo posible sobre todos los factores que contribuyeron a un accidente. Abarca varios enfoques, incluido el análisis sin culpa, y considera que no hay una sola “causa” para cada factor, sino que distintos factores forman una red de interacciones
Si nos ponemos quisquillosos con el título, probablemente nunca hayas sufrido un accidente aéreo. Si lo hubieras sufrido, no estarías leyendo este artículo :)
Si alguien llegó con suficiente curiosidad hasta esta sección de comentarios, debería hacerse un tiempo para leer el manual CAST
Cambió no solo mi forma de ver los accidentes, sino también mi forma de ver las organizaciones y el mundo. Debería ser lectura obligatoria para cualquiera que esté en una posición de responsabilidad
Desde hace mucho quiero escribir en mi blog una reseña o un resumen, pero tiene tanto contenido útil y tan denso que es difícil comprimirlo más. Por eso todavía no lo he publicado; agradecería que tengan en cuenta que está en borrador. La última vez que me rendí, el borrador estaba así: https://two-wrongs.com/root-cause-analysis-youre-doing-it-wr...
En Suiza hay un político notable que sobrevivió a una avalancha (1993) y a un accidente aéreo1 (2001)
[1]https://en.wikipedia.org/wiki/Crossair_Flight_3597
https://en.wikipedia.org/wiki/Jacqueline_Badran
En un mundo contrafáctico donde las aerolíneas fueran peores para evitar accidentes, la tasa de supervivencia en accidentes probablemente también sería más baja.
Los casos de aviones que chocan entre sí en tierra a velocidades muy bajas podrían distorsionar las estadísticas, pero se entiende qué queremos decir con “accidente aéreo”.
En realidad, alrededor del 90% de los accidentes aéreos son sobrevivibles, y la gente llega a leer sobre su propio accidente.
¿Quisiste decir que si sufres un accidente aéreo necesariamente mueres? Eso claramente no es cierto.
Hay casos de choques lo bastante fuertes como para explotar en los que aun así hay sobrevivientes.
Un análisis de causa raíz bien hecho es realmente satisfactorio. Para llegar a la “respuesta correcta”, una cultura sin culpa es absolutamente importante.
Cuando varios equipos de una empresa revisan una interrupción grande o de alto impacto, el momento ideal es cuando las personas involucradas profundizan en los estados clave y la secuencia de eventos que causaron la interrupción. Se enfocan en las acciones y los resultados, incluidas las acciones que estuvieron en el centro del incidente, las acciones periféricas e incluso las acciones de quienes no sabían nada de antemano.
Para llegar a ese nivel se necesita muchísima confianza en uno mismo, en los colegas y en la organización.
Después de pasar correctamente por esto algunas veces, aparece un principio simple: si un mecanismo depende de la perfección humana, tarde o temprano fallará. Luego la discusión casi siempre pasa a ser “¿qué hacemos ahora?”. ¿Necesitamos salvaguardas contra la imperfección humana? ¿El costo de implementarlas está alineado con el valor de lo que queremos proteger? ¿Podemos aceptar la imperfección humana en esta situación?
Las organizaciones capaces de tener discusiones de este nivel tienen una ventaja clara en la ejecución.
Es un texto bien escrito. Me gustó en especial cómo muestra que el pensamiento de largo plazo es más poderoso que el de corto plazo. También muestra una organización que no usa la esperanza como estrategia.
Creo que enfocarse en “no culpar” es un error. Lo que produce mejores resultados es una cultura de responsabilidad, y eso empieza con líderes que se involucran y asumen la responsabilidad. Culpar es, en muchos sentidos, lo opuesto a hacerse responsable, pero puede existir una cultura sin culpa sin que exista una cultura de responsabilidad. Una cultura de culpa siempre es una cultura de irresponsabilidad.
La ausencia de culpa fue el resultado de que los líderes eligieran activamente asumir la responsabilidad por el problema. Fue decir: “la responsabilidad por esta tragedia no recae en un individuo, sino en nuestra organización”, “no la causó el controlador, la causamos nosotros mediante negligencia sistémica”.
La razón por la que Boeing sigue teniendo problemas es que el liderazgo de Boeing no asumió la responsabilidad. Los líderes de Boeing no dijeron: “yo creé el sistema de incentivos y castigos que produce aviones inseguros”, y por eso siguen apareciendo problemas de seguridad.
La paradoja del liderazgo está en que “el líder es responsable por el comportamiento de la organización, pero ese comportamiento surge de las decisiones individuales de quienes lo siguen”.
Si el controlador aéreo no cometió el error de forma consciente, entonces es un problema claro que el liderazgo debe resolver. El liderazgo tiene la responsabilidad de generar cambios, y culpar habría impedido esos cambios.
El almirante Rickover llevó esta cultura de responsabilidad a la Marina nuclear, y esa organización tiene un historial de seguridad bastante bueno. Este texto se parece mucho a lo que he leído sobre la tradición de ingeniería de la Marina estadounidense. Estos son textos cortos buenos para empezar a conocer al almirante Rickover:
https://www.ans.org/news/article-1592/caught-in-the-leadersh... https://govleaders.org/rickover.htm
Si el autor aún no lo ha leído, estoy seguro de que disfrutará leer sobre el almirante Rickover y su filosofía.
Quien haya disfrutado este texto probablemente también encuentre interesante Extreme Ownership. Es un libro muchísimo, muchísimo, muchísimo mejor de lo que sugieren su portada y subtítulo, y es aplicable a todos los puestos de Silicon Valley.
Rickover es una figura interesante para leer en general. Hay varias versiones de sus “reglas”; una de ellas está aquí:
https://www.linkedin.com/posts/kelly-robinson-phd-92842b6_ri...
Abajo pego otro conjunto.
Hay dos puntos que quiero enfatizar. No solo creó una organización con una conciencia de seguridad muy alta, sino también una organización asombrosamente innovadora desde el punto de vista técnico, nacida pese a una gran resistencia dentro de la Marina estadounidense.
Piensa que no solo intentaba construir un reactor nuclear pequeño que nunca se había construido antes, sino un reactor que pudiera ir dentro de un submarino. No era un objetivo técnico fácil. Además, intentaba lograrlo enfrentándose a la resistencia de los niveles más altos de la organización a la que dedicó su vida, incluso a intentos de apartarlo por completo.
No era una persona perfecta, pero sus logros fueron considerables. Vale la pena leer más sobre él, especialmente si trabajas en ingeniería mecánica.
Segundo conjunto de reglas de Rickover:
Regla 1: Con el tiempo, los estándares de calidad deben subir y deben ir mucho más allá de lo que exige cualquier estándar mínimo.
Regla 2: Las personas que operan sistemas complejos deben ser muy competentes.
Regla 3: Los supervisores deben enfrentar las malas noticias cuando llegan y elevar los problemas hasta un nivel suficientemente alto como para poder resolverlos.
Regla 4: Hay que tener un respeto sano por los peligros y riesgos del propio trabajo.
Regla 5: La capacitación debe ser continua y rigurosa.
Regla 6: Todas las funciones de reparación, control de calidad y soporte técnico deben estar interconectadas.
Regla 7: La organización y sus integrantes deben tener la capacidad y la voluntad de aprender de los errores del pasado.
Justo este mes hubo en Suiza un juicio en el que un controlador aéreo fue acusado y condenado por haber dado una instrucción incorrecta a un avión militar, provocando que chocara contra una pared rocosa.
Fue bastante interesante seguirlo por las muchas implicaciones que tendría un veredicto de culpabilidad o inocencia, y también recibió bastante cobertura mediática.
https://www.swissinfo.ch/eng/swiss-military-jet-crash--publi...
https://www.swissinfo.ch/eng/air-traffic-controller-blamed-f...
Este fue un tribunal militar, no un tribunal civil. Aunque los controladores aéreos civiles y militares trabajen para la misma empresa, Skyguide, en casos como este los procedimientos pueden ser distintos.
Es una expresión fácil de decir, pero cuando me despertaban a las 3 de la mañana durante una guardia por un desastre creado por otra persona, “sin culpas” no era mi primera reacción.
Aun así, llegar a la raíz del problema, que todas las personas involucradas propongan soluciones y seguir mejorando los procedimientos de ejecución es claramente el mejor camino. Claro, es una respuesta reactiva, pero las guías preventivas no pueden romper cosas con tanta creatividad como el tráfico de producción.
No le guardaría rencor personal a nadie por una falla rara o accidental, pero la pregunta clave es: “¿por qué pasó eso?”.
Aun así, quedarás para siempre como esa maldita persona que causó una caída de la base de datos en Navidad. Quizás no tuviste opción, pero igual te van a maldecir.
Todos tenemos cicatrices así.
Y entonces volvemos a preguntarnos: ¿por qué todos tenemos cicatrices así? ¿Será que los sistemas que manejamos no son lo suficientemente buenos? Tal vez la ira localizada sea una señal que apunta a problemas más sistémicos. Al final, volvemos de nuevo a la mentalidad de los análisis post mortem sin culpas.