La realidad de un paciente con carcinoma de células escamosas que espera tratamientos difíciles de acceder
(jakeseliger.com)- Un paciente con carcinoma de células escamosas avanzado critica la realidad de que, tras cirugía y radioterapia, enfrenta señales de recaída y posible metástasis, mientras una vacuna tumoral de mRNA que podría necesitar no llega a tiempo
- El cáncer fue detectado en la lengua en septiembre; pasó por cirugía en octubre, radioterapia de diciembre a enero, una recaída en abril y una cirugía mayor el 25 de mayo, pero afirma que en la CT aparecieron entre 4 y 6 tumores nuevos en el cuello y los pulmones
- El tratamiento en el que deposita sus esperanzas es una vacuna tumoral de mRNA; hay ensayos clínicos de Moderna en curso, pero el cáncer avanza con rapidez y podría ser tarde para inscribirse
- Citando la expresión de Alex Tabarrok de que, cuando la FDA aprueba tarde un buen medicamento, los muertos quedan enterrados en un “cementerio invisible”, critica que los procesos lentos de aprobación perjudican directamente a los pacientes terminales
- Sostiene que los pacientes en etapa paliativa sin vía de curación necesitan un right to try más fuerte, y que se les debe dar la opción de intentar tratamientos incluso antes de que estén validados
Una situación terapéutica marcada por recaída y sospecha de metástasis
- El tumor de carcinoma de células escamosas apareció en la lengua en septiembre del año pasado y, después de la cirugía de octubre, recibió radioterapia de diciembre a enero
- En abril, el tumor reapareció en la base de la lengua
- En la cirugía mayor del 25 de mayo, al parecer se lograron “clean margins”
- “clean margins” se usa para indicar que no quedaron células tumorales en la zona operada
- El costo fue perder la lengua, y en el lugar donde estaba solo quedó un “flap” de músculo
- Afirma que perdió de forma permanente la capacidad de tragar alimentos sólidos
- Comenzará quimioterapia el lunes, pero ve bajas probabilidades de éxito porque la CT confirmó nuevos tumores
- 4 en el cuello
- Posiblemente 2 en los pulmones
- Escribe que se observan en total entre 4 y 6 nuevos gross tumors
Una esperanza difícil de alcanzar: la vacuna tumoral de mRNA
- Señala como posible esperanza una vacuna tumoral de mRNA
- El carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) se trata como un cáncer muy resistente a los tratamientos
- Las vacunas de mRNA se mencionan como una terapia que muestra un gran potencial
- Ya hay ensayos clínicos relacionados en curso
- mRNA-4359-P101 de Moderna
- mRNA-2752-P101 de Moderna
- Está intentando inscribirse en ensayos clínicos, pero el cáncer avanza de forma agresiva y podría ser demasiado tarde
El “cementerio invisible” que genera la demora de la FDA
- Citando un texto de Alex Tabarrok, dice que cuando la FDA no aprueba un buen medicamento la gente muere, pero sus cuerpos quedan enterrados en un cementerio invisible
- Presenta su propia situación como un caso que hace visible ese “cementerio”
- Critica que la FDA haya sido reacia a aprobar ensayos tempranos en humanos con mRNA
- Considera que los participantes en esos ensayos habrían sido personas que, como él, ya estaban en una situación equivalente a una sentencia de muerte
- Cita el caso de aprobación de la insulina humana recombinante en Why the FDA Has an Incentive to Delay the Introduction of New Drugs
- El equipo de revisión de la FDA estuvo listo para recomendar la aprobación cuatro meses después de la solicitud
- En ese momento, el tiempo promedio de revisión de una NDA era de más de dos años y medio
- Se cita que un superior, aunque estuvo de acuerdo en que los datos de seguridad y eficacia eran convincentes, se negó a firmar porque aprobarlo demasiado rápido podría verse mal si surgía algún problema
- La demora en las vacunas contra el cáncer basadas en mRNA termina reduciendo las posibilidades de supervivencia de personas como él
El derecho de elección de los pacientes terminales y el right to try
- Menciona When Dying Patients Want Unproven Drugs y sostiene que, cuando los pacientes que están muriendo quieren medicamentos no comprobados, se les debería permitir intentarlo
- Dado que solo les quedan de semanas a meses, cree que deberían probar cualquier tratamiento posible y, en el proceso, también hacer avanzar la medicina
- Dice que el right to try forma parte de una libertad fundamental
- Sostiene que esto aplica especialmente a pacientes en etapa paliativa sin una vía de curación
- El juicio es que, en esencia, tienen muy poco que perder
Desenlace personal y pedido de apoyo
- Dice con cinismo que, después de que muera y sea enterrado, solo quedará el hecho de que la FDA lo “protegió de sí mismo” a él y a millones de personas
- Considera probable que el sistema siga funcionando igual, porque los muertos no votan ni exigen cambios
- Menciona la convención de que el primer programa en ciencias de la computación imprime “Hello, world”, y dice que ahora él escribe “Goodbye, world”
- Comparte un GoFundMe para apoyar los costos del tratamiento contra el cáncer
- Está en tratamiento en Mayo Clinic Phoenix y presenta Mayo Clinic donations como vía para donar en apoyo a ensayos clínicos
- Agrega que espera que, en el futuro, otras personas no tengan que pasar por lo que él está viviendo
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Esta persona es mi hermano. Quiero decirle que lo quiero, y cualquiera que haya pasado por esta enfermedad, o que haya tenido a alguien cercano que la haya pasado, sabe lo que es la impotencia.
Hay más sobre la historia de Jake abajo, y también un enlace para recaudar fondos para ayudarlo a él y a su esposa: https://www.gofundme.com/f/help-the-fight-against-cancer-wit...
Hay que ser amables y tratar bien a las personas que queremos. La vida es corta y nadie sabe cuánto tiempo le queda. La burocracia obsoleta de la FDA no ayuda, pero creo que el verdadero enemigo es la enfermedad en sí. Confío en la ciencia y espero que algún día nadie tenga que sufrir innecesariamente como mi hermano.
Hay que ser amables unos con otros. Porque cuando llegue el momento de morir, uno querrá haber dejado un impacto positivo en el mundo y en la gente que lo rodea. Traicionar a alguien para ganar un poco más de salario no significará nada para uno ni para su familia.
Lamento el momento difícil que está atravesando tu hermano y espero que la situación mejore.
Hablar con él 1:1 me hacía sentir realmente humilde; se mostraba como una persona genuina, inteligente y amable, alguien a quien valía la pena escuchar. Les deseo lo mejor a Jake y a ti.
Ahora tengo cuatro años más que la edad a la que murió mi madre, y ella pasó dos años con tratamientos durísimos. No recuerdo el nombre exacto del cáncer, pero incluía “squamous”, y pasó por radiación, quimioterapia y una cirugía casi de carnicería. Después del primer tratamiento parecía estar en remisión, pero unos meses después eso se canceló; el segundo tuvo un mal resultado.
Cuando se agotan las opciones razonables, uno termina buscando incluso a un curandero por fe, por decirlo en broma. Aun así, mientras haya aliento hay esperanza, y no tiene nada de malo esperar un milagro. A veces realmente ocurren. Hay que seguir peleando, resistiendo y volverse una molestia, y rendirse solo cuando sea evidente que ya no hay esperanza.
Lo siento por tu hermano y también por ti.
Parece cruel preguntárselo directamente al autor, pero de verdad me da curiosidad si la FDA está bloqueando el acceso. Como dijo el autor, Moderna tiene dos ensayos clínicos en curso, y la página de “right to try” de la FDA dice claramente que los medicamentos no aprobados que están en ensayos clínicos pueden proporcionarse bajo la ley de right to try: https://www.fda.gov/patients/learn-about-expanded-access-and...
Entonces Moderna podría incluirlo en uno de los dos estudios o, aunque lo rechazara, podría darle el medicamento bajo la ley de right to try. Tal vez Moderna piense que, al estar el cáncer tan avanzado, es muy probable que no funcione, y no quiera que el tratamiento quede asociado con su muerte.
Es extremadamente inusual ofrecer un tratamiento experimental por uso compasivo cuando todavía no se han probado opciones dentro del tratamiento estándar que realmente podrían tener probabilidades de funcionar. En el texto solo se describen tratamientos locales y regionales, y parece que aún no se han intentado tratamientos sistémicos.
En la práctica clínica, lo más cercano sería probar el tratamiento estándar aunque sea por muy poco tiempo y luego pasar al siguiente paso por motivos como rechazo del paciente, efectos secundarios intolerables o fracaso del tratamiento. Saltarse por completo tratamientos probados para usar uno que ni siquiera tiene datos de fase 1 es difícil de imaginar desde la ética médica. Tampoco se sabe que este mRNA de Moderna realmente funcione.
Mi padre también estuvo hace poco en una situación parecida, y para cuando en teoría se podía conseguir el medicamento, su cuerpo ya estaba demasiado débil para soportarlo.
Me siento más cercano a esta persona porque de niño, en 1981, luché contra un neuroblastoma. Mi madre logró de alguna forma ponerme en una lista de sujetos experimentales, y gracias a eso sobreviví.
La mitad de los niños que recibieron ese medicamento murieron de insuficiencia cardíaca al llegar a la adolescencia; por suerte, yo no. Aun así, agradezco haber tenido la oportunidad de vivir una vida plena.
Cuando las probabilidades de supervivencia son bajas, no debería haber reglas que restrinjan un tratamiento si aumenta aunque sea un poco las posibilidades. Parece que el gobierno lo olvidó o no le importa. Si yo estuviera en el lugar de esta persona, habría presionado a los responsables de la FDA de la forma más personal posible. Habría ido a sus casas, a sus trabajos, hasta a las prácticas de fútbol de sus hijos, para que vieran directamente qué produce en la realidad su inacción.
Si no se puede demostrar, juzgaría que permitir probar un fármaco experimental es menos ético que dejar que alguien muera sin intervenir. Así que, reformulada, la frase se acerca más a: “cuando las probabilidades de supervivencia son bajas, no debería haber reglas que restrinjan tratamientos, sin importar el tipo de tratamiento ni su probabilidad de eficacia”. “Probabilidades de supervivencia bajas” puede cuantificarse, por ejemplo, como un 90% de probabilidad de morir en un año.
Cuando el juicio no es claro en medicamentos que salvan vidas, ambos errores son terribles. Es muy probable que ya sientan el peso de esa responsabilidad.
Me pregunto por qué no simplemente establecen un sistema de categorías.
La categoría A sería aprobación de la FDA, prácticamente igual al estado actual. La categoría B sería aprobación de otro regulador confiable, como la UE; con todas las advertencias, un médico podría recetarlo para uso fuera de indicación, y las aseguradoras quizá no lo cubran, pero se podría solicitar una excepción.
La categoría C sería aprobación de un organismo no perteneciente a la OCDE, sin obligación de cobertura por parte de las aseguradoras. La categoría D sería una fase experimental que incluso podría estar solo en modelos animales, pero que las farmacias podrían ordenar y preparar. La categoría E sería una fase experimental en la que la farmacéutica produce pequeñas cantidades, cosas que requieren fabricación a medida o producción en un kilolab GMP.
Los medicamentos de esta categoría con los que he trabajado estaban dirigidos a animales, aseguramiento de calidad y reguladores, pero si un multimillonario como S.R. Hadden de Contact quiere experimentar con su propio cuerpo, creo que debería permitirse. La última categoría también abriría la puerta a terapias personalizadas de genes y mRNA, en las que es prácticamente difícil probar la eficacia del ingrediente activo.
En el caso de la categoría C, no hay muchos tratamientos clínicamente utilizables que hayan sido aprobados por organismos no estadounidenses, ya sea de la UE o de países no OCDE, y si son útiles se revisan rápidamente. Esto se debe a que Estados Unidos es el mercado más grande para los fabricantes, así que casi siempre empiezan por Estados Unidos.
Recetar y preparar medicamentos validados solo en modelos animales, como en la categoría D, entra en conflicto con la obligación ética de farmacéuticos y médicos de evitar daños en la medida de sus capacidades. Implica no usar tratamientos validados en humanos, por lo que no cumple ni supera el estándar de atención. Suena como una receta para matar a alguien.
También suena raro decir que no se puede probar la eficacia del ingrediente activo de terapias personalizadas de genes y mRNA. Ya hay mucha investigación en curso sobre terapias dirigidas a genes y mRNA.
Existen leyes de right to try a nivel federal y en más de 40 estados. Es una lástima que el autor no aborde esta parte, y me pregunto cómo encaja con su caso.
Hace unos 20 años hice una inversión temprana en una empresa de este campo. No fue una suma grande, y no era mRNA sino terapias de moléculas pequeñas.
Como suele pasar con la biotecnología especulativa, el avance fue muy lento, pero en medicina veterinaria llegó a la aprobación y se vende en Estados Unidos para perros y caballos. Según entiendo, los ensayos en humanos están actualmente alrededor de fase 2 para cáncer de cabeza y cuello, y otras indicaciones van más atrasadas.
Incluso antes de la aprobación, en Australia trataron a algunos pacientes que habían agotado todas las demás opciones mediante varias vías disponibles, así que sigo leyendo los informes anuales.
El nombre del fármaco es tigilanol tiglate. Ha mostrado cierto éxito hasta ahora, incluido un caso en el que apareció una respuesta inmune en un tumor distante después de la primera administración. Hay muchos estudios publicados, así que esto no debe tomarse como recomendación ni consejo.
Un aspecto del problema aquí es la operación de los ensayos clínicos, especialmente la etapa de reclutamiento, que es difícil. Los ensayos clínicos de COVID-19 tuvieron una avalancha de participantes gracias a la pandemia, pero en los ensayos clínicos modernos de tratamientos contra el cáncer los criterios de elegibilidad reducen mucho la población eligible.
Eso por sí solo no es un gran obstáculo; el verdadero problema es el estado de los sistemas de datos médicos. Incluso para alguien con aprobación de un IRB, hacer búsquedas de alta calidad es casi imposible. En la mayoría de los lugares, el método más moderno sigue siendo buscar con expresiones regulares sobre SQL.
Esta es un área en la que podemos contribuir. Llevar capacidades modernas de búsqueda a conjuntos de datos importantes como los de salud, manteniendo el cumplimiento de HIPAA, es un uso mucho mejor del tiempo de ingeniería que minar datos de spyware para extraer insights escalofriantes.
Para ser transparente, contribuí de forma importante a uno de los principales productos de búsqueda médica del mercado. Algunas instituciones gastaban decenas de miles de dólares y meses para reclutar a un solo candidato, y con técnicas muy básicas de recuperación de información encontramos en minutos a todos los candidatos y a más. Aun así, queda muchísimo por hacer.
Los investigadores que quieren usar datos de varias instituciones normalmente tienen que dedicar un esfuerzo enorme en sus pipelines para limpiar y normalizar datos. Organizaciones de desarrollo de estándares como HL7 y varios FHIR accelerators están escribiendo guías de implementación más detalladas y concretas para mejorar la calidad y la consistencia de los datos, así que sería bueno que los tecnólogos contribuyeran a esos proyectos.
Recomiendo leer también el resto de su blog. Es una escritura excelente, y resulta muy impactante saber que alguien a quien he seguido leyendo durante años va a desaparecer.
Gracias por haber compartido un poco de tu tiempo en este mundo.
Ya sea en este caso concreto o en términos generales, me pregunto si alguien aquí tiene suficiente influencia mediática o política como para difundir este mensaje.
Este caso me recuerda a cuando la FAA se dio cuenta de que las restricciones de seguridad infantil podían hacer que más gente manejara, y así aumentar las muertes: https://www.ntsb.gov/news/events/Documents/child_safety-Clau..., https://www.ucsf.edu/news/2003/10/97119/airline-infant-safet...
Parece que está creciendo el sentimiento de FDA delenda est, pero si no se corrige el problema de fondo que creó esta situación, volverá a aparecer.
Como dice el autor, nadie culpa a la FDA por las personas que no pudo salvar. Pero si aprueba algo sin la certeza de que no tiene posibilidad de matar a alguien, le cae una avalancha de críticas.
Aunque quieras un tratamiento experimental, no puedes recibirlo. Es una estructura en la que matar a alguien intentando ayudar es profundamente antiético, pero dejarlo morir simplemente no es mi culpa. A esto a veces se le llama interpretación de Copenhague de la ética.
En los tres casos, el resultado fueron tratamientos fraudulentos, y murieron personas que quizá habrían sobrevivido si hubieran recibido otro tratamiento. Es fácil decir “hay que dar acceso a tratamientos experimentales a quienes no tienen otras opciones”, pero en la práctica también los quieren personas que sí tienen otras opciones y desean evitar cosas como la quimioterapia. Las autoridades sanitarias tienen una tarea realmente difícil.
La interpretación de Copenhague de la mecánica cuántica dice que una partícula puede girar en sentido horario y antihorario al mismo tiempo, pero que al observarla se convierte en una de las dos cosas. La interpretación de Copenhague de la ética significa que, en el momento en que observas un problema o interactúas con él, puedes ser culpado por ese problema.
Incluso si no empeoras el problema y lo mejoras un poco, en el momento en que lo observas adquieres una carga ética. En especial, si obtienes algún beneficio al interactuar con el problema, te conviertes en un monstruo absoluto. El texto original da ejemplos reales de programas gubernamentales, organizaciones sin fines de lucro e individuos criticados por ayudar “de la manera equivocada”.
Pero ¿qué proporción de esos medicamentos resultó ser realmente eficaz? Hace 25 años se quería acelerar el uso de la terapia génica, y el resultado no fue bueno. Alguien murió, y probablemente eso retrasó el avance de la terapia génica: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81135/
Creo que la solución es invertir más ahora en investigación médica. Para que, cuando más adelante nosotros o alguien cercano padezcamos una enfermedad terrible como cáncer, Alzheimer o Parkinson, sepamos que hicimos lo suficiente para darle a todos una mejor oportunidad, en vez de depender de un fármaco de último minuto tipo “Hail Mary”.
La dificultad de este caso está en que la dicotomía de “matar intentando ayudar es antiético, pero dejar morir no es mi culpa” es falsa. Lo antiético es ofrecer un tratamiento experimental de eficacia desconocida cuando existe un tratamiento paliativo basado en evidencia con beneficio de supervivencia demostrado, por ejemplo la quimioterapia convencional.
Si un tratamiento experimental tiene aunque sea evidencia limitada, se aprueba rápidamente y entra en el pipeline clínico. Un ejemplo reciente es el medicamento para cáncer de pulmón osimertinib/Tagrisso. Nadie está defendiendo que simplemente dejemos morir a la gente.
Que los niños no jueguen afuera va en la misma línea. El secuestro aleatorio es un riesgo casi cercano a 0, y aun así, pese a que la probabilidad de que los atropelle un auto es mayor. Juguetes defectuosos y asientos infantiles defectuosos para autos también se retiran por millones debido a unos pocos casos de falla.
Lo vimos con las mascarillas, y en temas de expresión aparece como “las palabras son violencia”. Todos quieren la ilusión de sentirse completamente seguros.