La NTSB señala a Boeing por no entregar información clave sobre el door plug del 737 MAX 9 de Alaska

• Han pasado más de dos meses desde el incidente en el que se desprendió el panel del door plug de un 737 Max 9 de Alaska Airlines, pero la NTSB criticó que Boeing aún no ha entregado información clave necesaria para determinar la causa
• La investigación preliminar confirmó que cuando la aeronave salió de la planta de Boeing faltaban cuatro pernos que debían asegurar el door plug, y se identificaron indicios de que el panel fue abierto durante el ensamblaje para reparar remaches
• Los investigadores acotaron el momento del trabajo a dos días a mediados de septiembre revisando correos electrónicos y mensajes de texto, pero Boeing respondió que no encontró documentos para confirmar quién hizo el trabajo y cuándo
• Boeing rechazó la crítica y afirmó que ha cooperado de forma activa y transparente con la investigación de la NTSB, y dijo que recientemente entregó la lista completa del equipo de puertas del 737 a petición del organismo
• Si esos documentos realmente no existen, crecen las dudas sobre todo el sistema de aseguramiento de calidad, control de calidad y gestión de seguridad de Boeing, mientras que la FAA también exigió un plan de mejora antes de finales de mayo

---

Información sobre el trabajo del door plug que pidió la NTSB

• Han pasado más de dos meses desde que el panel del door plug de un 737 Max 9 de Alaska Airlines se desprendió en pleno vuelo, pero la NTSB dijo que no ha recibido de Boeing la información necesaria para esclarecer la causa del incidente
• La presidenta de la NTSB, Jennifer Homendy, dijo en una audiencia del Comité de Comercio del Senado que Boeing no ha identificado quién fue responsable de volver a instalar correctamente el door plug en la planta cercana a Seattle
• Homendy dijo: “Es absurdo que después de dos meses todavía no lo tengamos”

Fallas de ensamblaje reveladas por el informe preliminar

• El informe preliminar de la NTSB del mes pasado concluyó que cuando la aeronave salió de la planta de Boeing faltaban cuatro pernos clave que debían fijar el door plug
• También se confirmó que el door plug se abrió una vez durante el ensamblaje del avión para reparar remaches mal perforados en el fuselaje
• Sin embargo, la NTSB todavía no ha podido identificar quién abrió y cerró el door plug

Situación en la que no se identifican trabajadores ni documentos

• Homendy dijo ante el Comité de Comercio del Senado que Boeing no ha entregado los documentos e información solicitados repetidamente por la NTSB
• Cuando el senador Ted Cruz preguntó si eso significaba que después de dos meses aún no saben quién abrió realmente el door plug, Homendy respondió: “Así es. No es por falta de esfuerzo”
• Los investigadores, tras revisar correos electrónicos y mensajes de texto, consideran que el trabajo relacionado con el door plug se realizó durante dos días a mediados de septiembre
• La NTSB pidió documentos para confirmar el momento del trabajo y a los responsables, pero según Homendy, Boeing respondió que “no puede encontrarlos”
• También se solicitaron los nombres de 25 empleados de Boeing que pertenecían al equipo que abría y cerraba el door plug, pero Homendy dijo que Boeing aún no había entregado esa lista

La respuesta de Boeing y la presión del Congreso

• En una declaración enviada por correo electrónico a NPR, el portavoz de Boeing Connor Greenwood afirmó que desde inmediatamente después del incidente del vuelo 1282 de Alaska Airlines la empresa ha colaborado de forma activa y transparente para apoyar plenamente la investigación de la NTSB
• Greenwood dijo que, al inicio de la investigación, Boeing entregó a la NTSB los nombres de empleados y especialistas en puertas que consideraba podían tener información relevante, y que recientemente también proporcionó la lista completa del equipo de puertas del 737 en respuesta a una solicitud adicional
• En la audiencia del Senado, legisladores de ambos partidos expresaron su descontento con la respuesta de Boeing
  • La presidenta del Comité de Comercio del Senado, Maria Cantwell, dijo que la falta de cooperación de Boeing “ha ido más allá de lo decepcionante”
  • El senador Ted Cruz dijo que la respuesta de Boeing a los investigadores es “inaceptable”
  • Cruz pidió a la NTSB que informe en una semana si Boeing accedió a compartir los nombres y documentos solicitados
• Los miembros del comité no han olvidado que, tras los dos accidentes del 737 Max 8 en 2018 y 2019 en los que murieron 346 personas, Boeing inicialmente evitó asumir responsabilidad

La falta de registros agrava las dudas sobre el control de calidad

• Homendy dijo que también existe la posibilidad de que los registros que busca la NTSB nunca hayan existido
• Si no hay registros, surgen serias dudas sobre las prácticas de control de calidad de Boeing
• Homendy dijo que le informaron que Boeing tiene procedimientos para conservar documentos, incluido cuándo se realizó el trabajo y cuándo se abrió, cerró o retiró el door plug, pero la NTSB no ha podido confirmarlo
• Sin esa información, aumentan las preocupaciones sobre el aseguramiento de calidad, el control de calidad y el sistema de gestión de seguridad dentro de Boeing
• Boeing también reconoció que los documentos que busca la NTSB podrían no existir
  • Greenwood dijo que si la remoción del door plug no fue documentada, entonces no habría documentos para compartir
  • Boeing afirmó que seguirá cooperando con total transparencia en la investigación de la NTSB
• La FAA también está preocupada por los problemas sistémicos de control de calidad en Boeing y sus proveedores, y exigió a la empresa presentar un plan para resolverlos antes de finales de mayo

[GN⁺]

Opiniones en Hacker News

• El informe inicial del denunciante contiene bastante contexto: https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
  Ese informe señaló, antes que la FAA, la posibilidad de que los pernos no se hubieran vuelto a instalar y los problemas de documentación. Según la denuncia, el retiro del door plug no quedó registrado en CMES, el sistema oficial de registros, pero en SAT, el sistema informal, incluso se discutió si se debía crear o no un registro oficial, y Boeing concluyó que el trabajo podía hacerse sin un registro oficial en CMES.
  Según la discusión en SAT, aunque se tratara igualmente de quitar pernos críticos para la seguridad, si el trabajo se trataba como una “apertura” y no como un “retiro”, no hacía falta un registro oficial de “retiro”. La FAA no tiene más remedio que cuestionar todo el sistema que permitió que trabajadores de fábrica realizaran una tarea crítica para la seguridad sin documentación oficial, estándares ni supervisión, e intentará entender cómo se entendía y cómo funcionaba realmente ese sistema en el terreno. Boeing parece haber intentado limitar las entrevistas a las personas directamente involucradas en el trabajo relacionado con el incidente de Alaska Air, y por eso parece que la FAA está reaccionando con fuerza.

  • Ese procedimiento alternativo es de un nivel que nunca había visto. En cualquier lugar razonable, algo así se rastrearía como una no conformidad de esa orden de trabajo y lo revisaría y aprobaría el área de calidad.
    Si todavía no existen instrucciones de trabajo, habría que crear una instrucción de un solo uso y obtener revisión y aprobación antes de hacer el trabajo. La sola idea de dejar que una discusión informal decida si algo necesita documentación ya sería motivo de una sanción importante, y para la FAA también sería una observación grave de auditoría. Boeing parece estar en una situación complicada.
  • Es difícil entender que hayan discutido durante tanto tiempo el procedimiento sobre si registrarlo o no en CMES, pero luego no hayan recordado lo más importante: ajustar correctamente los pernos.
    Parece casi como si la gente hubiera olvidado cuál era su trabajo.

• Parece posible que Boeing no tenga los documentos que exige la NTSB: https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
  Aun así, Boeing ha dicho que conserva ese tipo de documentos. Puede que no quiera reconocerlo por razones legales, o puede que en realidad falten muchos documentos que, según decía, debían existir.

  • Desde el punto de vista de un abogado, esta es una mala estrategia legal.
    En el litigio se les exigirá entregar documentos, y saldrá a la luz que no existen aunque deberían haber existido. Entonces los van a golpear por todos lados: demandas, opinión pública y reguladores; además, por la actitud maliciosa y combativa, el ciclo de noticias se alargará, y cuando se descubra que no hay documentos, el asunto puede escalar aún más.
    Al final se verán obligados a llegar a un acuerdo carísimo, y como actuaron de forma combativa, es muy probable que la regulación también se endurezca mucho más. En cambio, si admiten que faltan materiales que nunca debieron faltar —ya sea porque un subcontratista hizo algo indebido o porque el problema es de Boeing—, será difícil evitar un acuerdo costoso, pero al reconocer el fracaso parecerán más una empresa torpe que una empresa maliciosa, y la regulación podría ser menos severa que en el primer caso. El valor esperado de la primera estrategia es mucho más bajo que el de la segunda; Boeing no puede evitar perder ni ser criticada, solo puede intentar reducir costos.
  • Puede que esto ya esté incluido en el artículo.
    Boeing también admitió la posibilidad de que los documentos que busca la NTSB no existan, y Greenwood dijo que “si el retiro del door plug no fue documentado, no hay documentos que compartir”. En ese caso, la NTSB debe responsabilizarlos por el hecho de que el sistema de registros para rastrear este tipo de incidentes no funcionó.
  • Una entrada de blog con la hipótesis de un insider sobre el accidente de producción decía esencialmente lo mismo. Sostenía que subcontratistas o gerentes habían aprovechado una laguna para evitar dejar registros de trabajo que activaran pasos obligatorios de revisión.
    De ahí a “directamente no se registró” no hay un gran salto, y de ahí es fácil pasar a “muchas otras cosas tampoco fueron registradas”. Boeing parece estar en un lío enorme.
  • “Así es, senador. No lo sabemos”, respondió Homendy, y también dijo: “No es que no lo hayamos intentado”.
    En otras palabras, lo dijo abiertamente: no lo saben.
  • Si es cierto, es bastante grave. Como mínimo, debería existir necesariamente un registro de auditoría.

• Parece que al principio, cuando la NTSB preguntó “¿saben quién lo hizo?”, Boeing respondió “no lo sabemos”, y luego el conflicto pasó a si entregaron o no los nombres de al menos el equipo de empleados que habría estado a cargo de ese trabajo.
  Los investigadores también buscaban los nombres de 25 empleados de Boeing que formaban parte del equipo que abre y cierra el door plug, pero según Homendy aún no los habían recibido. Boeing dice que al principio proporcionó nombres de empleados, incluidos especialistas en puertas, que creía que podían tener información relevante, y que recientemente, ante la solicitud, también proporcionó la lista completa del equipo de puertas del 737.
  La NTSB parece querer entrevistar a todo el equipo para verificar sus declaraciones. Es dudoso que recuerden quién hizo qué hace tanto tiempo, pero tal vez estén buscando más evidencia de que estas cosas ocurren de forma rutinaria. Aunque ya parece bastante claro.

  • Creo que les interesa más el procedimiento y la estructura que permitieron que la puerta tapón pudiera desprenderse.
    La mejor manera de encontrar el problema es hablar con las personas que lidian con ese procedimiento todos los días, y son especialmente importantes los documentos relacionados con el door plug y con esa aeronave.
  • Si no recuerdo mal, esa aeronave fue fabricada el verano pasado.

• El acuerdo de procesamiento diferido que Boeing tenía venció justo después de que la puerta saliera volando.
  Vi noticias de que el DoJ está investigando si la conducta posterior de Boeing violó ese acuerdo. Obstruir a la NTSB cuando existe un acuerdo así es una actitud bastante arrogante.

• Boeing, Apple y algunas otras empresas están perdiendo el rumbo. Parece que ya no les importan los clientes y hacen todo lo posible por ganar unos cuantos dólares más, incluso poner en riesgo la vida de sus clientes

  • Las grandes empresas siempre se han movido así. Por eso la solución de “esperar que se porten bien” casi nunca ha funcionado. Si quieres que una empresa actúe correctamente, hay que regularla.
    Hay algunas soluciones parciales de mercado. Si una empresa se porta lo suficientemente mal o está lo suficientemente mal administrada, muchos fondos ya no pueden comprar sus acciones. Pero el estándar es bastante bajo. Boeing está tan desastrosa que ya ni parece capaz de fabricar aviones de forma confiable, y aun así tiene un puntaje ESG de 40. Es malo, y peor que el de otros grandes fabricantes de aviones, pero no lo suficiente como para volverla intocable
  • Aun así, un iPhone no se cae del cielo con cientos de personas a bordo. Tengo muy pocas ganas de defender a Apple, pero aquí no parece muy relevante
  • No entiendo cómo Apple habría puesto en riesgo la vida de sus clientes

• Si esto significa que no hay registros de proceso sobre el trabajo realizado en el fuselaje del avión, es más grave de lo que parece

  • Es cierto, pero en general esto parece estar cerca de la causa del problema. Es decir, la mala documentación podría haber hecho que los pernos no se volvieran a colocar desde el principio.
    Denunciantes anónimos internos ya decían que era un problema de documentación de procedimientos incluso antes de que la NTSB empezara a investigar exactamente este punto
  • Es exactamente lo que habría que esperar. La documentación es el mayor enemigo del fraude corporativo.
    Porque si vas a cometer delitos y matar gente, aunque la ausencia de registros revele incompetencia, es mucho mejor no dejar constancia de esa incompetencia. Si hay un registro oficial de los problemas, se puede saber qué tan arraigados y graves son. La falta de documentos significa que hay un problema, pero permite ocultar su profundidad. Por ejemplo, impide saber cuántos otros tapones de puerta salieron de fábrica sin pernos

• Para llamar la atención de Boeing, al final hay que hacer una cosa: dejar en tierra sus aviones

  • No, deberían destituir a toda la junta directiva y prohibirles volver a integrar el directorio de una empresa que cotiza en bolsa
  • Parar aviones para satisfacer un deseo de venganza es un precedente menor y malo. Hay que dejar que los reguladores decidan si pueden operar o no.
    Creo que la clase política haría mejor en considerar la separación de las divisiones civil y militar de Boeing
  • El único costo que realmente significa algo para los ejecutivos es la confiscación de activos y penas de prisión
  • La NTSB no puede hacer eso; solo puede emitir recomendaciones que la FAA puede implementar o ignorar.
    Tal vez los ejecutivos de Boeing confían en que sus conocidos en la FAA no tomarán medidas tan extremas por ahora. Después de todo, no pueden dejar caer a Boeing, un proveedor militar clave de Estados Unidos
  • A la junta directiva y a la alta gerencia que hayan participado en negligencia deliberada con daños al público deberían imponerles una multa del 100% de su patrimonio neto

• ¿Dónde están aquí las consecuencias severas?
  Cuando hay vidas en juego, una empresa que infringe la ley debería pagar un precio, ¿no?

  • No sé si lo preguntas en serio o si en realidad intentas señalar que el sistema no funciona así.
    Si es lo primero, la realidad no funciona así

• Una solución fácil podría ser que todos los viajeros se nieguen a comprar asientos en aviones Boeing. Si de verdad creen que la empresa actuó mal y trató con negligencia los procedimientos de seguridad, la respuesta simple parece ser no apoyar ese negocio

  • Creo que escribiste mal hipotética en lugar de “fácil”.
    Boeing fabrica alrededor del 60% de los jets grandes en Estados Unidos, y su único competidor tiene una lista de pedidos atrasada de unos 10 años. Para que la gente siguiera ese plan, habría que cancelar alrededor del 60% de los viajes aéreos durante los próximos 5 a 10 años y, al mismo tiempo, las aerolíneas tendrían que reemplazar entre el 50% y el 100% de sus aviones en operación por aviones nuevos carísimos, por lo que probablemente quebrarían.
    En conclusión, no es algo que se pueda intentar de manera realista. Lo digo como alguien muy decepcionado por las malas decisiones de Boeing, no para defender a Boeing
  • Pedirles a los consumidores que derriben un monopolio respaldado por el gobierno es una broma cruel
  • A la mayoría de los viajeros no les importa este problema. Vuelo con frecuencia y tengo formación en ingeniería aeroespacial y entrenamiento de piloto, pero desde la perspectiva de pasajero a mí también me importa muy poco.
    La palanca está en los reguladores y las aerolíneas. Contactar a tus legisladores electos tiene varios órdenes de magnitud más impacto que quejarte con el personal de la puerta o volver a reservar en silencio. Según he oído, casi nadie hace siquiera eso
  • Me conformaría con que los principales sitios de reservas ofrecieran claramente un filtro para Airbus.
    No todo el mundo lo usaría, pero sería de gran ayuda para quienes sí se preocupan por esto

• Espera, estoy confundido. Según el informe preliminar, Spirit retiró el tapón de puerta para arreglar remaches dañados, y parece que la NTSB también tenía documentación que lo respaldaba al momento de redactar el informe preliminar.
  El informe dice: “Según los registros, los remaches fueron reemplazados conforme a los requisitos de ingeniería bajo la orden de no conformidad 145-8987-RSHK-1296-002NC, completada por personal de Spirit AeroSystems el 19 de septiembre de 2023”. Entonces, ¿por qué la NTSB está buscando a empleados de Boeing?

  • Ese párrafo continúa diciendo que la documentación fotográfica recibida de Boeing muestra evidencia de que el tapón MED izquierdo estaba cerrado sin herrajes de sujeción visibles en tres lugares.
    Esta imagen estaba adjunta a mensajes de texto entre miembros del equipo de Boeing el 19 de septiembre de 2023, y esos empleados de Boeing estaban discutiendo la restauración interior después de terminar el retrabajo de los remaches durante el segundo turno de ese día. Primero, se le pregunta a Boeing porque Boeing es quien conserva los registros; segundo, porque empleados de Boeing trabajaron en ese avión en instalaciones de Boeing.
    Que no haya registro de que se instalaron los pernos, por supuesto, es consistente con que en realidad no se hayan instalado. Pero tampoco hay registros de que el tapón se haya abierto o cerrado, aunque en realidad sí se abrió y se cerró