Leucemia infantil: cómo un cáncer mortal se convirtió en una enfermedad tratable

• Antes de 1970, la mayoría de los niños con leucemia morían rápidamente, pero hoy más del 85% sobrevive en los países desarrollados
• La leucemia es el tipo más común de cáncer infantil, y se divide principalmente en leucemia linfoblástica aguda (ALL) y leucemia mieloide aguda (AML)
• La mejora en la supervivencia se debe en gran parte al desarrollo de fármacos, los tratamientos personalizados y la colaboración en ensayos clínicos a gran escala
• Los avances en la investigación genética y molecular, junto con nuevos medicamentos, inmunoterapias y mejores cuidados de apoyo, han elevado notablemente el éxito del tratamiento
• De cara al futuro, el principal reto sigue siendo ampliar el acceso al tratamiento para los niños de todas las regiones

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Leucemia infantil: cómo un cáncer mortal se convirtió en una enfermedad tratable

Antes de 1970, la mayoría de los niños con leucemia moría rápidamente

• Antes de 1970, al diagnosticar leucemia infantil, la supervivencia a 5 años era menor al 10%
• En aquella época, era una enfermedad mortal que causaba impacto y una profunda sensación de pérdida tanto en los pacientes pediátricos como en sus familias
• Hoy, en Norteamérica y Europa, más del 85% sobrevive al menos 5 años
• Detrás de este cambio drástico están los avances científicos y la evolución de los métodos de tratamiento
• En otras regiones como Asia y Sudamérica, la mortalidad por cáncer infantil también ha disminuido, aunque sigue siendo alta

La leucemia es el cáncer infantil más común, y la reducción de la mortalidad ha sido notable

• La leucemia es un cáncer que se origina en la sangre y la médula ósea, y se clasifica principalmente en leucemia linfoblástica aguda (ALL) y leucemia mieloide aguda (AML)
• Representa alrededor del 25% de los casos de cáncer infantil en Estados Unidos
• En la infancia, la producción de células sanguíneas es muy activa, y en ese proceso aumenta el riesgo de mutaciones causadas por errores en el ADN
• La mayoría de las leucemias infantiles se debe a mutaciones genéticas espontáneas que ocurren durante el rápido proceso de división celular antes y después del nacimiento
• Aunque se sospecharon factores ambientales, no se ha identificado una causa ambiental consistente

La tasa de supervivencia en la leucemia infantil ha mejorado enormemente

• En la década de 1960, la supervivencia a 5 años de los pacientes con ALL (leucemia linfoblástica aguda) era del 14%, pero en la década de 2010 subió al 94%
• La supervivencia a 5 años de la AML (leucemia mieloide aguda) también pasó de 14% en los años 70 a más del 60%
• El tratamiento todavía requiere quimioterapia intensiva durante varios años, y sigue siendo una carga física y mental muy grande
• Sin embargo, la frecuencia de complicaciones crónicas después del tratamiento también ha ido disminuyendo, por lo que la salud a largo plazo ha mejorado
• El aumento de la supervivencia a largo plazo ha llevado a una drástica reducción de la letalidad

Motores del avance terapéutico: ensayos clínicos, desarrollo de nuevos fármacos e investigación molecular

Progreso continuo y enfoque colaborativo

• En el pasado, con un solo fármaco solo era posible eliminar temporalmente las células cancerosas, pero con la introducción de la terapia combinada y la radioterapia craneal, algunos pacientes comenzaron a curarse
• En las décadas de 1960 y 1970, se estandarizó la quimioterapia combinada en múltiples fases de 4 etapas (inducción, consolidación, intensificación diferida y mantenimiento)
• En las décadas de 1980 y 1990, la quimioterapia intratecal intensiva reemplazó a la radiación craneal, reduciendo efectos adversos a largo plazo como el deterioro cognitivo y el retraso del crecimiento
• Con base en la estratificación por grupos de riesgo (edad, conteo de glóbulos blancos, información genética, etc.), en los casos de bajo riesgo se minimizan los efectos secundarios, mientras que en los de alto riesgo se aplica tratamiento más intensivo
• Desde la década de 2000, la incorporación clínica de la prueba de enfermedad mínima residual (MRD) ha permitido detectar incluso cantidades muy pequeñas de células cancerosas, haciendo más preciso el tratamiento personalizado

La importancia de los ensayos clínicos a gran escala y las redes de investigación

• Como la leucemia infantil es una enfermedad rara, es difícil acumular suficientes casos con investigaciones aisladas de hospitales individuales
• Gracias a la creación de enormes redes de colaboración como el Children's Oncology Group en Estados Unidos y el International BFM Study Group en Europa, decenas de miles de personas han participado en estudios clínicos
• Esto ha mejorado de forma extraordinaria la precisión al comparar efectos terapéuticos y evaluar riesgos
• Tratamientos con muchos efectos secundarios, como la radiación craneal, fueron reemplazados con base en los resultados clínicos

Avances a nivel genético y molecular, y terapias dirigidas

• El análisis de mutaciones genéticas ha hecho posible clasificar a los pacientes en grupos de riesgo personalizados y ajustar la intensidad del tratamiento
• La introducción de terapias dirigidas como Imatinib (Gleevec) ha mejorado notablemente la supervivencia en grupos pediátricos con mutaciones específicas y ha reducido la necesidad de trasplante
• Más recientemente, se han incorporado inmunoterapias de nueva generación como la terapia con células CAR-T y los tratamientos con anticuerpos, ampliando el espectro terapéutico

Avances en los cuidados de apoyo

• Durante la quimioterapia, el uso de transfusiones de plaquetas, antibióticos, antifúngicos y vacunas se ha vuelto estándar para prevenir complicaciones como hemorragias e infecciones
• La introducción de nuevos fármacos y nuevas vacunas (neumococo, varicela, rotavirus, etc.) ha reducido el riesgo de infecciones en niños inmunocomprometidos
• En pacientes con aplasia medular o recaídas, el trasplante de células madre también ha mejorado en seguridad y eficacia, pasando de la radiación a la quimioterapia de alta dosis y al trasplante de donante

Retos futuros y significado

• En muchos países desarrollados, el diagnóstico de leucemia infantil ya no equivale a una sentencia de muerte
• Sin embargo, el largo proceso de tratamiento, los efectos secundarios, la carga psicológica para pacientes y familias, y el riesgo de algunas complicaciones a largo plazo siguen existiendo
• Este es un caso ejemplar de cómo la ciencia, la práctica clínica, la colaboración global y los avances en biología molecular transformaron una enfermedad mortal en una tratable
• La investigación y la innovación futuras deben centrarse en ampliar el acceso equitativo al tratamiento para los niños en todo el mundo
• En conjunto, es un ejemplo representativo del impacto positivo que puede tener el poder de la investigación médica en la sociedad y en la vida de las personas

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Comentarios en Hacker News

• Comparto mi experiencia: a mi hijo le diagnosticaron B-ALL (RUNX1) en 2020. Hoy (Día del Padre en EE. UU.) no quiero entrar en demasiados detalles, pero ahora está sano y le va bien. Hace como 2 años tocó la campana que anuncia la remisión de la enfermedad. También participó en un estudio del Children's Oncology Group y recibió un tratamiento experimental aplicado a pacientes varones. En ese momento existía un protocolo según el cual los niños debían recibir unos 6 meses extra de tratamiento por los testículos, pero los datos concluyeron que no era necesario, y que los efectos secundarios de una quimioterapia prolongada eran incluso mayores. Por suerte, el diagnóstico también fue rápido, y tuvimos la fortuna de que en todas las pruebas salieran los mejores resultados posibles. No he dejado muchos comentarios sobre mi experiencia, pero se pueden encontrar varias historias en Hacker News

  • Voy a pensar en este comentario todo el día de hoy. No es solo un mensaje de apoyo; de verdad conmueve pensar que la humanidad pueda lograr juntas cosas tan valiosas como esta. Justamente eso es lo que me gustaría recordar en el Día del Padre

• Mi padre trabajó como hematólogo-oncólogo pediátrico desde finales de los 60. Estaba convencido de que la investigación y el tratamiento clínico podían seguir elevando la tasa de curación, y dedicó toda su vida a ello. Recuerdo que, cuando mi padre —siempre positivo— hablaba de cómo mantener la esperanza incluso en situaciones pesimistas, ponía como ejemplo la tendencia mencionada en este artículo. El dolor de perder a un niño siempre fue enorme, pero nunca perdió de vista el futuro. Este caso me parece un gran logro de la ciencia y la medicina

  • Cuesta incluso imaginar el peso emocional que debió haber significado ser oncólogo pediátrico en esa época

• Soy sobreviviente de leucemia ALL de alrededor de 1989 a 1995. Estuve hospitalizado mucho tiempo, pasé por cirugías de madrugada y por efectos secundarios inolvidables que cambiaron toda mi vida. También tengo la esperanza de que algún día podamos eliminar por completo esta enfermedad. Ojalá la experiencia acumulada en Occidente se extienda a todo el mundo, para que todos los niños puedan recibir un tratamiento asequible y accesible

  • Mi hijo pasó por ALL y ahora está en remisión. Tiene autismo severo y casi no habla, así que no sé cómo evaluar el impacto que tuvo en su personalidad. Recibió tratamiento de los 3 a los 6 años. Tuvo un impacto enorme en toda la familia (padres y hermanos), y yo además ya tenía un trastorno de ansiedad por una lesión cerebral traumática (TBI) sufrida durante el servicio militar, así que ahora vivo con síntomas que mi médico llama PTSD relacionado con la salud

• Hay quien opina que al artículo le falta explicar “cómo” mejoraron los resultados del tratamiento. La clave está en 'administrar la dosis exacta para cada paciente según su genotipo, edad y subtipo de enfermedad'. En los últimos 20 años, ha sido muy importante incorporar análisis genómicos de vanguardia ajustados a genes relacionados con el cáncer, enzimas metabólicas, velocidad de eliminación de fármacos, etc. Los tipos de medicamentos utilizados en la práctica no cambiaron tanto hasta hace poco, pero sí hubo avances muy grandes en curación clínica y supervivencia. También se subraya que esto fue posible gracias al apoyo de instituciones como los NIH y Saint Jude Children’s Research Hospital, que ha recibido donaciones de todo el mundo

• Puede que estos avances médicos no parezcan impresionantes de golpe, pero lo asombroso y admirable es que las muchísimas personas involucradas en ese proceso terminaron salvando muchas vidas, y seguirán haciéndolo

• Don Pinkel no es muy conocido, pero fue un pionero que en los años 60 desarrolló por primera vez en St. Jude la terapia combinada para la leucemia linfoblástica aguda infantil, elevando la tasa de curación de casi 0 a 50%
  https://www.smithsonianmag.com/innovation/childhood-leukemia-untreatable-dr-don-pinkel-st-jude-180959501/

• Por lo general, la cantidad de niños con cáncer que un estudiante conoce en su entorno puede estimarse como (incidencia de cáncer infantil) x (tamaño de una escuela K-8), multiplicado por 2 porque uno observa tanto grados mayores como menores. Aproximadamente hay 20 casos por cada 100,000 niños, y si asumimos una escuela K-8 típica de unos 2,000 estudiantes, entonces (20 / 100,000 x 2,000 x 2) da cerca de 1 caso. Como la mortalidad por cáncer infantil cayó más de 10 veces en las últimas décadas, en los 70 era común tener cerca compañeros que murieran de cáncer, pero hoy ya no

  • En mi experiencia, esto se siente cierto. En segundo grado, uno de unos gemelos tuvo leucemia, y llegó a curarse con un trasplante de médula ósea. En tercer grado fue solo una persona. Desde el 77 la situación ha mejorado enormemente

• Incluso en mi infancia, creciendo en Serbia y Montenegro en los 90 y principios de los 2000, tuve al menos 2 o 3 amigos que pasaron por leucemia. Todos sobrevivieron, y un niño del vecindario, aunque el tratamiento fue muy doloroso, al final se curó. Ya en ese entonces existía la percepción de que el tratamiento funcionaba muy bien y que la curación era un resultado común. Apenas unos años antes (en los 80 y principios de los 90), las muertes por cáncer infantil eran frecuentes, y yo conocía incluso a dos parejas que de verdad perdieron hijos. Por otro lado, también tenía amigos con cardiopatías congénitas, y en esos casos muchas veces los resultados no eran buenos

• Soy sobreviviente de ALL. Recibí tratamiento desde la primavera de 2000 hasta 2003, durante la secundaria y preparatoria, y claramente tengo efectos secundarios del tratamiento (pérdida de memoria, menor capacidad de concentración, etc.). Aun así, obtuve un título en informática y trabajo como ingeniero de software. Lo sorprendente es que la tasa de ausentismo crónico escolar en todo EE. UU. sea del 30%. Yo falté como un 10% de las clases por el tratamiento contra el cáncer, y me preocupa que hoy los niños falten a la escuela tanto como un paciente con cáncer. También quiero subrayar que el tratamiento es una gran carga para la familia. Incluso si uno no quiere dejar al niño solo mucho tiempo en el hospital, a veces los padres no tienen opción por tener que ganarse la vida

• La gran condición previa es el ‘acceso al tratamiento’. Estos avances médicos se han limitado en su mayoría a países de altos ingresos. Replicar este éxito a nivel mundial es el reto hacia adelante

  • Me parece una observación correcta en términos prácticos. La clave del éxito no son fármacos caros, sino ajustar bien la dosis y el momento

  • En los países de bajos ingresos, la tasa de natalidad es más alta y hay más niños, así que en cierto modo eso también compensa un poco