2 puntos por GN⁺ 2024-01-13 | 1 comentarios | Compartir por WhatsApp
  • Esta medida surge después de que la semana pasada se desprendiera un panel de puerta de un Boeing 737 Max 9 de Alaska Airlines mientras volaba sobre Oregón.
  • El programa de 'Autorización de Designación de Organización' (Organization Designation Authorization, ODA), mediante el cual empleados de Boeing certifican la seguridad de las aeronaves, ha estado bajo escrutinio desde los dos accidentes del 737 Max 8 ocurridos en 2018 y 2019.

Investigación de la FAA y plan para reforzar la supervisión

  • La FAA anunció planes para reforzar de inmediato la supervisión sobre la producción de aeronaves de Boeing.
  • La FAA inició una investigación el jueves para determinar si Boeing está fabricando aeronaves conforme a las especificaciones presentadas.
  • Tiene previsto realizar auditorías a la línea de producción del 737 Max 9 y a sus proveedores para evaluar si Boeing cumple con los procedimientos de calidad aprobados.

Problemas de control de calidad y reacción política

  • Spirit AeroSystems, proveedor de la sección del panel de puerta involucrada, estuvo bajo atención el año pasado por problemas de calidad.
  • La senadora del estado de Washington, Maria Cantwell, envió una carta cuestionando el papel de la FAA en la inspección de aeronaves.
  • Cantwell había solicitado una auditoría de áreas específicas relacionadas con la producción de Boeing, pero la FAA respondió en ese momento que no era necesaria.

Suspensión de operaciones y prioridad a la seguridad

  • La FAA señaló que vigilará cualquier problema que ocurra durante la operación del Max 9.
  • Actualmente solo está en operación fuera del territorio estadounidense, y hay unas 215 aeronaves en todo el mundo.
  • Tras el incidente, la FAA suspendió el sábado pasado la operación de 171 aviones Max 9.
  • La FAA enfatizó que decidirá el momento del regreso al servicio del 737-9 Max solo cuando la seguridad esté garantizada.

Compromiso de cooperación de Boeing

  • Boeing anunció el jueves que responderá a la investigación del regulador de manera "totalmente cooperativa y transparente".

Opinión de GN⁺

  • Este artículo aborda un tema clave de seguridad aérea, y el hecho de que Boeing pudiera perder la autoridad para realizar sus propias inspecciones podría tener un impacto importante en la industria aeronáutica.
  • El refuerzo de la supervisión por parte de la FAA y la posible introducción de organismos independientes de inspección de terceros podrían contribuir a mejorar la calidad y la seguridad en la fabricación de aeronaves.
  • Estas medidas reflejan el esfuerzo de los reguladores por reforzar los estándares de seguridad aérea a partir de las lecciones dejadas por accidentes del pasado.

1 comentarios

 
GN⁺ 2024-01-13
Comentarios de Hacker News
  • Cuando se habla de corrupción política y del problema del dinero, vale la pena leer Federalist 10 de Madison
    Es un análisis profundo de por qué un gobierno que depende de la buena voluntad humana está condenado al fracaso, y de por qué un gobierno sostenible necesita controles y contrapesos fuertes, además de la competencia entre múltiples facciones con intereses distintos

    • Un gobierno que depende de la premisa de que quienes están en el poder seguirán siendo “buenas personas” fracasa mucho más rápido de lo que cualquiera cree
      Incluso la China moderna, apenas 50 años después de Mao Zedong, ya habría llegado a los límites de su sistema
      Como dice la frase, “la ambición debe contrarrestar a la ambición”, así que al gobierno solo se le debe dar un nivel de poder que sea aceptable incluso cuando las peores personas lleguen al poder
    • El gobierno de EE. UU. tiene controles y contrapesos mucho más fuertes que la mayoría de los sistemas parlamentarios, pero es difícil decir que esta perspectiva esté respaldada empíricamente
      En un sistema donde el primer ministro es elegido por el parlamento, el poder ejecutivo y el legislativo no pueden separarse, y la formación de coaliciones incluso puede aumentar los incentivos para llegar a acuerdos
      En EE. UU. hay frecuentes bloqueos y es difícil alcanzar compromisos, lo que incrementa el descontento y la inestabilidad, y los conflictos tienden a quedar sin resolverse durante décadas hasta llegar a un punto crítico
      La revisión judicial también parece mucho más fuerte en EE. UU., ya que la Corte Suprema puede invalidar leyes de inmediato, algo que a veces es bueno, pero que en el fondo es antidemocrático
      De hecho, como a los partidos les cuesta aprobar su agenda por los controles y contrapesos, intentan gobernar mediante la captura de la Corte Suprema, y eso no parece una característica de una democracia efectiva
    • Los Federalist Papers sin duda son una gran obra, pero no estoy de acuerdo con tratarlos como si fueran una revelación caída del cielo
      Sus autores en ese momento solo estaban teorizando, y no sabían con precisión cómo funcionarían en la práctica una democracia o una república modernas
      Los redactores de la Constitución también dijeron abiertamente que podían haberse equivocado en muchas cosas y que, una vez acumulada experiencia real, habría que revisarla o reemplazarla ampliamente
      Hoy la ortodoxia dominante de un sector es el originalismo, pero si los fundadores vieran la Corte Suprema moderna, dirían que está loca
    • Todos los gobiernos fracasan; la cuestión es solo cuándo fracasan
      La estabilidad de EE. UU. se debe tanto a su Constitución como a sus condiciones geográficas y recursos naturales
      Tener océanos a ambos lados y tierra cultivable de sobra es un activo que reduce enormemente el riesgo de conflictos externos e internos, y EE. UU. obtuvo eso casi gratis
      También hay un argumento fuerte de que es difícil decir que EE. UU. haya continuado hasta hoy con el mismo gobierno
      La centralización posterior a la Guerra Civil y la aplicación principal de las enmiendas constitucionales mediante la doctrina de incorporación crearon un país mucho más homogéneo y fundamentalmente distinto del gobierno establecido en 1789
    • La idea de que solo la democracia republicana y unos controles y contrapesos fuertes pueden sostener un gobierno es una perspectiva muy centrada en EE. UU.
      Si se observan varios indicadores de democracia y estabilidad, las monarquías constitucionales parecen funcionar igual de bien, o incluso mejor
      Si los gobiernos que dependen de la buena voluntad humana fracasan, entonces la supervivencia del actual sistema estadounidense en el futuro cercano también parece bastante incierta
  • Me pregunto qué industria puede permitirse inspeccionarse a sí misma.
    La autoinspección arruina por completo el propósito de una inspección; es como ser juez y jurado en tu propio juicio.
    Sorprende que este sistema exista siquiera.

    • La autorregulación es bastante común en corretaje de valores, cine, contabilidad, derecho, seguros de vida, planificación financiera, energía nuclear, bienes raíces, medicina, publicidad, medios y más [0][1].
      En particular, cuando se delega no a una empresa individual sino a un organismo de autorregulación a nivel industria, no parece un modelo completamente roto y de hecho puede funcionar bastante bien.
      La estructura mantiene la supervisión y deja a la agencia reguladora estatal la facultad de intervenir si el organismo de autorregulación se descompone.
      Quienes operan esos organismos tienen interés en mantener viva la organización, así que incluso pueden tener incentivos para ser más estrictos que el gobierno.
      Si surgen problemas, el gobierno exige supervisión directa, y este es precisamente uno de esos casos.
      [0] https://en.wikipedia.org/wiki/Self-regulatory_organization
      [1] https://www.investopedia.com/terms/s/sro.asp
    • Railtrack en el Reino Unido tercerizó prácticamente toda la operación, y muchas veces incluso dejó las inspecciones en manos de la misma empresa que realizaba el trabajo.
      El resultado fue el accidente de Potters Bar, y un colega que sobrevivió después dijo de sí mismo que “ya no estaba bien”.
      Cuando el gobierno de entonces presionó a Railtrack para que reparara las vías, Railtrack respondió que no tenía dinero y que el gobierno debía ponerlo, pero no consiguió el resultado que buscaba.
      Al final, Tony Blair tuvo que renacionalizar parte de la industria ferroviaria, y aun después de 14 años de gobierno conservador no surgió ninguna propuesta de privatizarla otra vez.
    • Este método es bastante común y, de hecho, me parece la forma correcta de hacerlo.
      El gobierno de Estados Unidos no es bueno en la regulación de cumplimiento, y los estadounidenses tampoco se caracterizan por seguir bien las reglas, así que fiscalizar cada caso individualmente es casi una batalla perdida.
      En cambio, los reguladores de EE. UU. sí son buenos investigando y procesando, y el problema ahora es que no están haciendo justamente eso en lo que sí destacan.
      En la NCAA, si un empleado comete una infracción grave de las reglas, el responsable del programa es castigado por “falta de supervisión”.
      Al CEO de Boeing también deberían hacerlo pasar tiempo en una celda de concreto por falta de supervisión, y si además lo amenazaran con una división desde el área antimonopolio, el próximo CEO haría mucho mejor la autorregulación.
    • En la mayoría de las industrias, incluso cuando hay inspectores, en la práctica el sistema funciona de forma muy parecida a una autoinspección.
      Por ejemplo, en ingeniería de construcción el gobierno no revisa minuciosamente todos los planos presentados; hace más bien algunas verificaciones por muestreo y revisa la documentación.
      La responsabilidad final recae sobre el ingeniero responsable que figura en los registros.
      Las inspecciones de edificios tampoco son tan largas ni tan detalladas como para detectar absolutamente todo; se parecen más a controles por muestreo para confirmar que no haya nada gravemente mal.
    • Esta estructura también es bastante común en la industria aeroespacial, defensa y otros sectores que trabajan para el gobierno.
      En esos casos, los procedimientos de inspección son aprobados por el gobierno y es probable que se verifique su correcta ejecución mediante la gran cantidad de documentos que se presentan y conservan.
      Más que juez y jurado, se parece más a un abogado privado y un defensor público que presentan los mismos formularios bajo la misma ley.
      Claro, eso no impide errores, negligencia ni mala fe.
      https://news.usni.org/2020/06/19/navy-has-mitigated-risk-of-...
      Que el gobierno inspeccione tampoco garantiza la calidad.
      Las fallas en la inspección también ocurren por razones comunes como falta de experiencia, exceso de trabajo, presión desde arriba para “aprobar rápido” o recortes de costos, y todo eso puede pasar tanto si el sueldo del inspector lo paga Uncle Sam como si lo paga Boeing.
  • Me pregunto por qué el foco está puesto solo en la FAA
    También están EASA y otros organismos, y no sé si ellos también permiten, como la FAA, las inspecciones y autoevaluaciones de Boeing
    También dudo que solo se pueda culpar a Boeing y a la FAA
    Si Boeing estaba tan compenetrada con la FAA y dejó de lado la seguridad, ¿no deberían los procedimientos de EASA haber examinado con más rigor los aviones de Boeing durante la certificación para operar en Europa?
    En especial porque eso podría jugar a favor de Airbus, y claramente hay cierto grado de intereses entre ambas
    Por ejemplo, no entiendo cómo EASA permitió el MCAS del 737 Max
    Entiendo que Boeing abusó de la confianza de la FAA, pero falta explicar por qué EASA no señaló el mismo problema
    No es en absoluto que solo la FAA certifique estos aviones para que se usen en todo el mundo, pero parece que todos lo olvidan
    Como mínimo, EASA también certificó tan mal como la FAA y, en teoría, la FAA al menos puede poner como excusa que Boeing se aprovechó de ella, pero EASA podría ser incluso peor porque debió haber hecho una recertificación completa

    • No recuerdo si era un acuerdo de palabra o un tratado real, pero la estructura es que el país donde está el fabricante del avión tiene la autoridad designada sobre ese fabricante
      La FAA emite directivas de aeronavegabilidad y las reglas que Boeing debe seguir, y EASA en general depende de la FAA
      A la inversa, con problemas de Airbus, la FAA sigue a EASA
      Los requisitos de la FAA y de EASA suelen estar alineados, así que no hay grandes diferencias, pero Boeing se sostuvo durante años apoyándose en su antigua cultura liderada por ingenieros
      La autocertificación solo se permite para elementos que no son “críticos para la seguridad”, así que parece más útil hacer que la FAA revise esa propia designación
      Después de que Boeing se fusionó con McDonnell Douglas, gente del entorno de GE tomó el control, y el traslado de la sede fue una decisión deliberada para impedir que los mecánicos e ingenieros pudieran ir a reclamar directamente a los contadores
      Si uno recuerda la apertura de la planta de South Carolina y los esfuerzos por impedir la sindicalización, Boeing se concentró en reducir la parte del trabajo humano en el objeto más caro que fabrica la humanidad y que antes también era muy rentable
      Y eso aun cuando tenía pedidos acumulados por años y cada avión que fabricaba ya estaba vendido desde hacía años
      Eso lleva a preguntarse si uno quiere volar en un avión hecho por una empresa centrada en la contabilidad que busca que los trabajadores que construyen aviones sean lo más baratos y reemplazables posible
    • EASA por lo general respeta la labor de la FAA, y viceversa
      Por eso puede pasar que un auditor de EASA vaya a una fábrica en EE. UU., y cuando todos se enteraban de que el DER habitual de la FAA iba a ser reemplazado por un frío auditor de EASA con micrómetro y una libreta pequeña, el terror era enorme
      Es puramente anecdótico, pero ellos no estaban para juegos
      Creo que a veces, cuando la FAA se cansaba de que intentáramos hacer pasar algo por debajo de la mesa, “casualmente” traía a alguien de EASA/EUROCAE
      Era algo así como: “si vuelves a intentar conmigo ese truco con consumibles, voy a llamar a Hans”
    • Hay varios casos en los que la autoridad para decisiones de seguridad se delega parcialmente a actores de la industria o a terceros, y el mecanismo ODA de la FAA probablemente sea el más destacado
      El mecanismo de EASA también es parecido en varios aspectos, pero se enfoca más en las características de la organización interna de supervisión dentro de la empresa de diseño o fabricación que en las características de las personas que hacen el trabajo en la práctica
      Hace unas semanas escribí un documento de discusión sobre este tema, y abordé preguntas como la independencia frente a las presiones comerciales y el acceso a la pericia técnica
      https://onedrive.live.com/?authkey=%21ALZ0IuyZGHImolY&id=D37...
    • No sé si esta sea la causa, pero la configuración específica de puerta que tenía el Alaska 1282 no parece ser tan común en Europa
      Aun así, EASA sin duda le prestará atención
  • Muchas personas parecen pensar que esto no habría pasado si lo hubiera inspeccionado otra parte, pero este problema probablemente se debió a una falla de procedimiento
    Es un error que también podría cometer un tercero
    No parece ser el tipo de problema en el que Boeing ocultó algo maliciosamente para recortar costos, ni un enorme error de diseño que afecte a todas las aeronaves
    Alguien pudo haber colocado el tapón, sufrir una interrupción como una llamada o un cambio de turno, y olvidarse de poner los pernos; y si hubo una inspección, esa inspección también pudo haberlo pasado por alto
    Ayudará a aclarar cómo y por quién se generó la documentación de la aeronave
    Es algo que también podría pasarle exactamente igual a un mecánico tercero durante mantenimiento rutinario

    • La empresa encargada de instalar la puerta es Spirit AeroSystems
      Esta empresa ya fue demandada antes por “fallas de calidad generalizadas” [0]
      Se dice que los trabajadores plantearon problemas y fueron ignorados [1], y también hay acusaciones de que se les ordenó falsificar registros
      [0] https://news.yahoo.com/maker-boeing-door-plugs-sued-00335449...
      [1] https://jacobin.com/2024/01/alaska-airlines-boeing-parts-mal...
    • Estaba de acuerdo hasta la mitad, pero aquí se están haciendo suposiciones bastante grandes mientras la investigación de la NTSB sigue en curso
      Todavía no se conoce la causa raíz
      Es posible que esos pernos sí estuvieran en su lugar al momento de la instalación y que incluso hubieran pasado la inspección, pero que luego se aflojaran y cayeran por vibración, tras lo cual falló el tapón y salió despedido fuera del fuselaje
      United reportó pernos flojos, no pernos faltantes
      Eso sugiere un problema más sistémico, no simplemente que un mecánico de mantenimiento de Alaska Airlines se distrajo por contestar una llamada
      Si todos los sistemas relacionados con la falla son de “Boeing”, entonces también parece razonable exigir un cambio para que haya una inspección de terceros sin conflicto de interés al poner el sello de aprobación
    • El mismo problema se encontró en varias aeronaves
      Son demasiados casos y una proporción demasiado alta como para explicarlo por uno o dos errores de llamada telefónica o cambio de turno; cuesta mucho no verlo como un problema sistémico
      No es que estén fabricando 100 de estas aeronaves al día; ni siquiera promedian 1 por día
      Sea cual sea la causa, eso implica que continuó durante un periodo bastante largo
      Considerando los otros problemas en la línea 737 Max, parece razonable pensar que, si el regulador se hubiera involucrado más a fondo, había buenas probabilidades de mejorar la situación
    • Resulta sospechoso que esto no ocurra con los air plugs de otras aeronaves
      Un tercero también puede fallar, pero los estándares de inspección de Boeing que hoy están bajo sospecha son más propensos a fallar si existe un incentivo para reducir costos al máximo
      Un tercero que gana dinero solo por inspeccionar inspira más confianza que una “promesa de caballeros” de hacer lo correcto
      La codicia al menos es predecible
    • Ya se encontraron otras 7 aeronaves con pernos flojos en la misma parte, y no solo en Alaska sino también en otras aerolíneas
      Dado que el 737 de Alaska tenía apenas 2 meses de antigüedad, esto parece más un problema de producción que un problema de un mecánico tercero distraído
  • Publiqué esto porque me llamó la atención que las compañías aéreas realmente hagan este tipo de autoevaluaciones
    En software este enfoque es bastante común, pero también lo son las auditorías de cumplimiento
    Me pregunto qué pasaría si en una empresa hubiera un equipo de desarrolladores cuya única tarea fuera probar, al estilo red team, el software de otros equipos
    Conozco demasiado bien los problemas de las organizaciones de QA y de ese entorno, y estoy totalmente a favor de que los desarrolladores hagan sus propias pruebas como parte básica del proceso de desarrollo, pero me pregunto qué pasaría al llevarlo un paso más allá

    • Entonces surgen muchas peleas internas entre el equipo de desarrollo y el equipo de validación
      Los grandes bancos de EE. UU. ya tienen este tipo de estructura en el área de modelos estadísticos
  • Después de varios accidentes aéreos, un periodismo de investigación sobresaliente y hasta un incidente en el que una puerta salió volando en pleno vuelo, por fin se mueven
    Por suerte, ese incidente fue grabado en video y compartido
    Es demasiado poco y demasiado tarde
    Si tampoco se puede confiar en el regulador, entonces hay que regular al regulador

    • Hace falta supervisión y de hecho existe, pero poner a la FAA como ejemplo de mala regulación es bastante inapropiado
      La seguridad del transporte aéreo está en un nivel excepcionalmente alto
    • Me pregunto si crees que, sin video del incidente, Boeing habría encubierto eso o podría haberlo encubierto
      No tiene sentido que cualquier fabricante sea el único responsable de sus propias inspecciones de seguridad
      El incentivo para engañar es demasiado grande, así que debería haber verificación independiente o al menos revisiones aleatorias por muestreo
    • Los accidentes aéreos no estaban relacionados con la inspección
      Aunque en 2017 se hubiera inspeccionado el 737 Max tornillo por tornillo, eso no habría evitado los accidentes que ocurrieron después
    • Más vale hacerlo tarde que no hacerlo
      Es bienvenida una regulación más estricta para los fabricantes y operadores de aeronaves
    • Hay que calmarse
      Por ahora solo lo están considerando
  • Al juntar varios reportes, esto es algo que podría haber ocurrido
    Boeing originalmente pudo haber planeado retirar el tapón para el trabajo de instalación interior, y por eso quizá le indicó a Spirit que lo dejara colocado de forma suelta y sin fijarlo
    En ese caso, una vez terminado el trabajo interior, la responsabilidad de fijar la puerta-tapón conforme a especificación sería de Boeing
    Después, en algún momento, Boeing pudo haber cambiado de plan y decidido meter los materiales del interior solo por la entrada principal grande, sin retirar el tapón
    Pero quizá no documentó ni registró ese cambio operativo, tampoco revisó suficientemente sus efectos, ni actualizó las instrucciones para que Spirit fijara la puerta-tapón en adelante
    Así, Spirit pudo haber seguido pensando que Boeing la fijaría como en la práctica anterior, y Boeing, al no retirar el tapón durante el trabajo interior, pudo haber dejado algunas aeronaves sin fijarlo
    La pregunta obvia es que, si Boeing o Spirit se apartaron de las prácticas de producción documentadas en esta área, si también lo hicieron en otras; y por eso parece necesaria una reauditoría completa de toda la línea de producción del Max

  • Me pregunto qué idiota decidió originalmente darle al fabricante la autoridad de autocertificar la aeronave
    Es raro que no se hayan encendido alarmas de “poner al zorro a cuidar el gallinero”
    Que el historial de seguridad aérea se haya mantenido tan bueno hasta ahora parece haber sido cuestión de suerte

    • No las aerolíneas, sino los fabricantes de aeronaves; es decir, Boeing
  • Incluso después de leer el artículo del FT, no queda claro qué autoridad de Boeing es la que está en cuestión
    En Boeing existen tanto los Designated Engineering Representatives, que participan en cuestiones de certificación de diseño relacionadas con la certificación de tipo de la aeronave, como inspectores de calidad que certifican la aeronavegabilidad de cada aeronave ya fabricada, es decir, su conformidad con la certificación de tipo y su condición para una operación segura
    A los primeros normalmente no se les llama inspectores, pero muchos comentarios aquí están tratando el ámbito de los DER, no el de los inspectores ni el de los A&P w/IA.