Cómo mueren los médicos: no como nosotros, aunque deberíamos (2016)

• Como los médicos conocen bien los límites de la medicina moderna y las consecuencias de los tratamientos al final de la vida, en su propia muerte suelen optar por reducir el sufrimiento y preservar la dignidad en lugar de recibir todos los procedimientos posibles
• Los tratamientos inútiles que recurren a cirugías, tubos, máquinas y medicamentos en pacientes con pocas probabilidades de recuperarse pueden costar decenas de miles de dólares por día en una UCI y solo aumentar el sufrimiento del paciente
• El sobretratamiento surge por una combinación de factores: familias no preparadas que piden “hacer todo”, expectativas poco realistas sobre la RCP, la carga de comunicación para los médicos, el temor a demandas y el modelo de pago por servicio
• Aunque una persona deje por escrito su rechazo a ciertos tratamientos, el sistema de emergencias puede aplicar primero soporte vital, y el médico que lo retire puede exponerse a denuncias o investigaciones, por lo que el sobretratamiento suele ser la opción más segura
• Para pacientes terminales, el hospicio y el cuidado en casa, centrados en la calidad de vida más que en la cantidad de tratamientos, pueden ofrecer un final más tranquilo; incluso hay casos en que viven más que pacientes con la misma enfermedad que reciben tratamiento agresivo

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Por qué los médicos eligen menos tratamiento para sí mismos

• Los médicos pasan mucho tiempo evitando la muerte de otras personas, pero cuando se trata de su propia muerte tienden a recibir mucho menos tratamiento que el paciente estadounidense promedio
  • Conocen con precisión el proceso de morir y las opciones disponibles, y tienen acceso a la atención médica que desean, pero evitan las intervenciones excesivas
  • No es porque no quieran vivir, sino porque conocen los límites de lo que la medicina moderna puede hacer
• Lo que más se teme de la muerte es morir con dolor o morir solo, y muchos médicos hablan con su familia de antemano para no recibir maniobras extremas de reanimación en el último momento
• La reanimación cardiopulmonar (RCP) realizada correctamente puede romper costillas, por lo que algunos profesionales de la salud usan medallas o tatuajes con NO CODE para indicar que no desean RCP

El final que eligió Charlie

• Charlie, un respetado cirujano ortopedista, fue diagnosticado con cáncer de páncreas después de hacerse revisar una masa en el abdomen
• El cirujano a cargo era un especialista de primer nivel que había desarrollado una nueva técnica quirúrgica para ese cáncer; la cirugía podía aumentar la probabilidad de supervivencia a 5 años del 5% al 15%, pero la calidad de vida posterior no era buena
• Charlie decidió no operarse y al día siguiente volvió a casa, cerró su consultorio y no volvió al hospital
  • No recibió quimioterapia, radioterapia ni cirugía
  • Se concentró en pasar tiempo con su familia y mantenerse lo más cómodo posible
  • Murió en su casa unos meses después, y el gasto de Medicare tampoco fue alto

El sufrimiento que los tratamientos inútiles dejan en pacientes y personal médico

• La mayoría de los profesionales de la salud han visto de cerca tratamientos inútiles que aplican tecnología médica avanzada a pacientes graves y terminales con casi nulas posibilidades de recuperación
  • El paciente es operado, se le insertan varios tubos y se lo conecta a máquinas mientras recibe grandes cantidades de medicamentos
  • Estos procedimientos pueden costar decenas de miles de dólares por día en la UCI y aun así provocar un sufrimiento extremo
• Los médicos colegas se toman tan en serio esos resultados que se piden entre sí no recibir esos procedimientos si llegan a estar en la misma condición
• Tener que continuar tratamientos que causan sufrimiento al paciente también es una gran carga para el personal médico
  • Los médicos están entrenados para no mostrar emociones personales frente al paciente, pero cuando están con colegas se desahogan preguntándose por qué la familia exige esos procedimientos
  • Estas experiencias podrían ser una de las causas que contribuyen a las altas tasas de abuso de alcohol y depresión entre médicos
• Por estas razones, Ken Murray no participó en la atención hospitalaria durante los últimos 10 años de su carrera clínica

Cómo pacientes y familias llegan al sobretratamiento

• Cuando un paciente inconsciente llega a emergencias sin un plan previo, la familia, en shock y aterrada, queda de pronto a cargo de decisiones terapéuticas complejas
• Si el médico pregunta si quieren que se haga “todo”, la familia suele responder que sí, aunque en realidad puede querer decir “todo lo razonable”
  • A la familia le cuesta juzgar qué es razonable
  • En medio de la confusión y el duelo, puede no hacer las preguntas necesarias o no escuchar bien lo que dice el médico
  • Si al médico le piden hacer “todo”, puede aplicar todos los procedimientos posibles, sean razonables o no
• Las expectativas poco realistas sobre la medicina moderna y la RCP también aumentan las malas decisiones
  • Entre cientos de personas que Murray atendió en emergencias después de RCP, exactamente una salió caminando del hospital
  • Ese paciente era un hombre sano, sin cardiopatía previa, y la causa fue un neumotórax a tensión (tension pneumothorax)
• En pacientes con enfermedades graves o terminales, o de edad avanzada, la probabilidad de un buen resultado después de RCP es extremadamente baja, y la probabilidad de sufrir es abrumadoramente alta

Por qué a los médicos les cuesta impedir tratamientos inútiles

• Los médicos también hacen posible el sobretratamiento, pero es difícil construir confianza en poco tiempo con la familia de un paciente que conocen por primera vez en emergencias
  • La familia puede sospechar que el médico que se opone a más tratamientos intenta ahorrar tiempo, dinero o esfuerzo
  • La capacidad de comunicación y la firmeza varían de un médico a otro, pero todos enfrentan presiones similares
• Al abordar decisiones de final de vida, Murray propone lo antes posible solo las opciones que considera razonables
  • Si el paciente o la familia pide una opción irracional, explica claramente sus desventajas en lenguaje cotidiano
  • Si insisten en un tratamiento que considera inútil o dañino, recomienda trasladarse con otro médico u hospital
• Sin embargo, lo que le ocurre al paciente después de ser trasladado a otro lugar puede seguir siendo una carga duradera para el médico

Un caso que terminó en una cirugía innecesaria

• Un paciente muy querido por Murray era abogado y provenía de una familia de políticos famosos; sufría diabetes grave y circulación sanguínea extremadamente mala
• Cuando apareció una herida dolorosa en su pie, Murray lo convenció de evitar la cirugía considerando los riesgos de hospitalización y operación, pero el paciente buscó a un especialista externo sin relación con Murray
• El equipo médico externo realizó cirugías de bypass en vasos crónicamente obstruidos de ambas piernas
  • La circulación no se recuperó y las heridas quirúrgicas no cicatrizaron
  • Apareció gangrena en ambos pies y le amputaron ambas piernas
  • El paciente murió dos semanas después en el centro médico donde se realizó la cirugía

Un sistema de salud que incentiva el sobretratamiento

• Tanto pacientes como médicos están influenciados por un sistema de salud más amplio, y ese sistema incentiva el tratamiento excesivo
• Algunos médicos usan el modelo de pago por servicio para realizar todos los procedimientos posibles y obtener ingresos, independientemente de su efectividad
• Más comúnmente, por temor a demandas, los médicos simplemente realizan los procedimientos que pacientes o familiares solicitan para evitar problemas
• Prolongar la vida contra la voluntad del paciente puede ser la opción legal y económicamente más fácil para el médico

La atención de emergencia de Jack ignoró incluso sus voluntades anticipadas

• Jack, de 78 años, había estado enfermo durante años y se había sometido a unas 15 cirugías mayores; había dejado claro que no quería volver a ser conectado a soporte vital bajo ninguna circunstancia
• Un sábado, tras sufrir un derrame cerebral masivo, llegó inconsciente a emergencias sin su esposa; el equipo médico aplicó todas las maniobras de reanimación posibles y lo conectó a soporte vital en la UCI
• Cuando Murray llegó al hospital, habló con la esposa de Jack y el equipo médico, y presentó los documentos del consultorio donde estaban registradas las preferencias de tratamiento del paciente
  • Después de apagar el soporte vital, permaneció junto a Jack
  • Jack murió dos horas después
• Una enfermera denunció a las autoridades que apagar el soporte vital podía constituir homicidio
  • Como la voluntad de Jack y los documentos que la demostraban eran claros, no hubo mayores acciones
  • Pero la mera posibilidad de una investigación policial genera un gran temor en los médicos
• Habría sido más fácil mantener a Jack con soporte vital durante unas semanas más contra su voluntad; el médico habría ganado un poco más, mientras que a Medicare se le podrían haber facturado 500.000 dólares adicionales
• En una estructura así, es fácil equivocarse hacia el sobretratamiento en lugar de seguir la voluntad del paciente

La muerte tranquila que ofrece el hospicio

• Como los médicos ven repetidamente las consecuencias del sobretratamiento, no se aplican a sí mismos esos mismos tratamientos
• La mayoría de las personas puede encontrar una forma de morir en paz en casa, y el dolor se puede manejar mejor que antes
• El cuidado de hospicio se centra en la comodidad y la dignidad del paciente terminal, más que en intentos de curación ineficaces, y ofrece mejores últimos días
• Hay estudios que muestran que algunas personas que ingresan a hospicio viven más que quienes reciben tratamiento agresivo para la misma enfermedad
• Como en el caso del periodista Tom Wicker, que murió en paz en su casa rodeado de su familia, este tipo de final es cada vez más común

La calidad de vida que eligió Torch

• Torch, primo de Murray, tuvo una convulsión y luego fue diagnosticado con cáncer de pulmón con metástasis en el cerebro
• Le dijeron que, si elegía un tratamiento agresivo, podría vivir unos cuatro meses y tendría que visitar el hospital de 3 a 5 veces por semana para recibir quimioterapia
• Torch rechazó el tratamiento y solo tomó medicamentos para reducir el edema cerebral, y se mudó a la casa de Murray
  • Durante los siguientes 8 meses hizo cosas que le gustaban y pasaron tiempo juntos
  • Fue a Disneyland por primera vez, vio deportes en casa y comió sus comidas favoritas
  • Al comer lo que quería en lugar de comida de hospital, incluso subió un poco de peso
  • Se mantuvo activo y sin dolor intenso
• Un día no despertó, pasó 3 días en un estado de sueño similar al coma y murió
• El gasto médico durante esos 8 meses fue de unos 20 dólares por un medicamento que tomaba

Elegir calidad de vida por encima de duración al final de la vida

• Torch no era médico, pero sabía que quería calidad de vida más que simplemente vivir más tiempo
• Una buena atención al final de la vida no consiste en retrasar la muerte a toda costa, sino en ayudar a morir con dignidad
• Murray también comunicó sus decisiones a su médico, y decidió no recibir medidas extremas de prolongación de la vida
• Como Charlie, Torch y muchos médicos, el objetivo es comprender los límites de la medicina moderna y elegir una muerte tranquila

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Comentarios de Hacker News

• Si hay que elegir entre aceptarlo con serenidad o pelear, creo que ahora es el momento más razonable de la historia para pelear
  Tengo dos tipos de cáncer, y cuando me los diagnosticaron ambos eran incurables, pero ahora existen tratamientos que logran remisión en algunos pacientes. Si no me hubiera tratado, ya habría muerto por una u otra causa, y con algunos cánceres literalmente salen tratamientos nuevos cada mes. Aunque hoy no se pueda curar, si aguantas hasta el próximo año podrías encontrarte con un tratamiento mejor, así que sin importar cuál sea el desenlace de un cáncer agresivo, pienso seguir intentándolo

  • También es totalmente razonable aceptar todos los tratamientos que te ofrezcan, y yo haría lo mismo. Como la medicina avanza, tiene valor resistir hasta que aparezca el siguiente tratamiento
    Pero el punto del texto no parece ser rechazar todo tratamiento, sino equilibrar el proceso de tratamiento con la calidad de vida y la edad. Si tienes 80 años, quizá le des más peso a la calidad de vida que a la duración, pero si tienes 50, el cálculo cambia. Justo después del diagnóstico suele faltar información y tranquilidad, así que hay que tomar una decisión personal con calma y con suficiente información. Tanto querer intervención médica como aceptar la muerte y buscar paz tienen su lugar
  • Estoy revisando casi todos los días si sale algo nuevo, esperando que aparezca un nuevo tratamiento para el cáncer de colon de mi padre
  • Como cuidador de un paciente con cáncer de páncreas, pienso que lo que estamos viviendo ahora no es una pelea de boxeo sino una batalla. No hay por qué avergonzarse de usar consignas o gritos de guerra
  • Mi cáncer recayó dos veces en cinco años, pero ya pasaron 10 años desde el último brote y el pronóstico es bueno. Lo comparto por si ayuda tener un caso positivo, y espero tu recuperación, porque la investigación nueva sí está dando resultados reales
  • Hay que preguntarse si quienes entraron en remisión realmente mejoraron gracias al tratamiento, por otros factores, o a pesar del tratamiento. Viéndolo desde fuera, mucha de la quimioterapia moderna parece bastante bárbara, y te deseo lo mejor tanto si decides tratarte como si no

• La semana pasada un paciente con insuficiencia cardiaca NYHA clase 4, al borde de la etapa terminal, investigó la eutanasia. En mi país es legal, pero la aprobación requiere meses y enormes recursos legales, y desde su legalización en realidad se volvió muchísimo más difícil acceder a ella
  Si manejas mal el papeleo, el médico se arriesga a perder el trabajo, la licencia e incluso enfrentar cargos de homicidio, así que casi no hay médicos dispuestos a involucrarse, por más dinero que les ofrezcan. Le di al paciente instrucciones sobre cómo contactar a la unidad local de cuidados paliativos si decidía morir, además de los documentos para demostrar estado terminal e incurable, y la frase “me falta el aire y me duelen los huesos”, que permite recibir rápidamente una dosis de morfina en aerosol suficiente para terminar con la vida. También le dije que, si no quería quedar atrapado en un proceso interminable de formularios legales, no volviera a decirle a nadie la palabra “eutanasia”. La postura de abhaya mudra es opcional

  • En lugar de legalizar la eutanasia, ¿qué crees que se debió haber hecho?
  • Suena a la clase de cosa que hace un político que dice apoyar algo pero en realidad quiere sabotearlo, y no parece de buena fe. Es parecido a lo que los republicanos en EE. UU. hicieron con ObamaCare
  • Entiendo que antes era posible de forma casi legal por una laguna, pero que la legalización formal hizo mucho más difícil usar esa laguna. Tener que esperar varias aprobaciones de papeleo mientras sufres es terrible, así que ojalá simplificaran el proceso legal

• Como dice el texto, la RCP está sobrevalorada. La apliqué varias veces como bombero voluntario y nadie sobrevivió; incluso viendo a los bomberos hacerle RCP a mi esposa tras un infarto masivo, por dentro sabía que no había esperanza
  Mi padre murió lentamente de sepsis que comenzó con una infección en un dedo del pie. Fracasó una cirugía para mejorar el flujo de sangre en la pierna, le amputaron el dedo, y los antibióticos causaron no solo la sepsis sino también una infección por C. difficile, y su estado mental empeoró casi de la noche a la mañana. Mi madre no pudo decidir suspender el tratamiento y pasar a cuidados hospice, así que tuve que hacerlo yo, pero sabía que era lo que él quería porque había dejado sus deseos claramente por escrito. Murió antes de que pasara un día. Ahora estoy redactando una directiva anticipada de atención médica para que mis hijos sepan exactamente cuál es mi voluntad y puedan seguirla

• Como médico mayor, creo que vivir mucho tiempo es una suerte, pero la vida al final se acaba. Para morir en paz, hay que dejar esa voluntad claramente expresada de antemano
  Cada vez que recibo atención médica me preguntan si tengo una directiva firmada y notarizada, y yo ya la hice. Cuando se lo pregunto a pacientes mayores, la mayoría dice que no la tiene y que “está en su lista de pendientes”. No se puede predecir el futuro, así que conviene prepararse por el propio bien. El personal médico quizá entienda mejor lo que está en juego, pero cualquiera puede dejar lo más claro posible su deseo de morir en paz

  • Pensar en el hecho de que la vida termina y en las consecuencias de una muerte físicamente dolorosa ya es en sí mismo mentalmente doloroso. La mente intenta evitar ese dolor, y la sociedad tampoco crea una cultura que fomente estas conversaciones y esta preparación
  • ¿Por qué un médico tendría que rescatar a la gente de sí misma? La opción por defecto debería reflejar el conocimiento acumulado del sistema médico, y un médico también debería poder decir: “Puse mis deseos personales en un documento legalmente vinculante, y te recomiendo que tú también tomes esa decisión por tu familia”
    El paciente puede pedir más tratamiento, pero no debería existir una estructura en la que el médico tenga que salvarlo cada vez de elegir, sin darse cuenta, un tratamiento peligroso, doloroso y de poco beneficio

• Este texto hace demasiadas suposiciones convenientes. Charlie podría haber estado agotado, exhausto y deprimido, como muchos otros médicos, con poco deseo de seguir viviendo, y podría haber visto el cáncer como una salida rápida que no dañaba demasiado su dignidad
  Los médicos y profesionales de la salud están entre los grupos con mayor riesgo ocupacional de problemas de salud mental como adicción, dependencia al alcohol, ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático, depresión y suicidio. No me opongo a su decisión, pero no deberíamos idealizarla como si fuera una elección natural, porque podría hacer que quienes quieren vivir pero tienen miedo no puedan decidir con frialdad sobre su tratamiento

  • Preocupan las condiciones que el personal de salud tiene que soportar para hacer su trabajo. Un médico o enfermero bien descansado siempre será mejor que alguien bajo estrés y fatiga, pero las jornadas largas, los turnos nocturnos y la competencia extrema entre médicos jóvenes agravan el problema. Si se formaran más médicos sin bajar demasiado los estándares, quizá los salarios bajarían un poco, pero parecería beneficiar a todos
    He oído que, cuando le pides consejo médico a un doctor, una buena forma es preguntarle qué le recomendaría a su propio hermano o hermana. Es una cercanía suficiente como para no querer sufrimiento innecesario, pero con menos factores personales, así que normalmente ayuda a hablar mejor de los pros y contras del tratamiento

• Es interesante que, aunque el homicidio recibe las sanciones penales más severas, prolongar la vida de alguien contra su voluntad se trate, como mucho, como una agresión y se castigue mucho más levemente. Incluso cuando hay documentos explícitos, prolongar la vida tiene prioridad sobre el derecho del paciente a morir, al punto de que un médico que retire dispositivos puede ser denunciado por posible homicidio

  • No es tan extraño: una cosa es reversible y la otra no. Tampoco es raro que los sistemas morales traten de forma distinta un acto y su contrario, como cooperar con la policía y obstaculizarla, o rescatar y negarse a rescatar
  • Existe una especie de zona gris implícita para pacientes terminales en hospice, donde en la práctica se facilita el acceso a medicamentos. Mi padre le preguntó exactamente al médico qué medicamentos y en qué cantidad no debía tomar si no quería morir rápido y sin dolor, y el médico se lo dijo tal cual. Nunca lo usó, pero le dio consuelo saber que tenía la opción
  • Esto me recuerda una entrevista con Henry Marsh, neurocirujano y escritor que tuvo cáncer de próstata. Dijo que no quería deteriorarse por Alzheimer o demencia y que se había preparado para terminar su vida por su cuenta, pero que tenía acceso a conocimientos y medios que la gente común no tiene
  • No solo difiere la severidad del castigo, sino también la forma de investigar, denunciar y procesar. Si alguien muere y existe la más mínima pista de que otra persona lo dejó abandonado o lo ayudó activamente, la policía actúa de inmediato
    En cambio, ¿quién va a denunciar por una persona que murió naturalmente con dolor, o que sigue viva pero sufriendo? A menudo esa persona no está en condiciones de hacerlo, y el sufrimiento se acepta como parte del envejecimiento y de la muerte. Algunas religiones incluso consideran el sufrimiento como voluntad divina
  • ¿En Estados Unidos no existe el concepto de DNR (no resucitar)?

• La reanimación cardiopulmonar consume mucha energía, rompe costillas y, si no se aplica de inmediato, el cerebro sufre falta de oxígeno. Es algo que quienes tienen formación médica llevan décadas explicando, y aun así se sobreestima como si fuera un método confiable para salvar vidas. Aunque uno no quiera vincular todo con la política, vale la pena pensarlo junto con el estado de un senador anciano de Kentucky

  • Últimamente se ha difundido más que la reanimación puede romper costillas, pero la mayoría todavía no lo sabe. Probablemente porque en películas o TV no pueden comprimir con la profundidad real a menos que usen un maniquí. Incluso en The Pitt, que busca mucho realismo, vi una reanimación falsa con compresiones superficiales
  • Esto lleva a muchos malentendidos. La RCP temprana y el AED sí salvan vidas. El texto fue escrito en 2011 por un médico de familia, y aunque es cierto que los intentos de reanimación excesivamente agresivos son un problema, el contexto importa
  • Si la reanimación se hace bien, alrededor de 10% sobrevive y recibe el alta, pero con la gran condición de que haya un testigo capacitado cerca. En ritmos cardíacos desfibrilables, el AED es mucho más eficaz, con cerca de 70%, pero la mayoría de los paros cardíacos fuera del hospital ocurren en casas donde rara vez hay un AED
    En 2021, en Suecia, un dron entregó un AED poco más de 3 minutos después del aviso y logró restaurar de forma estable el ritmo cardíaco de un hombre de 71 años. Datos de varios años sobre drones de emergencia también muestran que el AED llega entre 10 y 15 minutos antes que los paramédicos y aumenta la supervivencia en 70%
  • Un amigo se recuperó de un neumotórax espontáneo e incluso escribió una canción al respecto, y yo tuve perforaciones en ambos pulmones y colapsaron por completo. Si hay una probabilidad razonable de supervivencia, que se intente; si no, preferiría que no se prolongara una muerte inevitable
    Hace 30 años, cuando tuve un accidente, el personal médico le dijo a mi esposa que fuera lo más rápido posible porque probablemente no sobreviviría, pero al final sobreviví. Así que me refiero a no prolongarlo solo cuando el personal médico esté seguro de que se trata de la muerte
  • Me pregunto qué le está pasando realmente a McConnell. Unos dicen que está bien, otros que ya murió; no lo digo con burla, lo pregunto en serio

• Como médico, quizá no esté preparado para la enfermedad en sí, pero sí relativamente para mi propia muerte. Sobre todo porque sé exactamente qué ocurre en los últimos días o meses, así que los médicos suelen elegir con más frecuencia, para sí mismos y para sus familiares cercanos, menos tratamiento y menos efectos secundarios
  Yo también le administré personalmente opioides a mi madre, que tenía cáncer terminal y enfrentaba una muerte dolorosa pocos días después, para adelantar su muerte. A los pacientes terminales les recomiendo suficientes analgésicos paliativos y sedantes, pero por lo general me opongo a la quimioterapia inútil y a la intubación. Es algo que deberían discutir en conjunto el médico de cuidados intensivos y el oncólogo

  • ¿Administrar opioides para adelantar la muerte no es ilegal en la mayoría de los países? ¿No cuenta como suicidio asistido por un médico?

• Mi madre murió el mes pasado, y cuando pasó con mi padre hace 20 años también vi tratamientos caros e inútiles, pero no había opción. A ambos les inyectaron innumerables medicamentos, les clavaron tubos y los conectaron a máquinas
  Ahora, acercándome a los 60, he visto investigaciones y varios documentales sobre el uso de psilocibina en pacientes con diagnósticos que amenazan la vida y ansiedad ante la muerte. Solo saber que puede ayudar a que el yo se disuelva en el todo me ha dado consuelo y una reducción duradera de la ansiedad existencial
  https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9833165/

• No hace falta ser médico para llegar a esta conclusión. Solo después de recibir tratamiento entendí que lo más traumático no había sido ver morir a mi padre, sino verlo sufrir en la UCI por intentos inútiles de alargarle la vida unos pocos días más
  Ojalá el personal médico hubiera explicado con más claridad sus probabilidades de sobrevivir, y ojalá la familia hubiera tenido el conocimiento y el valor para aceptar el final. Cuando llegue mi momento, estoy decidido a no hacer pasar jamás por lo mismo a quienes amo