Estados Unidos inicia una investigación penal contra Boeing
- El Departamento de Justicia de Estados Unidos inició una investigación penal relacionada con el incidente en el que un panel de un avión de Boeing se desprendió durante un vuelo de Alaska Airlines a principios de enero.
- Alaska Airlines está cooperando con la investigación y cree que no es objeto de ella.
- El 5 de enero, un panel de un jet Boeing 737 Max 9 se desprendió en pleno vuelo, lo que expuso a los pasajeros al aire exterior a miles de pies de altura. No hubo heridos graves, pero si hubiera ocurrido a mayor altitud, podría haber derivado en un accidente de gran magnitud.
- El panel en cuestión se conoce como
door plugy se utiliza para cubrir el espacio que deja una puerta de salida no necesaria. Según la investigación preliminar de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte, es posible que el avión haya salido de la planta de Boeing con eldoor plugsin estar correctamente asegurado.
Revisión del acuerdo anterior
- El Departamento de Justicia señaló anteriormente que está revisando el acuerdo alcanzado con Boeing en 2021 sobre una acusación penal federal.
- Como parte de ese acuerdo, Boeing aceptó pagar más de 2.500 millones de dólares, en su mayoría en forma de compensación a clientes.
- El Departamento de Justicia acordó desestimar las acusaciones de que Boeing ocultó información importante a la Administración Federal de Aviación en relación con la aprobación del Max.
- No está claro si la investigación penal en curso está relacionada con la revisión del acuerdo de 2021 o si se trata de un asunto distinto.
Críticas al acuerdo
- El acuerdo fue criticado por ser demasiado indulgente con Boeing y por haberse concretado sin consultar a las familias de las 346 víctimas mortales.
- El primer accidente ocurrió a fines de 2018 en Indonesia, y el segundo a principios de 2019 en Etiopía.
- El Max estuvo prohibido para volar en todo el mundo durante 20 meses, pero reanudó el servicio a fines de 2020 y ha operado sin incidentes en la mayoría de los vuelos.
Opinión de GN⁺
- Este caso de Boeing vuelve a recordar la importancia de la seguridad aérea y subraya la relevancia del control de calidad y de las inspecciones de seguridad por parte de los fabricantes de aeronaves.
- Mientras avance la investigación penal, la industria aérea y los pasajeros exigirán un nivel aún mayor de transparencia y responsabilidad respecto a los estándares y procedimientos de seguridad de Boeing.
- Este caso muestra cómo un pequeño error u omisión en el proceso de fabricación de una aeronave puede provocar consecuencias graves, y destaca la necesidad de inspecciones y supervisión exhaustivas en toda la industria.
- Los problemas de seguridad en aeronaves ya han ocurrido en varias ocasiones en el pasado, y este caso demuestra la necesidad de una mejora e innovación continuas en materia de seguridad aérea.
- Se espera que este artículo contribuya a aumentar la conciencia sobre la seguridad aérea y sirva como impulso para que aerolíneas y fabricantes refuercen sus estándares de seguridad.
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
https://archive.ph/VsQDn
Este artículo y publicaciones relacionadas describen que el tapón de puerta se “abrió”, y me vino a la mente un comentario interesante de hace unos días: https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
Una puerta puede “abrirse” y “cerrarse” sin documentación, pero si en un avión se “retira” una pieza, eso debe documentarse.
Así que uno de los errores de Boeing podría haber sido pensar en el tapón de puerta como algo que se “abre”, pero no diseñarlo para que pudiera “abrirse” y “cerrarse” de forma segura sin precauciones especiales.
Según entiendo, el tapón de puerta es un diseño ambiguo, a medio camino, por lo que es posible hacer una operación que parece “abrirlo” sin retirar por completo los 4 pernos ni quitarlo del todo.
Pero si se abrió una puerta, debería advertirle al piloto cuando se intente volar sin haberla cerrado correctamente, y este tapón no tiene esa función.
El procedimiento de “abrir el tapón de puerta” debería ser una parte planificada de la fabricación, inspección y mantenimiento de la aeronave, y si surge una duda, habría que detenerse y documentar esa duda, el proceso de discusión, la decisión y hasta los cambios al sistema de calidad para que la misma duda no vuelva a aparecer la próxima vez.
El problema aquí no es que Boeing no conozca el sistema de calidad original ni cómo modificarlo cuando sea necesario, sino que se dañó la cultura de calidad que prioriza la “ejecución del sistema de calidad” por encima de “subir los números”.
El diseño del tapón de puerta en sí no parece tener problemas y, según entiendo, se ha usado durante más de 20 años y no hubo otros reportes de fallas.
En aviación, las precauciones especiales son el procedimiento estándar.
Con esa lógica, las alas o los motores también serían defectuosos porque podrían caerse si no les ponen los pernos.
Esto no es una puerta, sino una abertura temporal en el fuselaje que se usa al instalar el interior, y es una estructura que puede convertirse en puerta si la aerolínea o la normativa exige una salida adicional.
Pero como lo llaman “tapón de puerta”, es posible que el trabajador haya buscado “door” y “open” para encontrar el procedimiento correcto en el documento de procedimientos operativos estándar de QA, y haya encontrado el procedimiento de “abrir una puerta”, que no requiere documentación posterior al trabajo.
Sé que suena forzado, pero es tan tonto que quizá realmente pasó así.
¿Lo de que “no se puede encontrar la documentación” coincide con lo que dijo el denunciante interno en enero?
https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
No parece.
El informe preliminar de la NTSB ya respalda gran parte de eso [1].
Según entiendo, lo que están buscando es un registro de que se retiró la puerta, pero el denunciante ya explicó que ese proceso no genera una entrada en el registro.
“Para que QA verificara la instalación, de cualquier manera el trabajo de retiro tendría que haber quedado registrado, pero alguien decidió que la puerta solo debía abrirse y no se generó ningún registro formal de retiro en CMES. Por eso, en el registro oficial de fabricación del avión quedó documentado el reemplazo del sello de presión, al que solo se puede acceder abriendo la puerta, pero oficialmente la puerta nunca se abrió y tampoco hizo falta una inspección de QA”.
[1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
Un artículo interesante sobre las señales culturales que promovió la dirección de Boeing: https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...
Los temas de los que más se habla en las presentaciones de resultados —en este caso, producción— pueden mencionarse con frecuencia porque siguen sin cumplir los objetivos, mientras que las áreas que funcionan bien quizá se mencionen menos.
Es algo parecido a echarle aceite a la rueda que rechina.
Por supuesto que así debe ser
En su momento no fue popular, pero pensé que este caso no debía terminar como una investigación irresponsable por mera curiosidad, sino que el sistema legal debía castigar con firmeza a los responsables por negligencia
La junta directiva de Boeing debería ser destituida y algunos ejecutivos deberían ir a la cárcel
Considerando la posición de Boeing en defensa, una vez que las causas y consecuencias queden más claras, la administración también podría tener que considerar medidas directas fuera del proceso judicial
Si se convierten en investigaciones para acusar, se pierde la cooperación de los involucrados, y entonces no se puede descubrir la causa del accidente, por lo que el mismo accidente se repite
El objetivo de la NTSB es encontrar la causa del accidente, no terminar culpando a una persona con cosas como “Sarah estaba cansada ese día” o “Frank estaba distraído por los problemas escolares de su hijo”
Esos factores pueden ser relevantes, pero aquí la instalación del plug requería a varias personas, todas fallaron al trabajar con los pernos o al verificarlos, las verificaciones cruzadas de Boeing tampoco lo detectaron, y Alaska también hizo el vuelo de aceptación y el mantenimiento, pero aparentemente tampoco lo detectó
Despedir a los mecánicos involucrados no nos dice por qué cometieron el error ni cómo pasó la inspección, y no resuelve nada salvo como represalia
De hecho, podría no hacerse nada contra las personas que crearon el entorno que permitió que algo así ocurriera
Por eso, más que represalias, hay que encontrar las condiciones que lo hicieron posible para que no vuelva a ocurrir lo mismo, y así es como la seguridad aérea llegó al nivel que tiene hoy
Las personas o empresas que causan accidentes mediante actos criminales pueden ser acusadas o demandadas, pero la actitud de “arruinemos la investigación del accidente porque quiero ver que alguien sea castigado” perjudica a largo plazo la capacidad de prevenir accidentes
Como dijeron otras respuestas, una investigación de hechos sin atribución de culpa no significa darle impunidad a todo el mundo
La NTSB necesita conocer varias respuestas sobre por qué se llegó a este punto para evitar que ocurra lo mismo en otras aeronaves, y para eso debe usar procedimientos probados sin atribución de culpa
Después, los fiscales penales pueden tomar esos hechos como pistas y realizar una investigación separada
¿De verdad crees que algún ejecutivo será arrestado por esto?
Por suerte no había nadie sentado en los asientos cercanos, así que nadie fue succionado hacia afuera durante el vuelo
Si hubiera ido lleno, alguien habría muerto
Creo que no salió expulsado por la fuerza gracias a que llevaba el cinturón de seguridad abrochado
Es otro caso que muestra por qué conviene llevar siempre el cinturón abrochado cuando estás en tu asiento
A mayor altitud y con una mayor diferencia de presión, y sin cinturón de seguridad, el riesgo habría sido del 100%, pero a unos cuantos miles de metros de altura y con el cinturón puesto, no creo que la despresurización te saque del cinturón
¿El CEO asumirá la responsabilidad? ¿Le recuperarán los bonos de millones de dólares que recibe cada año?
Si archive.ph está bloqueado:
https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...
En 2 horas tengo que subirme a un Max-8, y me pone muy nervioso que todavía no esté claro qué fue exactamente lo que pasó
Esto se siente muy parecido a la situación del MCAS
Después del primer accidente se dieron vueltas durante meses, y luego ocurrió otro accidente trágico por el mismo problema
En alguna parte de Boeing seguramente hay alguien que sabe exactamente qué pasó
Aunque no quiera revelarlo, tampoco está claro que ahora existan mejores procedimientos de control de calidad para detectar este tipo de problemas
También coincide en términos generales con la explicación del denunciante interno de hace unos meses
Se retiró para hacer una corrección de QA y los pernos no fueron reinstalados
Si te refieres a por qué no se volvieron a instalar los pernos más allá de eso, no es sorprendente
Significa que el sistema de registros entre Boeing y el subcontratista, y el procedimiento para pasar el trabajo entre la empresa y los equipos de trabajo, no eran suficientes para impedir que se omitiera una tarea como esta
La buena noticia es que se confirmó que todos estos pernos del plug de la puerta estaban correctamente instalados
Porque dejaron todos los aviones en tierra y los revisaron
Pero nadie sabe qué otros pernos podrían faltar
Se convirtió en una de sus funciones más populares, y mucha gente está dispuesta a filtrar los modelos 737-MAX y pagar más por otros vuelos
Cuando reservé un vuelo recientemente, no revisé el tipo de avión y esa noche me desperté pensando: “mierda, ¿será un Max-8?”
Si te sirve de algo, como todos los aviones comerciales, el Max-8 sigue siendo mucho más seguro que manejar al supermercado
Acabo de ver que tu comentario fue hace 2 horas y que el vuelo era 2 horas después
Espero que estés disfrutando bien el vuelo. Nos vemos cuando aterrices
Al final seguimos hablando de eventos muy raros, que casi siempre requieren que varios factores encajen exactamente
Los accidentes del MAX también fueron 2 casos entre miles de vuelos con MCAS instalado, y esos accidentes también necesitaron otros problemas en conjunto
En retrospectiva es fácil decir que MCAS fue la causa evidente, pero incluso con mucho conocimiento interno, es mucho menos claro que ese resultado debiera haberse predicho fácilmente antes de la investigación
No estoy intentando justificar las causas en absoluto, pero hay una razón por la que las investigaciones de accidentes toman tiempo
Si exigimos explicaciones inmediatas, es fácil llegar a conclusiones equivocadas en nombre de la rapidez, y una investigación suficiente puede llevar a una mejor atribución de responsabilidades a largo plazo
En un episodio reciente del programa de John Oliver hubo un segmento breve sobre Boeing y la industria en general.
Boeing era el problema principal, y se planteaba que la empresa se había deteriorado gravemente de forma reiterada tras la adquisición y el traslado de su sede a Chicago.
Un dato interesante que descubrí es que algunos de los “reguladores” de la FAA reciben su salario de la propia industria aeronáutica.
Según se dice, esto se debe a que la FAA carece de experiencia en procesos de fabricación y por eso depende de la autorregulación de la industria.
En las plantas de fabricación de aviones pueden señalarse problemas, pero esas quejas llegan a personas financiadas por los fabricantes de aviones.
Aunque el conflicto de intereses es enorme, parece que la FAA lo considera aceptable.
Quienes saben cómo hacer aviones seguros probablemente sean quienes fabrican aviones; de lo contrario, se puede terminar en una situación en la que “los que saben fabrican aviones, y los que no saben les dicen cómo hacerlo”.
En la regulación financiera hay un problema similar y, según entiendo, allí la transferencia de conocimiento entre la industria y los reguladores se resuelve con la igualmente problemática puerta giratoria.
Como la gente va y viene entre el regulador y la consultoría para empresas, cuando están del lado del regulador no quieren hacerse demasiados enemigos.
La FAA sigue este método por su presupuesto limitado y porque no tiene la capacidad de contratar, capacitar y retener esas competencias.
Creo que políticos de ambos lados probablemente contribuyeron a esto.
No tengo claro que el problema sea la gente que fabrica aviones.
Estoy casi seguro de que el problema es la gerencia que quiere fabricar aviones por menos dinero.
Aunque probablemente ya hicieron los cálculos, y en muchos casos tampoco es posible tomar un tren de alta velocidad en su lugar.
En los inicios de la aviación comercial había que convencer a la gente con estándares de seguridad extremos, pero ahora parece que estamos a mitad de un desplazamiento gradual hacia un punto en el que los accidentes aéreos se vuelvan tan comunes como los accidentes automovilísticos.
En los últimos años han aumentado las muertes y los incidentes por poco.
No es un problema exclusivo de Boeing, sino de toda la industria, y todos reciben presión en la misma dirección si no quieren perder competitividad.