Boeing, señalada en un informe de la FAA por carecer de elementos clave de cultura de seguridad
(ainonline.com)- En medio de controversias de seguridad acumuladas desde antes del incidente del 5 de enero, cuando se desprendió el tapón de puerta de un Alaska Airlines 737 Max 9, un panel de expertos de la FAA señaló en un informe de 50 páginas fallas en la cultura de seguridad de Boeing
- El panel consideró que muchos empleados de Boeing no entienden suficientemente los conceptos de just culture y reporting culture, por lo que existen vacíos en la comprensión básica para abordar preocupaciones de seguridad
- No se identificaron canales y procedimientos de reporte de seguridad consistentes en todas las divisiones del negocio, lo que genera una estructura en la que los empleados se confunden sobre qué sistema usar y cuándo
- Esta falta de claridad implica el riesgo de que los empleados no reporten asuntos que consideran problemas de seguridad
- Boeing aún no ha completado su hoja de ruta de implementación de ODA y SMS, y la FAA exige un plan de ejecución basado en hitos para cada recomendación, además de compartir los resultados
Problemas en la cultura de seguridad de Boeing señalados por el informe de la FAA
- La FAA señaló fallas en la cultura de seguridad de Boeing en un informe de 50 páginas publicado el lunes
- Esta evaluación se produjo después de varios problemas de seguridad y críticas públicas que venían desde antes del incidente del 5 de enero, en el que el tapón de puerta de un Alaska Airlines 737 Max 9 “blow out” durante el vuelo
- El panel de expertos de la FAA criticó duramente las prácticas de seguridad del fabricante aeronáutico Boeing
Falta de conciencia sobre el reporte de seguridad entre los empleados
- El panel de expertos revisó la cultura laboral de Boeing y concluyó que hay vacíos en el recorrido de seguridad de la empresa
- Muchos empleados no mostraron una “skillful awareness” de los conceptos de just culture y reporting culture
- Esto se relaciona con una falta de conciencia del personal sobre los elementos básicos para reportar preocupaciones de seguridad
Falta de claridad en los canales y procedimientos de reporte
- El panel no encontró canales de reporte de seguridad ni procedimientos consistentes y claros dentro de las divisiones de negocio de Boeing
- Los empleados no entienden cómo usar los distintos sistemas de reporte ni qué sistema debe usarse en cada momento
- Esta confusión genera preocupación porque podría hacer que los empleados no reporten asuntos que consideran problemas de seguridad
Retraso en la implementación de ODA y SMS
- Boeing había presentado previamente una hoja de ruta para implementar Organization Designation Authorization(ODA) y safety management systems(SMS)
- Sin embargo, los cambios descritos en esa hoja de ruta aún no se han completado
Recomendación de compartir un plan de ejecución con la FAA
- Boeing debe desarrollar un plan de ejecución para abordar cada recomendación
- El plan de ejecución debe incluir un enfoque basado en hitos
- Boeing debe compartir con la FAA los resultados de la ejecución
1 comentarios
Opiniones en Hacker News
Las fallas reveladas en el informe estaban en la cultura justa (Just Culture) y la cultura de reporte (Reporting Culture).
Los cinco elementos clave de una cultura de seguridad son: 1) una cultura de información, que recopila y analiza datos relevantes y difunde activamente información de seguridad; 2) una cultura de reporte, en la que se pueden reportar preocupaciones de seguridad sin temor a ser culpados y se puede confiar en la confidencialidad y en las acciones de seguimiento; 3) una cultura de aprendizaje, que aprende de los errores, cambia y hace que a nivel individual se comprendan los procedimientos del sistema de gestión de seguridad; 4) una cultura justa, que no castiga los errores no intencionales, pero sí sanciona la toma de riesgos temeraria, deliberada e injustificable; 5) una cultura flexible, que se adapta eficazmente a las necesidades cambiantes.
Fuente: https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...
A menudo se culpa a la gerencia de McDonnell Douglas, pero en artículos anteriores también se veía que el CEO de Boeing observó las presiones financieras y avanzó en esa dirección, y que eso ocurrió “bajo la supervisión” de la FAA.
Lo contrario de los puntos 1 a 4 podría llamarse una “cultura de mentiras, ignorancia y miedo”. El miedo puede hacer que la gente trabaje duro, y las mentiras universalizan ese miedo. Compartimentar la información se vuelve necesario si se quieren tercerizar más funciones. Si la empresa está extrayendo este año el máximo valor de sus activos, no hay incentivos para reportar problemas que solo aparecerán en el futuro.
Una vez que se instala una cultura de mentiras y represalias, también es difícil eliminarla, y no hay garantía de que las personas que expongan problemas no sean castigadas después de que el regulador mire para otro lado. La cultura flexible del punto 5 solo tiene sentido después de contar con los puntos 1 a 4; de lo contrario, no es más que una cultura que esconde la mierda por todas partes con flexibilidad.
Artículo que apareció antes en HN: https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
Cita clave: las decisiones del CEO de Boeing, Phil Condit, se tomaron observando de cerca los resultados de la empresa antes del esperado auge de los jets comerciales, y ya se había iniciado un ambicioso programa de reducción de costos, tercerización y digitalización.
Es el tipo de cosa en la que se reporta incluso si alguien se cae. Pero que el fabricante de los aviones operados por las aerolíneas esté en el mismo ecosistema y no comparta una cultura de seguridad similar es desconcertante, y al mismo tiempo explica muchas cosas. Las aerolíneas siempre reportan los problemas al fabricante y a la FAA/NTSB.
Si vemos la situación descrita por alguien que afirmó ser insider, con varios sistemas de registro y no registro superpuestos, los procesos reales de Boeing necesitan una revisión profunda.
En estos casos habría sido útil una verificación independiente de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. Después de que la gerencia creara el procedimiento de seguridad X con los sistemas A, B y C y distribuyera la capacitación, habría que entrevistar de forma independiente a los empleados de primera línea para medir si ese procedimiento se entendió realmente. Si los resultados no son satisfactorios, habría que añadir capacitación o rediseñar el procedimiento.
Estas cosas demasiadas veces terminan en un PowerPoint a nivel de vicepresidente, mientras la realidad en el terreno se desvía sin que nadie se entere. El mapa no es el territorio, y entrevistar una muestra aleatoria representativa no es algo difícil.
Boeing fue líder mundial en aviones de pasajeros durante alrededor de medio siglo, pero en los últimos 15 años cometió muchísimos errores. Esto ocurre cuando el conocimiento para fabricar productos seguros se descarta deliberadamente, y los intentos de recuperar ese conocimiento se ignoran deliberadamente. En el caso de Boeing, se debe al deseo de aumentar las ganancias, y no quiere aprender estas lecciones porque implican gastar dinero que podría quedar al final del trimestre.
Si alguien comete errores repetidamente, aunque no sean intencionales, inevitablemente tendrá que ser despedido. De lo contrario, se acumularán empleados no aptos y, a largo plazo, generarán más problemas de seguridad.
Creo que esto confirma la percepción extendida de que la cultura de seguridad empezó a derrumbarse después de la fusión con McDonnell Douglas en 1997.
Referencia: https://news.ycombinator.com/item?id=26417095
Pero no estoy seguro de que confirme la causa del problema ni cuándo o dónde empezó la infección.
La dispersión de la fabricación por todo Estados Unidos también tuvo más que ver con vincular más distritos electorales del Congreso como partes interesadas que con la defensa. En una guerra se necesitan cadenas de suministro redundantes para poder obtener pertrechos de otro lugar si una se corta. Lo que tenemos ahora no es redundancia, sino más bien una cadena de suministro con múltiples puntos únicos de falla, y si se pierde uno, todo se derrumba.
Todo el contenido que produce Wendover Productions es útil.
Este es el verdadero problema de Boeing. La falla de diseño del MCAS y el desprendimiento del tapón de la puerta no son incidentes aislados, sino síntomas de un problema mayor.
Me preocupa cuántos defectos ocultos quedan todavía en los aviones que hoy están volando y qué podrían causar en el futuro. Hace poco tuve que elegir entre un 737 MAX y un A319 de 20 años, y elegí este último porque confío más en la cultura de seguridad de Airbus.
Al leer la parte que dice que “la confusión puede hacer que los empleados no reporten lo que consideran problemas de seguridad”, parece que alguien apostaría a que esto fue, al menos en parte, intencional.
Cuando las vías de reporte son demasiado complejas y la gente no sabe cómo usarlas, muchas veces es porque la empresa no quiere que se reporte. Si queda un reporte, queda un rastro documental, y si la empresa lo ignora y luego ocurre un accidente, puede meterse en problemas.
Si asciendes a alguien por lograr lo imposible sin investigar cómo lo logró, eso termina llevando a sitios contaminados de Superfund, contaminación ambiental y enormes recalls de seguridad.
No hicieron lo que se les pidió; encontraron una forma de hacer trampa. Lo peor es que sus colegas y subordinados lo saben y ven que esas personas son recompensadas. Los “moralmente flexibles” los imitan, y los que tienen principios se van o terminan quemados.
Hace 20 años nadie pensaba que en EE. UU. surgirían más automotrices además de las Big Three —Ford, GM y Chrysler—, pero hoy están Tesla y varias otras empresas.
¿Existe hoy alguna empresa estadounidense que pueda reemplazar el lugar de Boeing dentro de 20 años? Lo que diferenciaba a Tesla de las Big Three era su enfoque primero en vehículos eléctricos y exclusivamente eléctricos; en la industria aeronáutica, ¿qué factor diferencial podría aparecer?
En EE. UU. están Cessna y Gulfstream, y en Canadá está Bombardier, que diseñó y en cierta medida fabricó el CSeries/A220, junto con Airbus, en Alabama.
El episodio del Bombardier CSeries fue casi un caso de Boeing usando al gobierno estadounidense para intentar matar a Bombardier. Porque Bombardier había creado un avión muy competitivo con el 737 MAX en varias categorías. Aun así, la lección es que, con un gran apoyo gubernamental, incluso un fabricante de jets pequeños puede crear un competidor viable para Airbus/Boeing.
No hay muchos clientes para aviones comerciales, y las aeronaves existentes pueden usarse durante décadas si se les da el mantenimiento adecuado. Si a eso se suma el costo inherentemente alto de operar un fabricante de aviones comerciales, no hay suficiente demanda para sostener más empresas en este sector.
Para cambiar eso haría falta un enorme avance tecnológico o un cambio fundamental en la forma en que se mueve la aviación de pasajeros, pero ninguna de las dos cosas parece probable en el futuro cercano.
Puedes empezar con un auto mediocre, pero un avión mediocre jamás será aceptable. La crisis del MAX podría haber matado a Boeing. Boom podría acumular experiencia en el nicho del vuelo supersónico y tener éxito; solo el tiempo lo dirá.
Seguramente habrá otras empresas intentando subir en la cadena de valor.
La gerencia de Boeing claramente está haciendo las cosas mal, y mientras se paga a sí misma más que nunca, trata mal a los trabajadores y a los subcontratistas de la cadena de suministro.
Mientras tanto, a mí, como contribuyente y usuario ocasional, me trasladan costos y estrés más altos que nunca. No sé bien cómo llamar a que un pequeño grupo de ejecutivos extraiga el máximo valor para sí mismo a costa de la empresa, de la economía en general y de los contribuyentes estadounidenses… pero suena criminal.
Bienvenido al tecnofeudalismo. Los de arriba están cuidando muy bien su compensación, así que ahora vuelve al trabajo.
Una forma que ayuda mucho es tener un equipo de incidentes de seguridad completamente desconectado de RR. HH.
Este equipo no debería tener autoridad para despedir a nadie ni poder reportar a evaluaciones de desempeño, y no debería hablar de asuntos personales con los gerentes; solo registrar y recopilar problemas relacionados con la seguridad. Puede haber uno o dos empleados que griten “¡viene el lobo!” con demasiada frecuencia, pero su trabajo es investigar, corregir problemas concretos, anonimizar y agrupar los reportes.
Esta estructura separada debe ser conocida públicamente para que todos se sientan cómodos hablando. Parte de la forma en que la FAA redujo mucho la tasa de muertes en la aviación general fue así: dejó de jugar a la policía y abordó el problema como ingenieros.
Cuanto más envejezco, más me parece que la expansión burocrática es como un cáncer de las instituciones y, hasta cierto punto, un destino difícil de evitar. Si se crea una organización de reportes de seguridad, al principio quizá pueda hacer lo que se pretendía, pero en algún momento los ascensos podrían terminar yendo a quien presente más reportes, distorsionando la intención original.
En otro hilo leí que EASA y la FAA enviaban ingenieros de Airbus/EASA a Boeing, probablemente también al revés, y que si se detectaban errores podían hacer un gran reclamo. Esa estructura parece más difícil de manipular. No es algo que sepa de primera mano; solo recuerdo haberlo leído en otra discusión, así que tómenlo como información de segunda mano.
¿Significa que Boeing no carece de políticas o procedimientos de seguridad, sino que nadie los conoce y por eso no se reporta ni se corrige nada?
Este resultado es peor de lo esperado. Me pregunto cómo estarán Airbus y Embraer.
Viví cerca de la sede de Airbus en Hamburgo, hice una visita a la fábrica una vez y, durante varios años, conocí a algunos empleados con quienes hablé sobre cómo funcionan las cosas ahí. Dicho eso, conversar con unos cuantos empleados y hacer una visita a la fábrica no es precisamente la base más confiable para juzgar.
En este informe se ven al menos dos grupos de problemas. Para dar contexto, si en los párrafos de abajo se cambiara toda mención de “seguridad” por “calidad”, sería algo muy parecido y más cercano a mi experiencia.
Safety Culture, con mayúsculas, busca estudiar el comportamiento emergente que se quiere reproducir y sistematizarlo lo más posible. Como dice el informe, la Safety Culture consta de cinco pilares, y esa clasificación es resultado de investigación, análisis e inferencia posterior. En la práctica, se estudiaron los elementos comunes de organizaciones que destacaron durante mucho tiempo en seguridad, y las empresas intentan “implementarlos” para inocular y mantener una cultura de seguridad real.
Safety Management System es una herramienta para lograr y mantener la Safety Culture. Un “sistema de gestión de X” se parece más a un conjunto de documentos que define metaprocedimientos y procedimientos que todos los demás procesos deben seguir; con eso se busca obligar a los empleados a hacer “lo correcto” y, como resultado, obtener una cultura de seguridad real.
Incluso en el peor caso, cuando se fracasa en mantener una cultura de seguridad verdadera, el SMS sirve como herramienta para imponer estándares mínimos de seguridad hasta al empleado más indiferente. Claro que cuesta muchísimo. Cualquiera que haya tenido que esperar tres aprobaciones para recibir una computadora de reemplazo en una empresa habrá visto una situación similar.
Otro punto importante es que el modelo de Safety Culture al que hacen referencia Boeing e ICAO es bastante joven en comparación con la historia de Boeing. La referencia del informe sobre Safety Culture es de 1997, y la primera edición del manual de Safety Management de la ICAO es de 2006. Boeing fabricaba aviones seguros desde décadas antes de que existieran estos conceptos con mayúsculas, y es perfectamente posible fabricar productos seguros sin seguir una Safety Culture formalizada.
El primer problema que identifica el informe es que Boeing introdujo un nuevo SMS y adoptó políticas de Safety Culture en los últimos 5 a 8 años, pero parece haber echado a perder el despliegue. El informe considera que Boeing ya tenía políticas y procedimientos existentes para tratar la seguridad, y que estos coexisten con las políticas y procedimientos del nuevo SMS. Los empleados también se mostraban escépticos sobre la sostenibilidad del SMS y no estaban seguros de si era simplemente una moda de la gerencia.
Los hallazgos sobre “falta de conocimiento” se parecen exactamente a lo que uno esperaría de alguien que ve que el trabajo real siempre se maneja con los procedimientos existentes y pasa sin prestar atención un módulo de capacitación en línea que considera puro adorno inútil. Por supuesto, un despliegue fallido no era un resultado inevitable, ni siquiera en un entorno donde antes faltara una cultura de seguridad real o donde la gestión fuera mediocre.
El problema es que, aunque algo así quizá habría sido tolerable desde una perspectiva de seguridad a corto plazo, parece que el armazón existente también se estaba pudriendo en cuanto a efectividad. El sistema doble está reduciendo aún más esa efectividad.
Es decir, este informe se centra en que Boeing no logró alcanzar una Safety Culture con mayúsculas, pero si uno lee entre líneas también se ve una verdadera falta de cultura de seguridad y ausencia de una gestión del cambio competente.
A los MBA les cuesta ponerle un valor monetario a la cultura de seguridad hasta que ya es demasiado tarde.
Trabajé un tiempo en seguridad de redes y ahí pasaba lo mismo. Cuando todo funciona bien, la pregunta es “¿por qué te pagamos?”, y cuando ocurre una catástrofe, también es “¿por qué te pagamos?”.
¿Qué tan cerca estará la FAA de darse cuenta de que la seguridad no es el modelo de negocio?
“Nosotros no ‘vendemos’ seguridad. Ese no es nuestro modelo de negocio” - CEO de Boeing
Referencia: https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...
Dicho eso, comprar varios aviones comerciales y la capacitación correspondiente de pilotos y tripulación es, ante todo, un compromiso realmente de largo plazo. La seguridad importa, pero la confiabilidad también. El sello de Boeing siempre fue elegir tecnología antigua y probada, y eso tenía su atractivo. Pero últimamente es difícil sacarse de encima la sensación de que, mientras Airbus hizo evolucionar sus aviones con los tiempos, Boeing olvidó cómo fabricarlos.