La mafia de la fijación de precios farmacéuticos
(thebignewsletter.com)- En el mercado estadounidense de medicamentos con receta, los PBM (administradores de beneficios farmacéuticos) pasaron de ser procesadores de reclamos a intermediarios que controlan el acceso a los medicamentos, los precios y los flujos de reembolso, y la FTC publicó un informe provisional dirigido a su modelo de negocio
- Después de que venciera su patente, el precio de Gleevec según el costo de adquisición de las farmacias cayó 99%, pero los precios para algunos pagadores no bajaron; el caso se presenta como un ejemplo de cómo la orientación de rutas por parte de los PBM y la fijación de precios en sus propias farmacias por correo ampliaron la brecha
- Los principales PBM, como CVS Caremark, Cigna Express Scripts y UnitedHealth Group Optum Rx, forman parte de grandes conglomerados de seguros y atención médica, y operan un sistema de precios opaco donde se entrelazan rebates y benchmarks de precios de medicamentos
- En los casos de la insulina Lantus y los biosimilares de Humira, quedó en evidencia que los rebates y la preferencia por afiliadas pueden determinar las listas de medicamentos cubiertos y las rutas de distribución por encima de precios más bajos para el consumidor
- El informe de la FTC se publicó con una votación de 4-1 mientras los PBM demoraban la entrega de documentos, y podría influir en futuras demandas, legislación estatal, debates de reforma en el Congreso y revisiones de precios de medicamentos por parte de compradores privados
La brecha de precios que mostró el caso Gleevec
- Gleevec es un tratamiento contra cánceres de la sangre aprobado en 2001, cuyo precio de lanzamiento era de 26,000 dólares al año
- Para cuando venció la patente en 2015, había subido a 132,000 dólares al año, y Novartis ganó 4,700 millones de dólares con este medicamento ese año
- Tras el vencimiento de la patente, comenzó la competencia de genéricos y el precio NADAC, usado como referencia del costo de adquisición de las farmacias, cayó 99%
- Sin embargo, en algunas regiones, aunque el costo de adquisición de las farmacias se desplomó, el precio que pagaban los sistemas de Medicaid o las empresas que usaban determinadas aseguradoras no bajó al mismo ritmo
- El informe provisional sobre intermediarios de medicamentos con receta de la FTC atribuye esta diferencia de precios no al mantenimiento de la patente por parte de Novartis, sino a la estructura de intermediación de los PBM
Los PBM pasaron de procesadores de reclamos a controladores de precios
- Originalmente, los PBM eran procesadores administrativos de reclamos que recibían reclamos por medicamentos dispensados por farmacias, cobraban a aseguradoras y pacientes, y enviaban el dinero a las farmacias
- A medida que crecieron el desarrollo farmacéutico y la industria de seguros de salud en las décadas de 1950 y 1960, empezaron a emitir tarjetas plásticas a los asegurados y a gestionar redes de farmacias y flujos de pago
- Después asumieron también la gestión de formularios de medicamentos, redes de farmacias y estrategias de gestión de uso orientadas a reducir costos
- Hoy, los seguros de salud comerciales, los planes de medicamentos de Medicare, Medicaid managed care y las aseguradoras afiliadas usan PBM
La integración y los rebates crearon un sistema de precios opaco
- Desde la década de 1980 hasta la de 2000, los PBM atravesaron procesos de integración horizontal y vertical y pasaron a formar parte de grandes conglomerados de salud
- CVS es dueña de Caremark
- Cigna es dueña de Express Scripts
- UnitedHealth Group opera Optum Rx
- Según el informe de la FTC, UHG, CVS, Humana, Cigna y sus subsidiarias realizaron en total más de 190 transacciones entre 2016 y 2023
- UHG: 88
- CVS: 53
- Humana: 39
- Cigna: 14
- Una excepción de 1987 a la ley Medicare Anti-Kickback creó un safe harbor que permitía a las organizaciones de compras grupales recibir pagos de farmacéuticas en forma de rebates
- Tras un acuerdo en una demanda antimonopolio de 1994 y una interpretación gubernamental de 1999, se consolidó una estructura en la que grandes compradores capaces de demostrar cambios en cuota de mercado podían recibir rebates secretos
- Como resultado, los PBM quedaron con un conflicto de interés: están en posición de negociar en nombre de los compradores, pero pueden recibir dinero de las farmacéuticas que venden los medicamentos
Múltiples listas de precios ocultan el costo real
- En los medicamentos con receta no se usa un solo precio, sino varios benchmarks de precios de medicamentos al mismo tiempo
- AWP
- WAC
- ASP
- AMP
- MAC
- U&C
- Muchos contratos combinan benchmarks, rebates, reembolsos y comisiones, y algunas comisiones se cobran 6 meses después del punto de venta
- Un PBM tiene más de 10,000 listas de precios para tasas de reembolso de medicamentos, y algunas se actualizan a diario
- Hay casos en que los farmacéuticos no pueden verificar el precio de reembolso antes de presentar un reclamo, y un manual de un PBM trata las listas de precios como información confidencial y propietaria del PBM
- En el ejemplo, un medicamento que el farmacéutico compró por 50 dólares aparece en el punto de venta como si costara 100 dólares; el paciente paga 60 dólares y la aseguradora 40, pero 6 meses después el PBM puede recuperar 75 dólares del farmacéutico como DIR fee
La orientación de rutas expuesta por Gleevec y Zytiga
- Un ejecutivo de una aseguradora expresó preocupación de que el diseño de precios de Gleevec pudiera generar problemas legales y de apariencia
- Consideraba que el diseño del plan, que empujaba con fuerza a los clientes hacia home delivery, había encarecido el medicamento unas 200 veces
- En Costco, el costo era de 97 dólares, pero el plan no recomendaba esa ruta al paciente
- Walgreens era la ruta recomendada por el plan, y el costo era de 9,000 dólares
- El home delivery a través de la propia farmacia por correo del PBM costaba 19,200 dólares
- Los ingresos adicionales relacionados con Gleevec que observó la FTC fueron de 902.1 millones de dólares durante varios años
- En el tratamiento contra el cáncer de próstata Zytiga, también se analizó una inflación adicional de 685 millones de dólares
- Solo en esos dos medicamentos se observó una expansión de precios por un total de 1,600 millones de dólares
Precios de la insulina y competencia por rebates
- Los 3 principales PBM tienen un gran poder de mercado, y en algunas regiones existen áreas cercanas a monopolios de facto
- OptumRx opera el 83% de los servicios de gestión de redes de farmacias minoristas en South Carolina
- En Alabama, otro PBM controla el 85% del mercado
- Empresas, sindicatos y farmacias se encuentran en una situación en la que deben usar las rutas de los PBM para comprar o dispensar medicamentos con receta
- Los PBM aprovechan información de aseguradoras afiliadas para dirigir marketing a pacientes de farmacias competidoras y usan steering para inducir compras en sus propias farmacias por correo
- En el caso del contrato de rebates de Lantus de Sanofi, cuando Lantus era la única insulina ofrecida al paciente, el 63% del precio de lista volvía al PBM en forma de rebate
- En esta estructura, la competencia no se da por bajar el precio al consumidor, sino por pagar rebates más grandes a los PBM
Biosimilares de Humira y preferencia por afiliadas
- Humira fue un medicamento que generó más de 22,000 millones de dólares en ventas para AbbVie en 2022, y tras el fin de su protección de patente entraron varios biosimilares al mercado
- Coherus, Sandoz, Boehringer Ingelheim y otros invirtieron en desarrollar biosimilares para coincidir con el vencimiento de la patente de Humira
- Estos medicamentos redujeron el precio de etiqueta anual de 80,000 dólares a niveles tan bajos como 8,000 dólares
- CVS creó una compañía fabricante de medicamentos llamada Cordavis para vender un biosimilar de Humira a CVS Specialty
- El precio era de 1,300 dólares al mes
- Algunos biosimilares competidores costaban menos de la mitad
- Se dice que CVS, al poseer un PBM, controlaba las listas de medicamentos cubiertos y el acceso a medicamentos de entre un cuarto y un tercio de los estadounidenses, e hizo que se priorizara el medicamento de Cordavis
- Según se informó, esta elección sumó entre 50 y 100 millones de dólares a las ganancias de CVS
- La estructura resultante hace que los consumidores paguen precios más altos por los medicamentos y que las farmacéuticas que desarrollaron biosimilares sufran pérdidas
BUCAH y presión política
- Obamacare limitó las ganancias de las aseguradoras de salud, y estas ampliaron la integración vertical hacia otras áreas para eludir esas restricciones
- En la década de 2010, todos los principales PBM pasaron a ser una división de grandes conglomerados
- Se usa el acrónimo BUCAH para referirse a los actores que controlan la atención médica
- Blue Cross Blue Shield
- UHG
- Cigna
- Aetna
- Humana
- También creció el descontento de los empleadores por los altos precios de los medicamentos, y Mark Cuban creó Cost Plus Drugs y llevó adelante una campaña contra los PBM
- Eric Pachman, Antonio Ciaccia y Ben Link, de Ohio, analizaron datos públicos de precios, concluyeron que los programas de Medicaid estaban sufriendo grandes pérdidas por culpa de los PBM y fundaron 46 Brooklyn
- Kentucky eliminó en 2021 el uso de grandes PBM en Medicaid y ahorró 285 millones de dólares sobre un gasto en medicamentos con receta de 1,200 millones de dólares
El informe de la FTC y posibles demandas futuras
- En el pasado, la FTC tendía a considerar la discriminación de precios, los rebates, la integración vertical y la consolidación de los PBM como favorables para los consumidores o eficientes
- En 2021, Rohit Chopra, entonces comisionado de la FTC, criticó a su propia agencia en el sentido de que el enfoque de la FTC no estaba funcionando
- En 2022, la FTC emitió una declaración de política según la cual el uso de rebates por intermediarios dominantes en el mercado de insulina podría constituir una posible violación legal
- Este informe no es el informe final, sino un informe provisional
- Los PBM se negaron a entregar o demoraron la entrega de documentos solicitados por citación de la FTC
- Algunos PBM dijeron que enviarían ciertos documentos hasta 2025
- Normalmente, la FTC publica informes después de completar su análisis, pero esta vez divulgó un análisis provisional y señaló públicamente las demoras de los PBM en entregar documentos
- La votación para publicar el informe fue de 4-1
- Votaron a favor los 3 comisionados demócratas y el comisionado republicano Andrew Ferguson
- Ferguson consideró que la FTC debería haber presentado demandas de forma más agresiva
- Melissa Holyoak se opuso, argumentando que hacía falta un análisis económico sobre el impacto en los precios al consumidor
- The Wall Street Journal informó que la FTC podría presentar una demanda contra los PBM en relación con los precios de la insulina
- El informe podría influir en demandas de la FTC, legislación estatal sobre PBM, debates de reforma en el Congreso y revisiones de precios de medicamentos en el mercado privado
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Trabajé en un PBM a finales de los 90 y principios de los 2000, y en una reunión aprendí al mismo tiempo el valor de los datos de clientes y el extraño mundo de los abogados.
La empresa ya vendía a las farmacéuticas los datos de medicamentos recetados de sus clientes, y las farmacéuticas analizaban esos datos para entender dónde/cuándo/por qué/a quién se recetaban sus medicamentos. El nuevo servicio consistía en ayudar a las farmacéuticas a “asesorar” a los médicos sobre la dirección de sus recetas, y en la práctica era un servicio intermediario para procesar el dinero que iba de las farmacéuticas a los médicos. Cuando alguien preguntó si era un “servicio de gestión de reembolsos”, la sala quedó en silencio, y los abogados dijeron que lo llamáramos solo “reembolso”. Dijeron que la palabra “soborno” no debía usarse nunca, especialmente en correos electrónicos, y recuerdo que tampoco se debía usar la palabra “intermediario”.
Revisé a los médicos que había visitado durante varios años y la mayoría no aparecía, pero hubo una excepción. Era un médico que había insistido muchísimo en diagnosticarme apnea del sueño, aunque dos estudios de sueño habían dado resultados claramente negativos. Al buscarlo en ese sistema, recibía muchísimo dinero de farmacéuticas y fabricantes de dispositivos médicos. No sé si hoy se permite ese tipo de práctica, pero por lo que cuentan amigos de la industria, los grandes sistemas de salud son bastante estrictos con estos pagos.
La estructura es así. El fabricante acuerda venderle al PBM el medicamento abc a un precio x, y si el PBM vende una cierta cantidad y, recibe un reembolso. Entonces, como el PBM tiene que venderle a la aseguradora un medicamento de marca caro, termina acordando con el fabricante subir el precio. Porque después puede decirle a la aseguradora o al empleador: “el precio de lista es x², pero yo lo negocié a z y lo bajé 50%”. A la aseguradora o al empleador les resulta fácil explicar internamente ese descuento, y el PBM, tras sacar del formulario a medicamentos genéricos competidores y bloquear la competencia, recibe el cheque del reembolso. Es completamente legal.
Me preocupa que suene como si pensaran que los sobornos no tenían nada de malo. En el sentido del diccionario, un soborno es un pago oculto, normalmente ilegal, y una forma de coima. En cambio, un reembolso es una parte del monto que se devuelve al comprador. Si sabías que ayudaban a procesar ese tipo de sobornos, me pregunto por qué trabajaste en esa empresa.
Los reembolsos por datos son distintos de los sobornos, porque se pagan a cambio de algo que originalmente no se podría obtener, como datos a nivel de paciente. Si un PBM devuelve datos de buena calidad, recibe como reembolso un porcentaje de dos dígitos del monto comprado. Es opcional, así que el PBM también puede decidir no hacerlo.
Hace unos años trabajé como científico de datos en Express Scripts, antes de que Cigna la adquiriera. No conozco bien la macroeconomía de los PBM, pero como organización tecnológica fue lo peor que viví.
Como era una empresa con capas y capas de fusiones y adquisiciones, sus sistemas de TI parecían una docena de sistemas legacy pegados con cinta adhesiva. El “Innovation Lab” estaba decorado con metal cepillado y focos Edison, como el espacio de innovación que imaginaría una agencia de publicidad, y se usaba como escenografía para mostrar innovación durante los recorridos de clientes. En realidad no había mucho que hacer y a nadie le importaba. Pronto me di cuenta de que yo también era parte de la escenografía: la imagen de un verdadero científico de datos trabajando duro en innovación. Nuestro grupo casi no construía nada, y al jefe de mi jefe lo evaluaban principalmente por qué tan caro lograba vender los datos médicos de la gente.
Se suele decir que la propiedad pública es “menos eficiente” que la industria privada o la industria privada regulada, pero cuesta creerlo.
El acceso a los medicamentos y la fijación y asignación eficiente de precios no están funcionando bien; es un mercado profundamente distorsionado. Aquí, otro modelo se alinearía mejor con el interés público. El argumento de que “este precio es necesario para recuperar enormes costos hundidos” también es débil. Una gran parte del diseño y la investigación de buenos fármacos nuevos proviene de los presupuestos de educación superior e investigación de todo el mundo. Tampoco es necesario elegir necesariamente el modelo basado en propiedad intelectual farmacéutica como único camino, ni el incentivo de lucro es el único modelo. Creo que la aparición de los medicamentos modernos de mRNA podría alterar de forma importante el costo de producir nuevos tratamientos. Vale la pena imaginar el impacto que un tratamiento inyectable para la hipertensión podría tener sobre la estructura de costos del modelo de pastillas diarias.
Pueden requerir cadena de frío, administración directa o reconstitución. Si producir el principio activo es caro y la biodisponibilidad es baja, un inyectable podría ser más barato. Un antihipertensivo inyectable de acción prolongada tendría lugar para algunos pacientes, pero tiene el problema de que no se puede suspender rápido y la hipertensión a menudo requiere usar varios fármacos en conjunto. Ojalá se usaran más las pastillas combinadas.
Numerosas regulaciones incentivan este comportamiento. Un buen ejemplo es el programa 340B, una regulación gubernamental que exige a los fabricantes ofrecer grandes descuentos a los hospitales. Esto ha generado varias distorsiones: hospitales que compran farmacias para obtener los descuentos y luego cobran el precio de lista a los asegurados, entre otras. Una de las grandes razones por las que el sistema de salud de EE. UU. es un desastre es la regulación.
Esto se nota especialmente al compararlo con los sistemas de salud de otros países industrializados. Francamente, este sistema solo es bueno para los ricos. Ellos disfrutan de un trato preferencial del 1%, obtienen beneficios financieros aprovechando la estructura del sistema y la afianzan con un lobby poderoso.
No implica automáticamente servir mejor a los clientes; a menudo significa exactamente lo contrario.
Para mantener el nivel actual de desarrollo y aprobaciones en el entorno regulatorio vigente, probablemente se necesiten más de 100.000 millones de dólares al año, sin contar costos de fabricación y suministro. El desarrollo de nuevos fármacos es muy caro, tiene un alto riesgo de fracaso y es un proyecto de largo plazo. El modelo actual consiste en reunir capital de inversionistas, ponerlo en manos de expertos y, si sale bien, recuperar el principal y las ganancias a través del precio de los medicamentos. Reemplazar este modelo requeriría cooperación global entre gobiernos y apoyar proyectos caros, riesgosos y de largo plazo para alcanzar, durante más de 10 años, el objetivo de medicamentos mucho más baratos. Políticamente también es enorme, porque en la práctica implicaría derrumbar un sector importante y ya existente de la economía. Curiosamente, a escala mundial el costo no es tan grande. El PIB de los 20 principales países ronda los 88 billones de dólares, así que 100.000 millones son apenas más del 0,1%. Claro que el problema de los costos continuos de los medicamentos ya aprobados es otro tema.
[0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
[1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
[2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...
Tengo sentimientos encontrados sobre la cobertura de algunos temas por parte de The New York Times últimamente, pero la cobertura sobre los PBM sí es un tema que tuvo un efecto positivo en el desarrollo de los hechos.
A principios del verano publicó una gran investigación sobre los administradores de beneficios farmacéuticos https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru..., y es posible que haya llevado al anuncio reciente de la FTC.
Trabajo en la industria biotecnológica. El proceso de desarrollar un nuevo tratamiento es largo, difícil y caro.
Es muy desalentador ver a intermediarios subirse a la espalda de la innovación biomédica, que va desde los científicos que se esfuerzan en el laboratorio hasta los pacientes en los hospitales, para llenarse los bolsillos.
“Si iba a Costco, el costo era de 97 dólares, por eso el plan no lo recomendaba. Si iba a Walgreens, que era lo que recomendaba el plan, eran 9.000 dólares; y si elegía entrega a domicilio a través de la propia farmacia por correo del PBM, eran 19.200 dólares”.
¿Es una broma?
Para algunos medicamentos comunes que tomo, tampoco puedo obtener autorización para resurtidos de 90 días en farmacias minoristas; solo de 30 días. Si quiero un ciclo de resurtido de 90 días, tengo que pasar por su servicio por correo.
Como ocurre con la mayoría de la cobertura de los medios tradicionales, deja muchas cosas afuera. Trabajé en la industria y el artículo del NYT no captó lo esencial.
Los medicamentos no tienen un solo “precio”, sino varios: precio de lista, precio neto, precio de Medicaid, AMP, ASP, etc. Por eso, aunque el precio de lista de Gleevec haya subido, el precio que realmente se paga es muy distinto. Con la insulina pasa lo mismo: entre 2014 y 2020, el precio que recibieron los fabricantes bajó 41%, mientras que el precio de lista subió 140%. Para entender bien cómo funciona todo esto, recomiendo el blog Drug Channels de Adam Fein. Entra en los detalles y reúne datos que muestran bien los cambios reales de precios.
https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
https://www.drugchannels.net/?m=1
No es algo bueno que no haya una forma clara y simple de conseguir un medicamento a un precio razonable sin pasar por varios procesos mal documentados. Estamos hablando de medicamentos que salvan vidas, no de hackear millas aéreas o recompensas de tarjetas de crédito.
En realidad sí tienen precio. Si miras el informe 10-K de una empresa, cada medicamento tiene costos fijos y variables asignados; los costos variables son los de fabricación, y los fijos son la investigación y la asignación de gastos generales. El costo total es costo fijo + costo variable, y lo demás es ganancia. Se puede determinar cuál es una ganancia razonable, y costo total + ganancia es, nominalmente, el “precio”. No digo que haya que fijar por ley el precio final como si fuera un monopolio estatal, pero el precio sí puede conocerse. Conceptos como precio de lista, precio neto, Medicaid, AMP y ASP son más bien secundarios.
“Los PBM se han integrado horizontal y verticalmente, y ahora cada gran PBM es propiedad de un enorme conglomerado de salud… En 1987, el Congreso aprobó una excepción al estatuto antisobornos de Medicare, creando un puerto seguro para que las entidades de compra grupal pudieran recibir pagos en forma de reembolsos de los fabricantes bajo ciertas salvaguardas… Los PBM reciben grandes reembolsos secretos a cambio de asignar participación de mercado. Como la mayoría de los medicamentos no tiene un solo precio, en la práctica es imposible averiguar un precio claro”.
Por una vez, la solución parece sencilla. Prohibir la integración entre médicos y aseguradoras, y entre farmacias y PBM; derogar los incisos d y f de la excepción a los sobornos; y exigir que aseguradoras, PBM y farmacias presenten listas de precios públicas y vinculantes.
[1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952
Al hablar del problema de los precios farmacéuticos, no se puede dejar fuera el cercamiento
En general, los proveedores de atención médica tienen prohibido importar medicamentos, y Medicare tiene en gran medida prohibido negociar precios de medicamentos. A la VA se le permitió negociar precios de medicamentos durante el gobierno de Obama, y la GAO mostró el efecto de reducción de costos, pero lo prometido para Medicare no se concretó. Las farmacéuticas dicen que la investigación y desarrollo es cara, pero básicamente es el gobierno quien cubre los costos. Casi todos los nuevos medicamentos innovadores han dependido de financiamiento público para investigación, las farmacéuticas suelen gastar más en marketing que en I+D, y la I+D real por lo general se parece más a extender patentes. La verdadera “innovación” del capitalismo no es más que apilar capas y capas de cercamientos
[1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
[2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
[3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
[4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
[5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
[6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
[7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...
Claro que depende de cada caso, pero es parecido a decir que, como Tesla recibió apoyo del gobierno, entonces es una empresa creada por el gobierno. Hasta cierto punto es cierto, pero en realidad no es así
La captura regulatoria consiste en usar recursos del Estado, principalmente la regulación, para inclinar la cancha a favor de ciertas empresas a costa del público y de sus competidores. La gente pide “regulación” del gobierno, pero el problema es que los políticos a menudo son títeres de las empresas que supuestamente deben regular. Así surge la estafa de la captura regulatoria. Yo no considero que eso sea capitalismo. Tiene rastros de capitalismo, pero lo que hay en Estados Unidos se parece más al capitalismo de compinches, al capitalismo de Estado y a la captura regulatoria. El capitalismo al estilo de Hayek, más bien, se opone al capitalismo de compinches y a la captura regulatoria
[0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture
Cuando la gente piensa en los altos precios de los medicamentos, culpa a las grandes farmacéuticas como Merck, Pfizer, Novartis o Genentech, pero hay otro grupo de empresas intermediarias que manejan los precios y pagos de los medicamentos entre médicos, farmacias y pacientes, y son igual de importantes, quizá incluso más
Las farmacéuticas al menos contratan médicos y científicos para desarrollar medicamentos, pero los PBM no hacen el trabajo difícil. Solo administran listas. Y aun así se ha permitido que Big Pharma sea dueña de los PBM
https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...