Cómo gravar a los hospitales sin fines de lucro que generan ganancias

• En Estados Unidos, una parte considerable de los hospitales no paga impuestos federales por su condición de hospitales sin fines de lucro, pero está en debate si hospitales que generan ganancias o usan prácticas de cobro agresivas deberían recibir el mismo beneficio
• El criterio del IRS de beneficio comunitario (community benefit) es ambiguo, por lo que incluso hospitales que trasladan la carga financiera a los pacientes pueden conservar su estatus de exención fiscal
• Un estudio en JAMA del equipo de Johns Hopkins aborda casos en los que algunos hospitales sin fines de lucro iniciaron demandas y embargos salariales contra pacientes de bajos ingresos que no podían cubrir sus gastos médicos
• La firma de responsabilidad financiera antes del tratamiento, las restricciones para impugnar facturas y el incumplimiento de la regla de transparencia de precios hospitalarios hacen más difícil que los pacientes eviten o comparen costos
• Si el Congreso establece por ley la revocación de beneficios fiscales para estos hospitales, podría reducir el traslado de costos como las tarifas por uso de instalaciones que se cobran en la atención cotidiana

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El estatus de exención fiscal de los hospitales sin fines de lucro y el criterio del IRS

• La mayoría de los hospitales en Estados Unidos opera bajo una estructura en la que no paga impuestos federales
• El IRS usa el criterio de beneficio comunitario al otorgar estatus de exención fiscal a los hospitales sin fines de lucro
• Debido a la ambigüedad del criterio, incluso hospitales que aplican prácticas financieramente agresivas contra los pacientes pueden recibir beneficios fiscales
• Existe preocupación por que el Congreso debería revisar con más rigor el papel del IRS en el sector salud y el sistema de exención fiscal para hospitales

Prácticas de cobro que trasladan la carga a los pacientes

• Algunos hospitales sin fines de lucro presentan demandas y embargan salarios de pacientes de bajos ingresos que no pueden pagar sus gastos médicos
  • Un estudio publicado en JAMA por investigadores de Johns Hopkins trata estos casos
  • Estas acciones chocan con el papel de compasión y caridad que se espera de los hospitales sin fines de lucro
• Muchos hospitales exigen en la práctica que los pacientes firmen una responsabilidad financiera como condición para recibir tratamiento
• Algunos hospitales dificultan que los pacientes impugnen sus facturas
• Algunos hospitales no cumplen la regla federal de transparencia de precios hospitalarios, que exige publicar los precios de servicios médicos electivos comunes

Tarifas por uso de instalaciones y solución legislativa

• Un rubro de costos que los hospitales sin fines de lucro han venido ampliando recientemente son las tarifas por uso de instalaciones (facility fees), por miles de millones de dólares, aplicadas a la atención cotidiana
• Este método de cobro traslada los costos a la población común en Estados Unidos
• Si el Congreso aprueba una ley que excluya de la exención fiscal a los hospitales que usan esta práctica, podría eliminar estos cargos
• A los hospitales que generan ganancias o usan métodos de cobro agresivos contra los pacientes se les debería dificultar mantener sus beneficios fiscales

[GN⁺]

Opiniones de Hacker News

• El punto clave que no se ha abordado lo suficiente en el ámbito sin fines de lucro es cuánto beneficio debe aportar a la comunidad.
  Ser sin fines de lucro solo significa que no hay inversionistas que se lleven ganancias del negocio, pero no se ha pensado lo suficiente —y es un problema difícil— qué tipo de beneficio público debe ofrecer para justificar la exención fiscal.
  Por ejemplo, cuando un hospital sin fines de lucro obtiene ingresos muy por encima de sus costos, en vez de bajar precios o condonar deuda médica, puede usar ese dinero para construir un edificio nuevo espectacular con mi nombre y crear una organización de investigación que aumente el prestigio del hospital. Hoy ese tipo de gasto también se permite como uso de fondos sin fines de lucro, y las universidades lo hacen a menudo al priorizar centros estudiantiles vistosos por encima de reducir colegiaturas.
  Un edificio nuevo en sí no siempre es un gasto injustificado. Así como reconstruir una primaria vieja, los hospitales y universidades también necesitan invertir en instalaciones, pero a partir de cierto punto puede dejar de ser un gasto necesario y convertirse en gasto para la vanidad y el estatus de la propia institución.
  Las organizaciones sin fines de lucro exitosas quieren reinvertir en sí mismas y tener reservas para prepararse ante una recesión. Si en 2022 los costos de un hospital fueron de 1,000 millones de dólares y sus ingresos de 1,200 millones, y gastó 200 millones en reembolsos y condonación de deuda médica, pero en 2023 los ingresos bajan a 900 millones, tendrá que elegir entre despidos, recortes salariales o préstamos; si la situación sigue mal hasta 2024, se complica aún más.
  Si se opera de forma amigable con los pacientes y se acepta a personas sin seguro sin que se preocupen por los costos, otros hospitales sin fines de lucro menos amables ganan más dinero, pagan mejor a los médicos y mantienen instalaciones más nuevas. Las enfermeras se quejan de que los contratos son tacaños, y otros hospitales también se llevan a los donantes con artículos llamativos y presentaciones en congresos.
  Al final aparece un sesgo de supervivencia. Si las reservas son demasiado bajas, no se sobrevive a una recesión, y un hospital menos amable termina “adquiriendo” al mío. Como es sin fines de lucro, muchas veces no es una compra en efectivo, sino algo como una promesa de mantener la misión del hospital.
  Puede que el gobierno tenga que rescatar a las organizaciones sin fines de lucro que sirven mejor a la comunidad, pero es difícil definir ese criterio. Un hospital sin fines de lucro vistoso también afirmará que sirve mejor, y las personas ricas y con conexiones tenderán a verlo como mejor y probablemente sean donantes. El público quizá ni siquiera sepa que cada hospital tiene políticas distintas de condonación.
  Así que, para proteger mi hospital, no puedo administrarlo con demasiada amabilidad, y hasta por orgullo voy a querer que la gente lo vea bien. Al presidente de Harvard se le da mucho más respeto, pero no al presidente de una escuela menos vistosa que educa y ayuda a más personas.

  • Sin fines de lucro y exento de impuestos no son lo mismo. Las organizaciones sin fines de lucro también deben solicitar el estatus de exención fiscal, y el IRS evalúa factores como el beneficio público frente al beneficio privado y la diversidad de la gobernanza.
    Si es un hospital de vanidad controlado por una sola persona, que pone su nombre por todos lados y da mayores beneficios al operador, podría perder su estatus de exención fiscal.
  • Visto al revés, el problema queda más claro. La ganancia es dinero extraído de la riqueza de la comunidad.
    Ese dinero podría reinvertirse para crear más riqueza comunitaria, pero hasta entonces ha salido del fondo común de recursos y queda monopolizado por propietarios privados para fines privados.
    Incluso cuando es un número abstracto no es bueno, pero al final parece concretarse en formas como control privado privilegiado sobre bienes raíces y terrenos, símbolos exclusivos de estatus como yates y jets privados, control de medios de comunicación y propiedad de empresas. Estas cosas destruyen con fuerza la salud y la riqueza de la comunidad.
    Es la cola moviendo al perro. La riqueza comunitaria se trata como lo que queda después de que la clase privilegiada toma su parte, cuando debería ser al revés.
  • El hospital de mi zona se tambaleó fuerte hace uno o dos años por un déficit salarial de 13 millones de dólares, despidiendo gente y reduciendo servicios.
    Ese hospital tiene la sala de urgencias más concurrida de la costa oeste, pero justo antes del COVID, en 2019-2020, pagó 140 millones de dólares en efectivo por una nueva torre y todavía tiene un fondo de emergencia de 1,000 millones de dólares.
  • Parece que aquí no se habla de las organizaciones sin fines de lucro en general, sino de las 501(c)(3) que reciben donaciones deducibles de impuestos.
    El “beneficio comunitario” no es una característica común de todas las organizaciones sin fines de lucro, ni siquiera de todas las exentas de impuestos; más bien es la justificación nominal de las 501(c)(3).

• Las reacciones inmediatas de quienes no leyeron el artículo están perdiendo el punto y malinterpretando la situación. Un hospital puede ser una organización con o sin fines de lucro, y en cualquier caso debe cumplir lo que exige la ley sobre ganancias e impuestos.
  El argumento del texto es que no debería permitirse que los hospitales tengan estatus sin fines de lucro. No dice que los hospitales sean, de forma peculiar, negocios exentos de impuestos.
  Un título más preciso sería “No debería permitirse que los hospitales operen como organizaciones sin fines de lucro”, pero eso no habría generado las mismas reacciones ni clics.

• ¿La diferencia de un hospital sin fines de lucro no es que los ingresos excedentes deben reinvertirse en el hospital, en vez de distribuirse como dividendos a inversionistas o dueños?
  Si es así, el estatus de exención fiscal parece tener cierta coherencia con la forma en que se gravan las empresas con fines de lucro.

  • Basta con que el hospital cree su propio proveedor de equipo médico y canalice el dinero hacia allá.
    El punto central es que, si se deja decidir a empresas privadas, siempre elegirán las ganancias por encima de las personas.
  • Alguien con quien trabajé antes fue contratista de TI en uno de los grandes hospitales locales, y decía que, como en la práctica tenían que gastar todo el dinero en “mejoras”, terminaban haciendo cosas como poner un televisor de pared de 40,000 dólares con un equipo de 5 personas en una sala de juntas subterránea que nadie usaba.
  • No. Los hospitales sin fines de lucro también pueden acumular fondos patrimoniales, igual que las universidades sin fines de lucro. Esos fondos, como cualquier otra enorme bolsa de capital, normalmente se destinan a bienes raíces u otras inversiones.
  • Operan como si el margen de ganancia fuera la misión.

• ¿Cómo se van a impedir trucos como la Hollywood accounting? ¿No empezarán los hospitales a manipular las cifras de la misma manera para evitar los umbrales regulatorios?

  • Eso no es razón para eliminar los estándares. Los impuestos y la evasión fiscal aparecen al mismo tiempo, pero no se puede legalizar el asesinato solo porque haya gente que quiera cometerlo.

• Los hospitales no deberían recibir ningún tipo de exención de leyes laborales, independientemente de si generan ganancias o no. En el estado donde vivo, los hospitales tienen una exención especial de las reglas de horas extra en la legislación laboral.

• Debería aplicarse lo mismo a las universidades privadas y sus fondos patrimoniales.

• ¿No crearía eso un incentivo para aumentar los bonos de los ejecutivos con el fin de “optimizar fiscalmente” las ganancias?

  • Está bien si ese dinero se traslada al impuesto sobre la renta. Lo importante es que se recaude de todos modos.
  • Los bonos pagan impuestos sobre nómina, así que parece bien.
  • Todas las corporaciones tienen ese incentivo. El sistema tributario está diseñado para funcionar así.

• Casi todas las demás organizaciones sin fines de lucro, incluidas las iglesias, también deberían pagar impuestos. Esto no es solo un asunto de impuesto federal sobre la renta.
  Las distintas exenciones locales de impuesto predial otorgadas por ser supuestas organizaciones de beneficio comunitario son enormes.

  • No soy experto en reglas para organizaciones benéficas, pero existen proporciones y reglas sobre gasto caritativo real, gastos indirectos, remuneración de ejecutivos, no discriminación, etc.
    Si esas regulaciones fueran lo suficientemente estrictas para impedir abusos graves, podría bastar con hacer que las organizaciones sin fines de lucro que acumulan fondos las cumplan. Pero las reglas actuales y la forma en que se aplican claramente no impiden abusos severos.
    Una mayor transparencia en las finanzas de las organizaciones sin fines de lucro ayudaría a orientar la reforma, y las organizaciones religiosas también deberían incluirse.
  • En mi zona hay un enorme campo de golf que no paga impuesto predial, pero a cambio no se puede construir en ese terreno.
    Si tuviera que pagar impuesto predial, probablemente ese terreno se habría subdividido y desarrollado.
    No me gusta que los ricos no paguen impuestos por sus diversiones, pero creo que al barrio le conviene más conservar esa área verde.

• Si se gravan los hospitales sin fines de lucro que obtienen ganancias, harán desaparecer las ganancias construyendo edificios, donando a fundaciones benéficas u otros trucos contables.

• Eso podría crear un incentivo para atender a menos pacientes o rechazar a algunos con tal de cuadrar el total de impuestos al cierre del año.