Denunciante interno de Boeing: «Hay una enorme cantidad de defectos graves en la línea de producción del MAX 9»
(viewfromthewing.com)- El incidente en el que se desprendió el tapón de puerta de un 737 MAX 9 de Alaska Airlines ha llevado a centrar la atención, más que en un defecto de diseño, en la posibilidad de que no se instalaran los pernos de sujeción antes de salir de fábrica
- Los 4 pernos en cuestión son las piezas que impiden que el tapón de la puerta de salida de emergencia intermedia, sometido a carga de presión, se deslice hacia arriba y se salga del soporte de tope de puerta, y surgió la afirmación de que tampoco figuraban en los registros de Boeing
- El dato de que en los últimos 365 días se registraron 392 no conformidades en la instalación de puertas del fuselaje medio del 737 sugiere que, más allá de un solo accidente, pudo haberse tambaleado el control de calidad de producción
- En los registros de trabajo de la aeronave accidentada aparecen una discrepancia en la puerta derecha el 31 de agosto de 2023, un problema de remaches en la puerta izquierda el 1 de septiembre, trabajos de garantía de Spirit AeroSystems y la ausencia de un registro de Removal en CMES
- No es una conclusión oficial de la investigación, pero se interpreta como un caso en el que la estructura de producción tercerizada de Boeing, los problemas de calidad de Spirit AeroSystems y los vacíos en los registros de QA dejaron al descubierto tanto un error aislado como problemas repetitivos de producción
Afirmaciones de un insider sobre el accidente del Alaska Airlines 737 MAX 9
- Un comentarista de Leeham News, que dijo ser empleado actual de Boeing, afirmó que la razón por la que el tapón de puerta se desprendió en vuelo en el Boeing 737 MAX 9 operado por Alaska Airlines está documentada en registros internos de Boeing
- La aeronave fue identificada como N704AL, y el accidente consistió en que el tapón de la puerta de salida de emergencia intermedia izquierda se desprendió, provocando una despresurización rápida
- El punto central es que los 4 pernos de sujeción que impiden que el tapón de puerta se deslice hacia arriba y se salga del soporte de tope de puerta no estaban instalados cuando Boeing entregó el avión
Magnitud de los defectos en la línea de producción
- Se explica que, cuando las piezas fabricadas por proveedores externos llegan a la línea de producción, presentan tantos problemas que el personal de control de calidad de Boeing no alcanza a darles seguimiento a todos
- En los últimos 365 días se habrían registrado 392 no conformidades en inspecciones de instalación de puertas del fuselaje medio del 737
- Esto incluye tanto puertas reales de configuraciones de alta densidad como los tapones bloqueados como el de la aeronave accidentada
- El autor considera que esta cifra es muy alta y alarmante, y que si el sistema de calidad funcionara con normalidad, tras los primeros casos la línea debería haberse detenido y el problema debería haberse devuelto al proveedor
Registros de trabajo vinculados a la aeronave accidentada
- En la aeronave accidentada, una tarea de inspección se completó el 31 de agosto de 2023, y aunque se detectó una discrepancia, se dijo que era en la puerta derecha y no en la izquierda, que fue la que finalmente falló
- Al día siguiente, el 1 de septiembre, otro equipo registró remaches dañados e instalados de forma incorrecta en la puerta de salida de emergencia intermedia izquierda de la aeronave accidentada
- Debido a los problemas de calidad relacionados con el 737, Spirit AeroSystems tenía un equipo en el sitio de Renton realizando trabajos de garantía, y se afirma que este caso también pasó a la cola de trabajos de garantía de Spirit
- Después, QA de Boeing dejó un registro en CMES con fotos, y se dice que escribió que Spirit no rehízo realmente los remaches defectuosos, sino que solo pintó encima del defecto
- En la terminología de producción de Boeing, esto corresponde a un “process failure”
- El autor lo expresó diciendo que, para un mecánico de mantenimiento A&P de una aerolínea, sería algo que se llamaría un “federal crime”
La falta del registro de Removal en CMES y el vacío de inspección resultante
- Después quedó un registro con la idea de coordinar con el equipo de puertas si era necesario retirar la puerta por completo o si bastaba con abrirla
- En el CMES de Boeing, Removal es un tipo de registro que requiere la aprobación formal de QA para confirmar que la aeronave fue restaurada según lo exigido por los planos
- Se señala que, ya fuera abriendo simplemente la puerta o retirándola por completo, había que quitar los 4 pernos que sujetan el tapón de puerta, por lo que se necesitaba un registro de Removal
- Sin embargo, se dice que alguien decidió que bastaba con abrir la puerta, y no se generó un Removal formal en CMES
- La razón no está clara, y se señala como una falla grave de procedimiento
- Se explica que, en el registro oficial de fabricación, se reemplazó un sello de presión al que solo se podía acceder abriendo la puerta, pero como no existe un registro oficial de que la puerta se abrió, no quedó en una condición que exigiera una inspección de QA
- Se plantea la posibilidad de que los pernos faltantes quedaran olvidados en un banco de trabajo sin un número de registro oficial, o que ya hubieran sido tirados a la basura
La estrategia de subcontratación de Boeing y Spirit AeroSystems
- Boeing ha subcontratado gran parte de la producción de piezas de aviones para reducir costos, y esto se vincula con el cambio estratégico de la era de Harry Stonecipher
- Ante la afirmación de que cambió la cultura de Boeing, Stonecipher había dicho que la intención era que no funcionara como una gran empresa de ingeniería, sino que se manejara como un negocio
- Spirit AeroSystems es uno de los principales proveedores; antes formaba parte de Boeing, pero en 2005 fue escindida y vendida a capital privado
- El eje de este caso atraviesa tanto los problemas de calidad del lado de Spirit AeroSystems como los procedimientos finales de control de calidad de Boeing
Cuestiones abiertas hasta una conclusión oficial
- Esta historia apunta a un error aislado ocurrido en una aeronave y una pieza concretas, pero al mismo tiempo incluye la afirmación de que los problemas de producción eran frecuentes
- No encaja con la explicación de que se operó una aeronave con pernos mal diseñados y que luego se aflojaron
- También se menciona que el Boeing 737-900ER usa el mismo tapón de puerta y está siendo inspeccionado, y que el MAX 9 se construyó sobre la base del mismo fuselaje
- No está claro si esta afirmación coincide con los casos en que se encontraron tapones de puerta flojos en otros Boeing 737 MAX 9
- Todo el contenido no es un resultado oficial de la investigación, sino más bien una explicación presentada por alguien que parece ser un denunciante interno de Boeing
1 comentarios
Opiniones en Hacker News
Me da ganas de apoyar al ingeniero de Boeing anónimo que debe estar sentado en una horrible reunión permanente de crisis
En esa reunión, probablemente los encargados de relaciones públicas y los MBA solo digan qué hay que hacer, no qué tiene que cambiar
En especial, dudo que se discuta el cambio de que ingeniería y aseguramiento de calidad (QA) deberían tener poder de veto para bloquear cualquier decisión
Si supera los 5 puntos, hay que dividirlo en varias historias de 5 puntos, y aunque los puntos no significan nada, al mismo tiempo indican exactamente cuántos días se van a usar
Ah, y hay que cumplir con el calendario prometido. Nosotros les diremos cuál era esa promesa
La razón por la que estas personas guardan silencio es la hipoteca, la colegiatura y quizá cosas como una visa H1B
Ya existe el Toyota Production System, una metodología de producción casi ideal que garantiza una calidad absoluta
Hay opiniones divididas sobre la cadena de suministro justo a tiempo, pero el aspecto de calidad vale la pena imitarlo, y de hecho las empresas que lo han seguido por lo general han obtenido los mejores resultados de calidad
Así que esto se parece más a fabricar deliberadamente un producto no excelente, y en aviones, como puede matar gente al estrellarse, en la práctica se acerca a negligencia penal
No sé cómo los ejecutivos logran evitar tan bien la responsabilidad, pero creo que el verdadero problema es que el sistema judicial no hace responsables a los ricos
Boeing subcontrata gran parte de la producción de piezas de aviones porque es más barato, y eso fue parte de un cambio estratégico que viene desde la época del CEO Harry Stonecipher, proveniente de McDonnell Douglas
“Si la gente dice que cambié la cultura de Boeing, esa era la intención. Era hacer que se administrara como un negocio, no como una gran empresa de ingeniería”
Es decir, el CEO de McDonnell Douglas, y ahora de Boeing, destruyó deliberadamente una empresa de ingeniería para que las finanzas fueran lo primero
Según mi criterio, alcanzaría para embrearlo, emplumarlo y descuartizarlo. Puso en riesgo la vida de millones de personas, puso en peligro la capacidad de defensa de Estados Unidos y ya mató a cientos
Todo fue para llenarse los bolsillos él y sus allegados, y la pregunta que queda es si la organización de ingeniería quedó demasiado dañada como para reconstruirla
Es decir, post-its portantes
Hay que señalar que este artículo se basa por completo en un único comentario anónimo publicado debajo de otro texto
También enlaza un tuit que dice que “otras personas normalmente confiables y cautelosas están planteando lo mismo”, pero no ofrece enlaces a la evidencia
Estoy de acuerdo en que está ganando más credibilidad de la que uno esperaría, pero no fue un comentario improvisado y flojo
Un verdadero denunciante interno no va a revelar su nombre, cargo y número de empleado
El departamento de relaciones públicas de una empresa tampoco va a informar algo así, y hoy casi han desaparecido el periodismo de investigación y los periodistas confiables que pueden verificar quién es una fuente mientras protegen su anonimato
Puede que dentro de 5 años el gobierno publique algo que no sea un informe de absolución total, o puede que no
Cuando dijo que varias fuentes le confirmaron ese comentario anónimo, me parece creíble
Muchos podrán imaginar casos de ingenieros junior con poca información o poca experiencia que a veces reaccionan de forma demasiado dramática
Es posible que esta persona haya confundido con una no conformidad algo que en realidad era un procedimiento operativo estándar
Creo que hay cosas en los procesos de fabricación de Boeing que parecen fallas sistémicas y deberían investigarse, pero un único comentario totalmente anónimo en una entrada de blog de internet no alcanza para llamar a alguien denunciante interno de Boeing
Por eso todavía hace falta el periodismo serio. Un periodista puede apostar su carrera, contactar directamente al denunciante, verificar su identidad y aun así protegerla
Un blog de noticias cualquiera o un reportero independiente no puede reemplazar eso
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
Por eso terminamos aceptando este tipo de cosas difíciles de verificar
“Esta inspección debería encontrar solo una cantidad ínfima de defectos, pero en los últimos 365 días registró 392 hallazgos de no conformidad en la instalación de puertas del fuselaje intermedio del 737. Es una cifra terriblemente alta y muy alarmante; si el sistema de calidad del 737 estuviera sano, habría detenido la línea después de los primeros casos y devuelto el problema al proveedor”
Si esta cita anónima es cierta, Boeing podría estar pensando que la calidad de producción puede lograrse solo con control de calidad (QC)
Pero esa idea no podría estar más lejos de la realidad
Casualmente, para los desarrolladores del equipo de DB de Oracle esa es la realidad
Espero que los MBA controlen bien el caos creado por los ingenieros
¿Qué demonios está pasando?
“Cuando terminan el trabajo, lo envían de vuelta a Boeing QA para la aprobación final, y entonces ocurre la estupidez maliciosa. Boeing QA deja otro registro en CMES y anota, con fotos, que Spirit no retrabajó realmente los remaches problemáticos, sino que solo pintó encima de los defectos. En la jerga de producción de Boeing eso es un ‘fallo de proceso’. Para un mecánico A&P de una aerolínea, sería algo llamado ‘delito federal’”.
La parte de que solo pintaron encima de los defectos es especialmente impactante.
Si esto pasa en Boeing, ¿no habría que volver a revisar también a las demás compañías aeronáuticas?
Esto podría ser parte de una tendencia sistémica de vaciar la industria de la ingeniería para extraer el máximo beneficio.
Volviendo al “problema de comprar una tostadora”, acabo de enterarme de que todas las tostadoras del mercado se fabrican en China, sin importar el precio.
No sigo la filosofía de que “todo lo hecho en China es malo”, pero esto se siente bastante absurdo.
Ya no se puede comprar una tostadora fabricada en Europa o Estados Unidos. Incluso empresas como Bosch, que todavía fabrican la mayor parte de sus productos en Europa, parecen haberse rendido.
Tal vez haga falta una revolución de los ingenieros, en lugar de participar en silencio en el vaciamiento que llevan adelante el pequeño porcentaje superior de las élites empresariales y políticas.
Las tostadoras Dualit Classic todavía se fabrican en el Reino Unido: https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
Las demás tostadoras de Dualit se fabrican en China.
Es algo que las élites globales planearon desde hace mucho, así que no sorprende que desplace a otras industrias manufactureras.
¿En qué momento nos convencieron los MBA de que eran aptos para encargarse de algo más que la contabilidad?
La medicina, la ingeniería, la arquitectura y muchos otros campos quedaron subordinados a la lógica económica, y eso se presenta como el orden natural.
¿Por qué tendría que ser así?
Los peores MBA que me tocó conocer venían de familias ricas y habían ido a escuelas caras, pero no eran personas dispuestas a apretar los dientes para entrar a medicina o conseguir una acreditación profesional de ingeniería.
El MBA terminó siendo una forma de dar una negación plausible al hecho de que, por lo general, qué opiniones se consideran importantes se decide por clase social.
También hubo excepciones notables. Un hombre escocés-irlandés de origen muy humilde trabajaba, como era de esperarse, más duro que cualquiera que haya conocido y cuidaba a sus empleados.
Me deprimió enterarme de que varios familiares en la industria aeroespacial bromeaban con que la aviación comercial pronto podría convertirse en una puerta abierta.
¿Algo como la puerta giratoria entre la política y la industria?
Aquí mucha gente culpa a la “cultura gerencial” y dice cosas como “si Boeing todavía estuviera dirigida por ingenieros, esto no habría pasado” o “la fusión mató a Boeing”, pero Boeing tiene problemas de control de calidad desde hace mucho.
Por ejemplo, se pueden ver https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st....
El foco está puesto solo en Boeing, porque es el nombre conocido por el público y también tiene la responsabilidad de la aprobación final.
Pero el fabricante del fuselaje, Spirit Aerosystems, también es una gran empresa que cotiza en bolsa, y aquí parece que casi no comparte la responsabilidad.
Irónicamente, Spirit también fabrica piezas para Airbus y otros.
https://www.spiritaero.com/company/programs/
“Como resultado, esta inspección, en la que solo deberían encontrarse muy pocos defectos, registró en los últimos 365 días 392 hallazgos de no conformidad en la instalación de puertas del fuselaje central del 737. Eso incluye tanto las puertas reales de la configuración de alta densidad como los tapones como el que salió volando. Es una cifra terriblemente alta y muy alarmante; si el sistema de calidad del 737 estuviera sano, después de los primeros casos se habría detenido la línea y se habría devuelto el problema al proveedor”.
Hace unos años, en la planta de Boeing South Carolina, había un problema muy persistente de objetos extraños como llaves o piezas que quedaban dentro de aviones ya ensamblados y rodaban por ahí, sin saber qué podían dañar.
Según tengo entendido, Spirit fabrica el fuselaje del 737MAX, pero el ensamblaje final se realiza en Boeing en Renton, estado de Washington, y la puerta tipo tapón se habría retirado para el ensamblaje final y luego reinstalado en Renton.
Por lo tanto, en una situación en la que aparentemente los pernos de la puerta no estaban instalados al salir de la fábrica, la propia Boeing debe hacerse responsable.
En particular, hay que mirar qué partes de los aviones fabrica Spirit para Boeing y Airbus, y también el hecho de que Spirit es una empresa escindida de Boeing.
Es, por así decirlo, el banco malo de Boeing.