Un iPad caído quedó atascado en el pedal de un helicóptero y se lo vincula con un accidente fatal
(verticalmag.com)- En el accidente del CH-47D Chinook de Rotak Helicopter Services, que se estrelló el 21 de julio de 2022 durante tareas de extinción de incendios en el río Salmon, Idaho, se investiga la posibilidad de que un iPad recuperado haya quedado atascado en el pedal del copiloto
- El helicóptero empezó a girar hacia la izquierda mientras llenaba de agua un balde en el río, continuó una rotación en sentido antihorario y chocó contra el río 13 segundos después
- El informe final de la NTSB y su determinación de causa probable (probable cause) aún no se han publicado, pero el resumen de pruebas del expediente público aborda los daños del iPad y la posible interacción con componentes de la cabina
- En una prueba de recreación con un CH-47D similar, el iPad quedó atascado entre el pedal izquierdo y el
heel slide support assembly, impidiendo que el pedal volviera al centro, y además ejerció presión sobre la palanca de ajuste del pedal del copiloto - Como incluso los equipos EFB de uso común en cabina pueden convertirse en objetos peligrosos si no están asegurados, conviene revisar tanto el método de fijación como la gestión de objetos sueltos
El accidente en el río Salmon y el estado de la investigación
- El Boeing CH-47D operado por Rotak Helicopter Services se estrelló la tarde del 21 de julio de 2022 durante labores de extinción de incendios en el río Salmon, en Idaho
- El helicóptero comenzó a girar hacia la izquierda mientras cargaba agua del río con un balde suspendido de una línea larga
- En videos de testigos se ve que siguió descendiendo en una rotación antihoraria y se estrelló en el río 13 segundos después
- Bomberos en tierra en el lugar rescataron rápidamente del agua al piloto Thomas Hayes (41) y al copiloto Jared Bird (36), pero ambos murieron a causa de las heridas
- La NTSB aún no ha publicado el informe final del accidente ni su determinación de causa probable
- El nuevo expediente público incluye “Exemplar Helicopter and iPad Examination Summary”
- El iPad de la tripulación recuperado del río presentaba tres marcas de ranura distintivas y señales de haberse doblado desde la parte trasera de la carcasa hacia la pantalla
- Para identificar la ubicación de los daños, los investigadores utilizaron un CH-47D con una configuración de cabina similar
Prueba de recreación en la que el iPad quedó atascado en el pedal
- Las bolsas de vuelo electrónicas (EFB) como el Apple iPad se usan habitualmente en las cabinas de aeronaves para planificación de vuelo, navegación auxiliar y reemplazo de documentación en papel
- Durante el vuelo accidentado, el piloto estaba sentado en el asiento izquierdo y el copiloto en el derecho
- Los investigadores activaron la asistencia hidráulica con energía auxiliar y luego empujaron hacia adelante el pedal izquierdo del piloto, haciendo que el pedal izquierdo del copiloto también se desplazara hacia adelante
- El pedal izquierdo se usa para iniciar un guiñada hacia la izquierda o detener una guiñada hacia la derecha
- Al colocar un iPad de prueba junto al
heel slide support assembly, entre el pedal izquierdo del lado del copiloto y la estructura de la aeronave, y aplicar presión adicional sobre el pedal izquierdo del piloto, el iPad cayó y quedó atascado- En ese estado, el pedal ya no pudo volver al centro
- Al mismo tiempo, la palanca de ajuste del pedal izquierdo del copiloto fue empujada
- Cuando se aplicó presión sobre el pedal derecho del piloto, el iPad fue comprimido entre el pedal y el
heel slide support assembly- Las marcas de ranura del iPad recuperado coincidían con la pieza metálica vertical afilada del assembly inferior del heel slide
- Una mayor entrada sobre el pedal derecho hacía que el iPad ejerciera aún más presión sobre la palanca de ajuste del pedal del copiloto
- En la investigación de los restos del helicóptero accidentado, el pedal izquierdo del copiloto estaba en la posición de ajuste más adelantada y el pedal derecho en una posición de ajuste intermedia
Limitaciones de acceso en cabina y riesgos de fijación de los EFB
- El copiloto del accidente medía 5 pies 10 pulgadas
- En la prueba, con el arnés del asiento puesto y el asiento ajustado a una posición cómoda, ni un hombre de 5 pies 7 pulgadas ni uno de 6 pies 2 pulgadas pudieron alcanzar el iPad atascado
- El casco de vuelo del copiloto también pudo haber dificultado aún más recuperar el iPad
- También sigue existiendo la posibilidad de que el casco haya tocado el visor superior del panel de instrumentos
- Según Andy Evans, de la consultora de seguridad aeronáutica Aerossurance, los operadores normalmente deben realizar una evaluación de riesgos antes de introducir un EFB, pero muchas veces no se exige considerar explícitamente el riesgo de tratar al EFB como un objeto suelto
- Él espera que este accidente sirva para revisar todos los objetos sueltos en la cabina y el estado de fijación robusta de herramientas de conciencia situacional como los EFB
1 comentarios
Opiniones en Hacker News
Algunas ideas: en la cabina de un avión militar, a veces el concepto de adentro y afuera no está tan claramente definido como en una celda, un dispositivo impermeable o una sección presurizada de una aeronave.
Si se cae algo (FOD, objetos extraños / riesgo de daño por objetos extraños), puede no haber un límite claro de hasta dónde va a rodar, o quizá no puedas verlo ni sacarlo mientras estás amarrado en la cabina.
Un buen ejemplo son los pedales del timón de dirección o las conexiones mecánicas y eléctricas alrededor de ellos, como se menciona en el artículo. Si no lo encuentras, tal vez haya que dejar la aeronave fuera de servicio, quitar paneles y buscar minuciosamente.
A los equipos de aviónica militar pueden faltarles funciones básicas como mapas, bases de datos de puntos de navegación y aeropuertos, información meteorológica e información ADS-B, y una EFB (bolsa de vuelo electrónica) las complementa.
Pero creo que la EFB es un mal sustituto por el riesgo de FOD en este caso, las pantallas táctiles incómodas que quizá obliguen a quitarse los guantes, las licencias de BlackBerry o ForeFlight, los temporizadores de contraseña y el riesgo de quedar bloqueado por capas de seguridad y perder acceso a información importante como listas de verificación o placas de aproximación.
A veces a un jet de 30 años solo le modernizan el radar con uno bueno, pero no hay presupuesto para bases de datos ni mejores pantallas o UI, así que termina dependiendo de una EFB en vez de equipos bien integrados con la cabina.
Los soportes para EFB también pueden ser de ventosa pegada al dosel, o de clips fijados a varias superficies.
https://archive.is/YmIgB
Eso es básicamente incorrecto. Una EFB como ForeFlight es un conjunto de herramientas muy completo e indispensable que incluye placas de aproximación, todo tipo de cartas, bitácora de vuelo, visión sintética, recepción ADS-B, etc.
En operación también es muy confiable y robusta. Tengo habilitación para vuelo por instrumentos, vuelo con un iPad principal y uno de respaldo, y lo llevo sujeto con una abrazadera al mando; no se va a ningún lado.
No sé a qué se refiere con eso de la licencia de ForeFlight. En Norteamérica, ForeFlight es prácticamente el estándar entre pilotos de aviación general.
La mayoría de los pilotos militares están entrenados para amarrar con cordones de retención o asegurar de otra manera los objetos que puedan convertirse en riesgo de FOD dentro de la cabina.
También hay muchos productos que permiten sujetar una tableta a la pierna con tanta firmeza como una rodillera tradicional o una correa IFR.
La EFB (bolsa de vuelo electrónica) introdujo todo tipo de problemas de usabilidad en las aeronaves, y los pilotos tienen que considerar no solo motivos mecánicos, sino también otros factores.
Que un objeto se atore en los controles de vuelo no es algo exclusivo del iPad; portapapeles, botellas de agua y otros objetos también han contribuido a accidentes.
Uno de los grandes problemas de las EFB es que muchos pilotos dependen mucho de ellas para navegación y evitación de colisiones, pero estos productos son comerciales de uso general y pueden fallar durante el vuelo.
En verano es común que un iPad se sobrecaliente muy fácilmente y simplemente se apague, y la duración de la batería también es un problema.
El iPad es electrónica de consumo y no se puede comparar con las tolerancias exigidas a la aviónica de una aeronave, pero ahora se depende de él como herramienta crítica en vuelo.
He visto personalmente casos de aeronaves que invaden espacio aéreo o se pierden, y estas cosas agregan un agujero más al modelo de “queso suizo” de los accidentes grandes.
Me pregunto qué significa que, aun conociendo los riesgos, estos productos sigan entrando en flujos de trabajo críticos para misiones en el mar y en el aire.
Si te gustó este estilo de análisis, recomiendo mucho “Field Guide to Understanding 'Human Error'” de Dekker: https://www.amazon.com/Field-Guide-Understanding-Human-Error...
Aunque se enfoca en la investigación de accidentes de aviación, también es muy útil para que la gente de la industria tecnológica entienda cómo abordar correctamente la investigación de accidentes.
Es fácil culpar a una persona, como “el piloto tonto dejó caer el iPad”, pero ese enfoque entorpece la mejora de la seguridad a largo plazo.
El libro de Dekker ofrece un excelente argumento de que, como aquí, hay que pensar desde una perspectiva de sistemas sobre qué ocurrió realmente y por qué, y eso da una base mucho más rica para evitar que vuelva a pasar lo mismo.
Tiene varios casos breves y atrapantes, y por lo general al final incluye un análisis accionable.
De paso, también aprendes qué es un “air hammer” y cómo salir expulsado de una tienda por eso puede ayudarte a sobrevivir a una avalancha.
https://www.amazon.com/Accidents-North-American-Climbing-202...
Qué triste. Solo puedo imaginar el terror que habrán sentido.
Me pregunto cuántos accidentes fatales más habrá habido porque dispositivos electrónicos caídos, como un iPad o un iPhone, quedaron atorados debajo del acelerador o del pedal de freno de un auto o de un camión de larga distancia.
Por supuesto, manejar distraído también es un gran problema.
El sistema de sujeción de un pasajero activó por accidente la palanca de corte de combustible de emergencia, y cuando el piloto se dio cuenta de lo que estaba pasando ya era demasiado tarde, así que no tuvo más remedio que amerizar en el río.
Ninguno de los pasajeros logró cortar el sistema de sujeción para escapar, y los 5 se ahogaron.
No es el mismo tipo de caso que un dispositivo electrónico caído, pero sí es un ejemplo de un mecanismo de seguridad que se activó mal.
https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2009/09/toyota_recal...
Parece que hubo casos en los que la gente dejó caer el celular y, al intentar recuperarlo, movió el asiento, el teléfono se dobló y la batería se perforó.
Me pregunto si también habrá habido accidentes aéreos por algo así.
https://en.m.wikipedia.org/wiki/Eastern_Air_Lines_Flight_401
Como caso relacionado, un avión anfibio Icon A5 [1] se estrelló durante el despegue porque los ocupantes no retiraron un altavoz Bluetooth que habían dejado arriba y este fue golpeado por la hélice [2].
A las aeronaves hay que tratarlas con un poco más de cuidado que a los autos. Por suerte no hubo fallecidos.
[1] https://en.wikipedia.org/wiki/ICON_A5
[2] https://www.aviation-safety.net/wikibase/236728
Como los dos juegos de pedales obviamente están conectados, el segundo piloto no habría podido recuperar el helicóptero en esa situación de ninguna manera.
Si hubiera tenido un sistema de monitoreo y control de entradas como los aviones grandes, ¿se habría podido evitar el accidente?
Una respuesta de Quora [0] describe situaciones en las que instructores de helicóptero tienen que forcejear por los controles con alumnos paralizados por el miedo. Suena a pesadilla.
[0]: https://www.quora.com/What-happens-if-the-pilot-and-copilot-...
Por ejemplo, los aviones Airbus “amablemente” promedian las entradas. Hay una alerta de doble entrada, pero una alerta por sí sola tiene poca fuerza para evitar un accidente.
Casos en los que la pésima experiencia de usuario en el manejo de entradas dobles de la aeronave contribuyó a accidentes:
https://youtu.be/6tIVu0Dpc2o?t=1754
https://youtu.be/V2mMs-h4qGE?t=949
https://youtu.be/Dl-Fl66Jfao?t=977
https://youtu.be/tXGET4-N9FA?t=983
https://youtu.be/e5AGHEUxLME?t=2259 & https://youtu.be/e5AGHEUxLME?t=2876
Personalmente, lo veo como una falla de diseño fatal en todos los aviones actuales y creo que debería corregirse cuanto antes, pero qué sé yo :)
Me trae recuerdos. Una vez mi hermana dejó una vela en el auto.
Mientras bajábamos la montaña por el Oberalppass en Suiza, justo antes de una vuelta en U muy cerrada, esa vela rodó debajo del pedal de freno.
Fue realmente aterrador pisar el freno y sentir que no pasaba nada. La segunda vez pisé con toda mi fuerza, la vela se desplazó y el ABS me salvó.
Podría haber sido un libro, un iPad, un teléfono, una cámara o, en realidad, cualquier cosa.
Me pregunto si no se podría cambiar el diseño completo para evitar que algo caiga entre los pedales y la pared.
Claro que siempre pueden surgir otros problemas, pero una de las grandes razones por las que volar hoy es seguro es que se ha dedicado mucho esfuerzo a enumerar y mitigar todo lo que salió mal en el pasado.
Si un dispositivo físico se atasca de algún modo, se podría pasar a un modo seguro y, por ejemplo, separar la entrada del capitán de la del copiloto.
Claro que eso en sí mismo puede crear problemas, como se vio en casos anteriores. Por ejemplo, el accidente de AF447: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447
La lección del último párrafo me parece buena:
Todo es relativo: si la aeronave cambia de posición respecto de su momento en el aire, los objetos sueltos pueden salir volando dentro de la cabina, o la cabina moverse hacia los objetos sueltos.
En este caso, probablemente lo empeoraron el espacio reducido de la cabina y que quizá solo hubo alrededor de 0.5 segundos para despejar el obstáculo.
Antes veía mucho que botellas de bebida o tazas de café se caían de los portavasos y rodaban hasta meterse bajo los pedales de los autos.
No sé nada de helicópteros, pero solo por mi experiencia manejando autos, me parece que hay muchas formas de que un pedal se atasque aun sin que algo caiga en ese espacio.
¿Los helicópteros tienen algo equivalente a poner un auto en punto muerto? Al estar en el aire quizá no sea una buena idea, pero se entiende a qué me refiero.
Un helicóptero es un conjunto de piezas y potencia acopladas entre sí, que trabajan juntas para no volver al suelo de inmediato y con violencia.
Además, el perfil de potencia de un helicóptero opera en más dimensiones que el de un auto.
Cada control de vuelo es un componente clave que trabaja en conjunto. Si quitas uno, la situación se complica de forma exponencial.
Las piezas tienen vida útil y se reemplazan al vencerse, sin importar su estado; pasan inspecciones rigurosas; y los pilotos también son profesionales.
Por eso, normalmente no suele pasar que algo simplemente se “atasque”.
Existe el concepto de desacoplar el motor del rotor, pero no es el tipo de cosa que ocurra accidentalmente.
Aunque desacoplaras el motor del rotor e intentaras bajar de forma segura como un autogiro, el helicóptero seguiría atrapado en una espiral lateral.
Me acordé de una vez que ayudé a sacar un portaminas de dentro de un piano de cola.
Había caído exactamente en la posición justa y dejó atascado el pedal de sustain en posición abierta; no había forma de alcanzarlo con la mano, y los pianistas terminaron empeorando un poco el problema.
Irónicamente, lo sacamos usando una herramienta de bicicleta de montaña (Park Tool IR-1.2).
Es muy triste ver que algo tan simple termine en una tragedia.
Después de salir de la curva, el problema se resolvió, pero recién entonces se dio cuenta de que podía tomar esa curva de forma segura con el acelerador a fondo, y al final ganó la carrera.
https://www.youtube.com/watch?v=VBbRTRBY4D4