Radiografías dentales rutinarias sin suficiente respaldo: expertos piden frenarlas
(arstechnica.com)- La Asociación Dental Estadounidense (ADA) no recomienda un intervalo fijo del tipo hacerse radiografías dentales cada año, y su guía de abril de 2024 prioriza la minimización de la exposición y la justificación clínica
- Ya en la guía de la ADA de 2012 se recomendaba que los adultos con bajo riesgo de caries se hicieran radiografías bitewing de molares solo una vez cada 2 o 3 años, y que incluso los grupos de alto riesgo podían espaciarse hasta 18 meses
- Comentarios en JAMA Internal Medicine critican que las radiografías dentales periódicas chocan con la atención basada en evidencia y pueden estar vinculadas con sobrediagnóstico y sobretratamiento
- Una revisión de literatura Cochrane de 2021 encontró muchos falsos negativos en la detección temprana de caries con radiografías, y un ensayo clínico aleatorizado con 216 niños pequeños concluyó que agregar radiografías aumentó los falsos positivos y el sobrediagnóstico
- Expertos piden ensayos clínicos aleatorizados para verificar los riesgos y beneficios de las radiografías rutinarias, incluso en adultos y niños de bajo riesgo, y sostienen que deberían usarse de forma más limitada cuando haya hallazgos sospechosos
La guía de la ADA no recomienda radiografías rutinarias anuales
- La Asociación Dental Estadounidense (ADA) no recomienda radiografías dentales rutinarias anuales
- La guía de la ADA de 2012 recomendaba que los adultos sin alto riesgo de caries se hicieran radiografías bitewing de molares solo una vez cada 2 o 3 años
- Incluso las personas con alto riesgo de caries podían dejar un intervalo de hasta 18 meses entre radiografías bitewing
- Especifica que no deben hacerse pruebas radiológicas de cribado antes del examen clínico para buscar enfermedad
- La guía actualizada de abril de 2024 no presenta un ciclo específico de toma de radiografías
- Debe minimizarse la exposición del paciente a los rayos X
- Todas las radiografías deben estar clínicamente justificadas
Falta de evidencia alrededor de las radiografías dentales periódicas
- Varios comentarios en JAMA Internal Medicine critican con más detalle las prácticas de radiografía dental
- La discusión sigue a Too Much Dentistry, publicado en JAMA Internal Medicine en mayo de 2024
- Ese texto señala que varias prácticas dentales rutinarias, como la limpieza cada 6 meses, no están basadas en evidencia
- También sostiene que en la industria dental hay mucho sobrediagnóstico y sobretratamiento
- En Too Much Dental Radiography, Sheila Feit considera que la práctica de usar radiografías en el cribado dental no está respaldada por evidencia
- Faltan datos sobre resultados en pacientes
- Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados que evalúen los riesgos y beneficios del cribado con radiografías en grupos de pacientes como los adultos de bajo riesgo
- El aspecto financiero de las radiografías dentales también requiere más estudio
Limitaciones que muestran los estudios existentes
- La revisión sistemática Cochrane de 2021 incluyó 77 estudios y datos de 15,518 sitios o superficies dentales
- En esa revisión, la detección temprana de caries con radiografías mostró muchos falsos negativos
- Un falso negativo significa que se pasan por alto casos reales
- Paulo Nadanovsky, Ana Paula Pires dos Santos y David Nunan plantean objeciones aún más fuertes sobre la detección de lesiones de mancha blanca
- Incluso si las radiografías detectaran bien las lesiones de mancha blanca, no hay evidencia de que eso beneficie al paciente
- La mayoría de las lesiones de mancha blanca no progresan a caries en dentina
- Tampoco hay evidencia de que el tratamiento temprano marque una diferencia a largo plazo
En estudios con niños, agregar radiografías aumenta el daño
- Un ensayo clínico aleatorizado de 2021 dividió a 216 niños pequeños en dos grupos
- Un grupo recibió solo examen dental visual y táctil
- El otro grupo recibió examen visual y táctil junto con radiografías
- En el grupo al que se agregaron radiografías, el daño superó cualquier beneficio
- Las radiografías generaron falsos positivos y sobrediagnóstico
- Surgió el problema de sobrediagnosticar como caries cavitadas que requerían tratamiento restaurador
- Los autores del ensayo concluyeron que en la práctica clínica general debe realizarse solo examen visual
Estructura de la atención dental y problema de supervisión externa
- En una respuesta en JAMA Internal Medicine, Yehuda Zadik sostiene que deben discutirse la necesidad y los riesgos de las radiografías dentales rutinarias
- La odontología es una de las pocas áreas médicas donde el examen clínico, las pruebas diagnósticas, las radiografías, el diagnóstico, la planificación del tratamiento y el tratamiento ocurren en un mismo lugar y por el mismo profesional
- Este modelo de prestación dificulta la supervisión externa de todo el proceso
- Los datos actuales respaldan reducir la exposición a radiación diagnóstica en odontología
- Los avances en tecnología dental también van en la dirección de usar radiografías con intervalos más largos y basadas en la sospecha clínica
- Las radiografías dentales digitales emiten menos radiación que las antiguas radiografías en película, pero el daño por radiación es acumulativo
- Según el principio de “First, do no harm”, una radiografía innecesaria es un daño innecesario
- En tratamientos de conducto, en algunos casos pueden usarse otras tecnologías como el electronic apex locator
Un problema que se extiende a otras prácticas dentales y de ortodoncia
- La controversia sobre las radiografías no se limita al cribado de caries y cavidades
- Prácticas comunes en tratamientos dentales y de ortodoncia para niños y adolescentes que incluyen radiografías también podrían representar daño innecesario
- La extracción preventiva de muelas del juicio también se menciona como una práctica con evidencia insuficiente
- Como respaldo se citan una revisión Cochrane y un artículo
- Para respaldar o refutar las prácticas dentales rutinarias, se necesitan ensayos clínicos bien diseñados
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
Desde la perspectiva de alguien que actualmente está en el último año de la carrera de odontología, los dentistas de antes quizá hayan impulsado radiografías anuales innecesarias, pero los planes de estudio de odontología han cambiado para favorecer la odontología basada en evidencia.
Las radiografías bitewing anuales solo están indicadas en casos de alto riesgo de caries, y si el riesgo de caries es bajo, como dice el artículo, lo correcto es una frecuencia de cada 2 a 3 años. Es más probable que los dentistas jóvenes o recién establecidos sigan protocolos mejores.
Me dijeron algo como “en el último control omitimos las radiografías, así que ya llevas 1,5 años de atraso y hay que hacerlas ahora”; cuando pregunté por el copago, dijeron que “la actualización cuesta 80 dólares”, así que pensé que quizá las máquinas habían mejorado y se habían vuelto más baratas. Pero en realidad eran 80 dólares por cada radiografía, 320 dólares en total, más una consulta de 150 dólares para venderme tratamientos de obturación y el costo de la limpieza básica.
Después busqué un dentista de más edad, y el hecho de que todos los pacientes en la sala de espera fueran jubilados más bien me dio confianza. Me dijo que no veía nada de la caries que supuestamente era sospechosa y que todo estaba bien. Los dentistas jóvenes pueden estar bajo presión para hacer ventas adicionales por sus deudas de estudios y de apertura de consultorio, así que no creo que por ser jóvenes sean necesariamente más honestos.
No recordaba exactamente qué me habían hecho antes, hasta que vi la fecha cuando abrieron las imágenes, y la higienista simplemente me sentó y lo hizo como si fuera el procedimiento normal. Al buscarlo, encontré los criterios mencionados arriba.
Soy de bajo riesgo de caries, y ese mismo dentista me lo había dicho. Como estaba pagando de mi bolsillo las radiografías y el tratamiento con flúor, después me dio rabia; en mi expediente había anotado que no quería tratamiento con flúor, pero la higienista lo llamó “varnish” y en el momento me dejé llevar.
Por cómo han cambiado los dentistas en los últimos años, sospecho que quizá los compró capital privado. A mi esposa le dijeron que necesitaba un protector nocturno, pero ella ya lleva 12 años usándolo. Cada vez entiendo más por qué hay gente que desconfía de los profesionales de la salud.
Incluso con algo tan común como el hilo dental, cuando uno busca evidencia sólida, muchas veces parece que no hay mucha. Ni hablar de productos dentales como distintos enjuagues bucales, pastas dentales, cepillos o irrigadores bucales.
Sigo sin entender por qué la medicina se regula hasta el final, pero con los dientes se actúa como si “qué más da”.
La odontología está cada vez más en manos de capital privado, y a los dentistas se les asignan KPI de rentabilidad que influyen en su empleo y compensación.
Lo que se enseñe en la universidad es una cosa; la realidad es otra. Puede influir, pero no determina cómo trabaja realmente cada dentista o clínica, que operan con bastante libertad.
Hace poco hubo un excelente artículo en el que un periodista, a quien varios profesores universitarios le habían diagnosticado una buena salud dental, se hizo revisar en decenas de clínicas dentales de todo Estados Unidos para ver qué tratamientos le recomendaban. Algunas fueron honestas y dijeron “no hay nada que hacer” o solo mencionaron cosas muy menores, pero otras dijeron que necesitaba tratamientos de decenas de miles de dólares; si mal no recuerdo, el peor caso en NYC le pedía unos 30.000 dólares.
Ahora no encuentro ese artículo, pero este tampoco está mal: https://www.usatoday.com/in-depth/news/investigations/2020/0...
Da la impresión de que bastantes dentistas no cumplen estrictamente el juramento hipocrático.
Puede sorprender saber que las recomendaciones de tratamiento pueden variar de forma dramática de una clínica dental a otra. [1] Me alegra enterarme de que esto también aplica a las radiografías, y puede ser un indicador útil: si no recetan radiografías de más, quizá también sea menos probable que hagan sobretratamiento.
Si reaccionan a la defensiva cuando dices que quieres seguir las pautas de la ADA, puede ser una señal de que no piensan mucho en si están sobretratando.
[1] https://www.rd.com/article/how-honest-are-dentists/
Siento que ahora tengo más fundamentos para espaciar aún más las radiografías. El artículo de Reader's Digest me dio nostalgia de la revista de antes y mostraba bien la inconsistencia en la atención dental.
Justo ayer fui a UNC, una facultad de odontología reconocida, para recibir atención dental barata, y me tomaron no solo una radiografía panorámica, sino también una serie completa de bitewings. Después de leer esto, esta mañana tengo ganas de destruir el mundo.
Cuando era niño me decían constantemente que necesitaba una endodoncia, pero resultó que el dentista se lo había inventado todo, y más tarde lo encontraron desmayado en el consultorio, drogado con gas de la risa.
Algunas clínicas dentales, sobre todo las que podrían ser cadenas, parecen muy sospechosas en cuanto a sobretratamiento.
En la primera clínica que visité me recomendaron unas cubetas personalizadas para usar toda la noche, que dejan los dientes y encías sumergidos en gel de peróxido de hidrógeno, y se sintió totalmente como una venta. Después busqué el código del tratamiento y vi que algunos dentistas decían en línea que no lo recomiendan porque no está clínicamente comprobado que sirva para la enfermedad de las encías.
Entiendo que los efectos de la radiación son acumulativos, pero como paciente no sé si vale la pena pelear contra esta sobreexposición.
Y si te atreves a cuestionar a ese profesional, se va a ofender.
Lo que resulta más bien sorprendente en sentido positivo es que la American Dental Association publique una recomendación financieramente desfavorable para casi todos sus miembros.
Un escenario más plausible es que los dentistas estén empleados por clínicas dentales, y que las clínicas, al buscar maximizar el beneficio de los accionistas, creen directrices de “radiografías dentales de rutina”. Esas directrices se imponen al dentista como cuotas de desempeño.
Por ejemplo, si tiene 300 pacientes a cargo, debe indicar al menos 150 radiografías panorámicas para ese grupo. Si queda por debajo de la cuota, pierde el bono de desempeño que de otro modo habría recibido. Claro, también puede haber casos en que un dentista codicioso sea dueño de la clínica.
Si a la odontología le falta medicina basada en evidencia, estoy a favor de incorporarla, pero si la preocupación es la exposición acumulada a las longitudes de onda de los rayos X, me pregunto cuál es la dosis real.
¿Se puede comparar con los escáneres de ondas milimétricas de los aeropuertos o con un vuelo nacional? Tenía entendido que los equipos digitales actuales son localizados y de dosis muy baja.
Antes existían escáneres de rayos X de retrodispersión, es decir, equipos que usaban radiación ionizante, pero aunque la dosis era baja, se retiraron en la UE/EE. UU. en 2012/2013 por la preocupación pública.
La diferencia importa porque no se conocen efectos dañinos por exposición de por vida a la radiación no ionizante, mientras que se sabe que la radiación ionizante daña las células incluso en cantidades bajas dentro de un área estrecha y controlada. En el primer caso se debate si puede haber un problema desde el inicio; en el segundo, se debate el equilibrio óptimo entre daño y beneficio.
Si ni siquiera me cuesta más, la única razón sería la radiación, y me parece un nivel bastante insignificante.
En la Unión Soviética de los años 80, la secundaria a la que asistí tenía un consultorio dental.
Por supuesto, no había nada sofisticado como turbinas de aire comprimido; había un taladro eléctrico soviético barato, como un excelente reactor RBMK imposible de averiar, y un dentista joven que venía de visita a probar sus habilidades con los niños. No tengo ni un solo buen recuerdo relacionado con eso.
Aun así, hoy agradezco que al menos no tuvieran recursos para poner una máquina de rayos X de práctica.
La frase “también se necesita más investigación sobre los aspectos financieros de la radiografía dental” no es broma.
Es un gran negocio. El costo por uso es casi nulo y el seguro paga 200 dólares. Mi última toma también costó 186 dólares. Desde el punto de vista del dentista, sería raro no recomendarla tan seguido como sea posible.
Probablemente pase algo parecido con el “enjuague” de flúor. Te hacen enjuagarte unos segundos y le cobran al seguro unos 50 dólares.
Viví un tiempo en Europa Central, y todas las clínicas dentales privadas usaban solo examen visual. Nunca tuve problemas con ese método; las caries se detectaban a tiempo y, en muchos casos, antes que con un enfoque basado solo en radiografías, porque miraban los dientes de cerca, desde varios ángulos y con más atención.
Eso sí, el examen visual requiere más tiempo y habilidad. Se podría argumentar que las radiografías son una opción más barata y rápida, pero en muchos casos se le cobran más caro al paciente. Así es el mundo de la odontología.
Como resultado, insistía muchísimo en que tenía que hacerme radiografías cada seis meses, y dejé de ir a ese dentista.
Pero comprar una botella de Act y enjuagarse todos los días probablemente dé un beneficio mucho mayor.
Incluso en Norway, donde el costo de vida es alto, es así.
Tengo una anécdota sobre su utilidad.
Hace poco tuve mi revisión anual y no me hicieron radiografía. El dentista dijo: “creo que ya va siendo hora de hacer una la próxima vez”.
Un mes después me dolió una muela trasera y volví a revisión; respondió: “ese diente tiene tratamiento de conducto, así que no tiene nervio; no es buena señal sentir dolor donde no hay nervio”. Entonces hicieron una radiografía y se vio que el diente había empezado a pudrirse bastante por dentro desde la parte inferior, me recomendaron extraerlo y me lo sacaron hace una semana.
Resultó que había una fisura oculta en la raíz. En la radiografía no se veía la fisura en sí, solo el resultado de que el interior se estaba vaciando, pero al extraerlo quedó claro porque el diente salió en dos pedazos. Esto se habría detectado con radiografías cada 2 o 3 años, y como no tenía nervio, cuando yo lo sentí ya estaba en un estado bastante malo y grave.
No estoy defendiendo radiografías anuales, pero hacer revisiones cada medio año me parece razonable en mi caso.
Aparte de unas pequeñas caries de cuando era niño, hasta ahora no han encontrado nada, pero siempre me pareció un enfoque prudente.
La gente habla de las radiografías como si fueran simplemente una prueba de caries, pero también tienen otros fines.
En el ejército me hacen una revisión dental anual con un equipo de rayos X que gira alrededor de la cara. Lo primero que hace el dentista es compararla con la imagen del año anterior.
Las radiografías permiten detectar varias cosas que podrían pasarse por alto a simple vista. En particular, casi nunca he visto al mismo dentista dos veces. Los dientes se mueven, se desgastan o se rompen. A veces se ve a simple vista, pero un registro radiográfico es más confiable y más fácil de transferir entre clínicas.
Si quieres evitar las radiografías dentales anuales por miedo a la radiación, mejor no tomes aviones, no vivas en Colorado y no pases mucho tiempo cerca de las bananas en el supermercado.
En Estados Unidos no me haría ningún procedimiento médico, y no iría a urgencias salvo que fuera algo como un hueso roto.
Creo que Thailand, India, Singapore son más baratos y además ofrecen mejor atención. Los incentivos están 100% desalineados, e incluso las buenas personas se ven obligadas a reducir la esperanza de vida o la calidad de vida de los pacientes para que alguien gane dinero.