- El Departamento de Justicia (Justice Department) de EE. UU. está investigando a UnitedHealth, propietaria de la mayor aseguradora de salud del país, y la estructura de integración vertical del mercado de la salud se ha convertido en el punto central
- UnitedHealth no solo tiene seguros de salud, sino también gestión de beneficios farmacéuticos y una red de grupos médicos, lo que le da influencia en múltiples áreas del sector salud
- En las últimas semanas, los investigadores han entrevistado a actores de la industria de la salud que compiten con UnitedHealth
- Las entrevistas se realizaron en varias áreas donde compite UnitedHealth, incluido el sector de grupos médicos
- Esta investigación es un proceso para examinar una estructura de negocio que combina seguros, gestión de beneficios farmacéuticos y redes de proveedores de salud dentro de una sola empresa
La estructura de negocio de UnitedHealth bajo investigación
- El Departamento de Justicia (Justice Department) de EE. UU. inició una investigación antimonopolio sobre UnitedHealth
- UnitedHealth es propietaria de la mayor aseguradora de salud de EE. UU., además de ser un importante operador de gestión de beneficios farmacéuticos y de administrar una amplia red de grupos médicos
- La investigación se enfoca en la estructura que entrelaza seguros, gestión de beneficios farmacéuticos y redes de proveedores de salud
Temas que se están verificando mediante entrevistas con competidores
- En las últimas semanas, los investigadores han entrevistado a personas de la industria de la salud que compiten con UnitedHealth
- Las entrevistas se realizaron en varios segmentos donde compite UnitedHealth, incluidos los grupos médicos
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
United Healthcare tiene una estructura en la que deriva las disputas de facturación o pago a una entidad separada llamada Optum, así que cuando surge un problema es fácil que se pasen la responsabilidad unos a otros.
Optum también posee muchos proveedores de atención médica en nuestra zona, y cuando adquirió el hospital que usaba un conocido, le enviaron una factura sin explicación y luego le cancelaron la condición de paciente por falta de pago.
UHC y UnitedHealth Group deberían dividirse, y estas relaciones entrelazadas entre aseguradoras, fondos de private equity y proveedores de atención médica deberían regularse, porque son una estructura para sacarles más dinero a quienes buscan servicios esenciales.
Uno pensaría que la aseguradora intentaría reducir costos, pero en realidad, si los precios suben, también puede cobrar primas más altas, y para seguir aumentando el valor para los accionistas los precios tienen que subir.
Si poseen toda la cadena, pueden forzarla en esa dirección; en la práctica no hay mercado.
UHC parece el “policía bueno”, con deducibles bajos, una red amplia y una cobertura decente, mientras que CVS Caremark hace de “policía malo”: cambia cada mes el acceso a los medicamentos, exige procesos inútiles de autorización previa y aprueba o rechaza a su antojo la cobertura de los medicamentos para TDAH de los niños.
Cuando encuentras un medicamento que funciona y se consigue, CVS corta la cobertura, y la familia, el médico y el farmacéutico tienen que empezar todo de cero.
Incluso después de cambiar de trabajo hace poco, casi todos los componentes de una combinación de recetas que durante mucho tiempo había funcionado bien y era costo-efectiva fueron rechazados; recién después de unos tres meses volvimos a más del 85% de lo anterior, pero tuvimos que atravesar una enorme burocracia solo por un cambio administrativo.
Durante décadas ha operado como una organización de atención médica y seguros integrada verticalmente: pagas las primas de Kaiser, ves a médicos de Kaiser y recibes medicamentos en farmacias de Kaiser.
Hay que apuntar contra todos los gigantes de la salud.
Si la gente supiera siquiera la mitad de lo integrada y concentrada que está su atención médica, habría disturbios.
United es una aseguradora, posee una red de 90.000 médicos que determina qué atención puedes recibir y, a través de Optum, influye incluso en el precio de los medicamentos y en si son de marca o genéricos.
Optum opera farmacias por correo y especializadas, y también se encarga de planes de tratamiento para enfermedades crónicas y de la entrega de medicamentos.
El flujo en el que un afiliado de United ve a un médico, es derivado a un especialista, recibe un diagnóstico de enfermedad crónica y luego medicamentos cada mes termina siendo una estructura en la que United le paga a United, United deriva a United, lo pasa a Optum, propiedad de United, y luego United vuelve a pagar los costos.
Aunque encuentres una farmacia más barata, si está fuera de la red Optum no la cubre, así que a hospitales o negocios independientes les cuesta competir con ese nivel de integración, y los ahorros o mejoras en la calidad de vida tampoco llegan al paciente ni al médico.
Es especialmente difícil movilizar a la gente con “más competencia” en un área donde el mercado y la competencia ni siquiera son lógicos ni han demostrado funcionar.
El complejo sistema de derivaciones descrito se parece más a convertir un monopolio regulado en un monopolio no regulado, y lo veo como resultado de haber fragmentado los monopolios regulados originales, como Blue Cross/Blue Shield, que ofrecían seguros adecuados durante la “edad dorada” de Estados Unidos.
En este caos, “restaurar el libre mercado” no ayuda mucho, y para el sistema de salud estadounidense, que ya está parcialmente colapsado, la atención médica controlada por el Estado parece en la práctica la única solución.
La mayor parte de la atención médica no es opcional para el paciente, y cuanto menos posibilidad de elección hay, más cara tiende a ser.
Un paciente con cáncer probablemente no tenga experiencia comparando oncólogos y estará dispuesto a pagar casi cualquier cosa para no morir.
Es casi el peor entorno posible para que funcionen las dinámicas de libre mercado impulsadas por el consumidor, así que personalmente creo que sería mejor que las grandes corporaciones complejas de salud ni siquiera existieran.
Si existen, deberían estar sujetas a estándares antimonopolio mucho más estrictos que una empresa común.
Si no es una PPO, se asume que la mayor parte de la atención se gestiona dentro de una gran organización, y Kaiser Permanente es un ejemplo de eso.
En teoría, tener todo dentro de la red tiene sentido porque no hace falta negociar continuamente las tasas de reembolso.
El problema es que no hay muchas HMO competitivas, y como la atención médica está atada al empleo, si no te gusta tu HMO actual es difícil cambiarte a otra.
Hacer que pases por la red de UH no es en sí un conflicto de interés, sino una diferencia central entre una HMO y una PPO; el objetivo ideal es contar con un equipo coordinado de proveedores en toda la organización.
Se usa para absorber incluso los fondos de HSA, de modo que ni una sola gota del gasto médico pueda evitar el peaje de UHG.
Usé United durante un poco más de 10 años y, en general, fue bastante decente.
Con nuestro primer hijo, mi esposa estuvo hospitalizada alrededor de un mes y la cuenta del hospital superó los 500.000 dólares, pero nuestro gasto de bolsillo fue de unos 3.500 dólares; unos años después, cuando ese mismo hijo tuvo una cirugía de apéndice, también llegó una cuenta aterradora, pero nuestro gasto de bolsillo fue de unos 3.500 dólares.
Sin embargo, después del segundo incidente, siguiendo las indicaciones de alta del cirujano, llevamos al niño con su médico de cabecera dentro de la red; el médico recomendó una CT y nos mandó al equipo de CT de la sala de emergencias al final del pasillo en el mismo hospital de la red.
El resultado fue bueno y se recuperó bien, pero después llegó la cuenta de la CT y, tras innumerables llamadas, correos y cartas certificadas, recibimos la decisión final de que no estaba cubierta porque el personal de emergencias de ese momento era de un tercero fuera de la red.
Comparado con el total cubierto, el costo de la CT era una cantidad pequeña y agradecemos el resultado, pero era difícil aceptar que no teníamos forma de saber por qué no estaría cubierta y que nadie nos avisó nada.
Parece una trampa de facturación creada deliberadamente para exprimirle más dinero a la gente.
Sé que es algo común, pero como mínimo debería ser fácil ganar una demanda por esto y obligarlos a cambiar la política.
Tal vez no sea mala fe sino ignorancia, pero en la práctica se acerca muchísimo al fraude.
https://www.cms.gov/nosurprises
La atención de emergencia debería estar cubierta aunque sea fuera de la red, así que la CT también debería haber estado cubierta.
Si fue después de 2021, también está la No Surprises Act, que aplica cuando vas a una instalación dentro de la red pero ahí trabaja un proveedor fuera de la red.
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
En ningún lugar del mundo una hospitalización de un mes debería costar 500.000 dólares.
Estos costos existen por varios intermediarios, en especial la mafia más grande: las aseguradoras de salud.
No lo digo con intención de insultar, pero creo que esta forma de pensar es lo que hace que los estadounidenses sigan siendo víctimas de estas mafias.
Mi historia “favorita” sobre UHC es desde el punto de vista de un proveedor médico.
Hubo una época en la que parecían seguir la Sección U de The Rainmaker, es decir, “rechazar todos los reclamos”, y hasta rechazaron un traslado médico de emergencia en helicóptero desde el lugar de un accidente de tránsito grave porque no tenía “autorización previa”, lo que llevó a varias personas a demandarlos.
Al parecer, según ellos, el paramédico o el piloto del helicóptero tendría que haber llamado al número 800 mientras estabilizaba al paciente.
“Hola, soy John, paramédico, estoy atendiendo a uno de sus afiliados que fue atropellado por un camión. Tiene politraumatismos y queremos trasladarlo en helicóptero al hospital, pero necesitamos autorización previa. ¿El nombre? Un momento, déjeme buscar su cartera. No, es Smythe, S-M-Y-T-H-E. Sí, lo sé, hay algo de ruido por el equipo de rescate y el motor. ¿Cómo dijo? Sí, puedo esperar a que me pasen con la línea de enfermería…”
Creo que el problema central es la falta de libre mercado.
El oligopolio también es un problema, pero igual de importante es que muchos asegurados en EE. UU. reciben su seguro médico a través del empleador, por lo que tienen muy pocas opciones.
Como mucho hay 2 aseguradoras, a menudo solo 1, y nadie cambia de trabajo para cambiar de aseguradora.
Las personas que negocian los planes están demasiado alejadas de quienes realmente reciben la atención médica, y hoy en día los planes grupales no encajan cuando cada persona tiene necesidades médicas y lugares de residencia distintos.
El gobierno debería fomentar esquemas como ICHRA.
El empleador entrega un subsidio para gastos médicos y el empleado elige directamente su plan, incluso planes del mercado abierto; también puede usarlo para copagos o pagos en efectivo, y tanto el empleador como el empleado reciben beneficios fiscales.
Para la empresa también es más barato, porque reduce los costos de administradores de beneficios y de negociar con intermediarios y aseguradoras.
Recomiendo mucho considerar ICHRA, sobre todo si se trata de una empresa pequeña o mediana.
Son formaciones completamente naturales.
Las empresas FAANH hicieron acuerdos de no captación de empleados, y ahora de pronto todas despiden al mismo tiempo; es difícil creer que sea casualidad.
Incluso los cárteles de la droga se reparten territorios en vez de competir.
En mi experiencia, es casi inutilizable, y para recibir atención médica en EE. UU. no hay opción salvo estar empleado.
Todas las aseguradoras de salud deberían desaparecer.
Todas son estafadoras y aprovechan el sistema obsoleto de EE. UU. para drenar el dinero de las familias.
Desde el principio fue diseñado para robar dinero, y es una ineficiencia evidente dentro del sistema.
Si la gente se pasara a una combinación de HSA + cobertura catastrófica, podrían desaparecer muchos de los problemas del sistema.
Aunque yo de ninguna manera soy un paciente barato, mi gasto anual no llega ni al 50% de la parte de la prima del PPO del empleador que pago yo.
La cobertura catastrófica podría funcionar así: si el médico la prescribe, la aseguradora paga sin preguntarle al paciente y, si después considera que fue excesiva, le recupera el dinero al médico.
Si fuera solo cobertura catastrófica, creo que se podría aprobar una ley así sin que las aseguradoras inicien la Tercera Guerra Mundial.
Hace unos años, cuando me inscribí en un plan de United Healthcare, aparecían muchos médicos dentro de la red.
Pero después de inscribirme, más del 90% decía que no aceptaba United Healthcare o que no recibía pacientes nuevos y, al final, no pude encontrar un buen médico cerca, así que tuve que cambiar de plan.
Que marcaran a todos los médicos como dentro de la red cuando en realidad nadie atendía se sintió como publicidad engañosa.
Tampoco es solo un caso individual: https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
El Congreso también mostró interés alguna vez (https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...), pero para arreglar esto probablemente haría falta algo como una gran demanda colectiva.
Claro que la verdadera solución es la cobertura médica universal.
También está esto: https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
Por un hackeo causado por malware que existía desde 2021, una cantidad considerable de empleados vinculados a la adquisición de Optum y Change Healthcare no pudo trabajar durante varios días, y el problema todavía sigue.
Puede que los empleados hayan recibido unas “vacaciones”, pero quienes esperaban recetas en CVS y otros lugares salieron perjudicados, y solo después de que una gran parte de la red de farmacias de EE. UU. quedara fuera de servicio, el país se dio cuenta de lo enorme que es el problema de UNH.
Durante mi tiempo allí, la empresa se obsesionó durante años con sacar a empleados menores de 40 años, y al final también me despidieron; de las 153 personas de nuestro grupo, 17 tenían menos de 40.
Había automatizado la mayor parte de mi área y la había documentado cuidadosamente, pero si de repente desconectan todo, no hay tiempo para hacer una transferencia de conocimientos y el golpe es fuerte.
Siguieron con estos despidos durante meses, y aunque la indemnización era bastante grande, el acuerdo decía que habría que devolverla si demandabas bajo ERISA.
En conjunto, solo quedó la imagen de una gerencia totalmente desconectada de las personas que realmente meten el código en los programas.
Optum es la peor organización, arruinó por completo la atención médica local.
Aunque me quede mucho más lejos, busco a propósito lugares que no tengan relación con Optum para evitarla.
Ya era hora de que pasara algo así.