Leucemia infantil: cómo un cáncer mortal llegó a ser una enfermedad tratable
(ourworldindata.org)- La leucemia infantil, que alguna vez tuvo una probabilidad de supervivencia muy baja tras el diagnóstico, hoy se ha convertido en una enfermedad en la que alrededor del 85% sobrevive más de 5 años en Norteamérica y Europa
- El tipo más común, la leucemia linfoblástica aguda (ALL), pasó de una supervivencia a 5 años de alrededor del 14% en la década de 1960 a un 94% en la década de 2010
- El avance no fue resultado de un solo fármaco nuevo, sino de la acumulación conjunta de quimioterapia combinada, estratificación de riesgo, ensayos clínicos a gran escala, investigación genética y molecular, y cuidados de apoyo
- La leucemia mieloide aguda (AML) es más difícil de tratar que la ALL, pero también mejoró de una supervivencia a 5 años del 14% en la década de 1970 a más del 60% en la actualidad
- En los países de altos ingresos se ha acercado a ser un cáncer tratable, pero en muchas regiones el diagnóstico temprano y el acceso al tratamiento siguen creando brechas de supervivencia
Cómo ha cambiado la supervivencia de la leucemia infantil
- En el pasado, la leucemia infantil era en su mayoría mortal y, antes de la década de 1970, la supervivencia a 5 años tras el diagnóstico era menor al 10%
- Hoy, en Norteamérica y Europa, alrededor del 85% sobrevive más de 5 años después del diagnóstico
- El alcance de los datos se concentra principalmente en Norteamérica y Europa; en otras regiones también ha bajado la mortalidad por cáncer infantil, pero sigue siendo más alta
- En la reducción de la mortalidad por cáncer infantil en Estados Unidos, la caída de la leucemia fue especialmente grande, con una mortalidad 14 veces menor
Por qué la leucemia representa una gran proporción del cáncer infantil
- La leucemia es un cáncer de la sangre y la médula ósea en el que glóbulos blancos inmaduros se multiplican sin control y desplazan a las células sanguíneas sanas, causando síntomas como fatiga, infecciones, moretones o sangrados fáciles, y piel pálida
- En Estados Unidos, la leucemia es el cáncer infantil más frecuente y representa aproximadamente una cuarta parte de todos los casos de cáncer infantil
- En la infancia, el cuerpo crece con rapidez y la producción de células sanguíneas es activa, por lo que la médula ósea debe crear continuamente células nuevas
- Cada vez que una célula se divide existe la posibilidad de errores en el ADN, y mientras más divisiones hay, mayor es la probabilidad de que algunos errores deriven en cáncer
- Hay dos tipos principales de leucemia infantil
- ALL: leucemia linfoblástica aguda, que comienza en células tempranas del sistema linfático y es la más común
- AML: leucemia mieloide aguda, que comienza en otras células formadoras de sangre
- La mayoría de las leucemias infantiles se originan en mutaciones genéticas que surgen de forma natural durante la rápida división celular, y muchas veces ocurren antes del nacimiento
- Los casos causados por mutaciones heredadas son más raros, y aunque se han investigado varias exposiciones ambientales, no se ha encontrado evidencia consistente de una causa ambiental
Mejoras en la supervivencia de ALL y AML
- Los datos de ensayos clínicos del Children’s Oncology Group incluyen a decenas de miles de niños desde la década de 1960 y actualmente abarcan a más de la mitad de los niños con leucemia en Estados Unidos
- La supervivencia de la ALL es la que más ha mejorado
- En la década de 1960, solo alrededor del 14% de los niños con ALL sobrevivía más de 5 años tras el diagnóstico
- Aunque el tratamiento producía mejoras temporales, la mayoría recaía y moría poco después
- En la década de 2010, la supervivencia a 5 años subió hasta 94%
- En los análisis de supervivencia a largo plazo, la mayoría de los niños seguía con vida 10 años después del diagnóstico, y la supervivencia a largo plazo es mucho más estable una vez superado el periodo inicial de tratamiento
- La supervivencia de la AML también mejoró, aunque no de forma tan dramática como la ALL
- La AML representa alrededor del 25% de los casos de leucemia infantil
- En la década de 1970, la supervivencia a 5 años era de 14%, y hoy es de más del 60%
- La mejora en la supervivencia estuvo muy influida por los regímenes de tratamiento intensivo, y el tratamiento sigue incluyendo con frecuencia varios años de quimioterapia intensa
- La quimioterapia puede ser física y mentalmente difícil y causar efectos secundarios de largo plazo, pero los problemas crónicos de salud tras el tratamiento han disminuido y la salud a largo plazo ha mejorado de forma importante
La quimioterapia se volvió más precisa y personalizada
- Antes de la década de 1940, tras el diagnóstico de leucemia infantil la muerte solía ocurrir en unas pocas semanas, y el único tratamiento posible era el cuidado paliativo
- Los primeros quimioterápicos, como aminopterin y después 6-mercaptopurine, podían eliminar temporalmente las células leucémicas, pero el cáncer casi siempre reaparecía
- En las décadas de 1950 y principios de 1960 se identificaron más fármacos y se empezó a probar el tratamiento combinado con varios medicamentos a la vez
- Se utilizó radiación en el cerebro y la médula espinal para eliminar células cancerosas ocultas en el líquido cefalorraquídeo, lo que ayudó a remover las células leucémicas que permanecían en el sistema nervioso central
- En las décadas de 1960 y 1970 surgió la quimioterapia multifase de 2 a 3 años
- El tratamiento se organizó en cuatro etapas: inducción, consolidación, intensificación diferida y mantenimiento
- Cada etapa usaba combinaciones de quimioterápicos para eliminar células leucémicas y prevenir recaídas
- Los ensayos clínicos mostraron tasas de supervivencia superiores al 50%, y hospitales de Norteamérica y Europa adoptaron investigaciones y regímenes similares
- En la década de 1980 y principios de 1990 se confirmó que la quimioterapia intensiva dirigida al líquido cefalorraquídeo protegía el cerebro tan bien como la irradiación craneal, pero con muchos menos efectos secundarios a largo plazo
- A mediados de la década de 1990 quedó claro que un solo régimen no funcionaba igual para todos
- Los grandes ensayos clínicos dividieron a los niños en grupos de riesgo según la edad, el recuento de glóbulos blancos y la información genética inicial
- Los grupos de bajo riesgo podían recibir quimioterapia menos intensa para reducir efectos secundarios, mientras que los de alto riesgo podían beneficiarse de quimioterapia más fuerte para aumentar la probabilidad de supervivencia
- La prueba de enfermedad residual medible, que empezó a usarse ampliamente a principios de los 2000, puede detectar 1 célula leucémica entre 10,000 células normales
- Esta prueba se usa para decidir si se reduce la intensidad del tratamiento o si se inicia un tratamiento adicional
- Una gran parte del avance no vino solo de inventar nuevos fármacos, sino de optimizar la combinación, dosis, momento y duración de los medicamentos ya existentes
La colaboración a gran escala cambió el estándar de tratamiento
- La leucemia infantil es una enfermedad poco frecuente, por lo que un solo hospital difícilmente puede reunir suficientes casos para llegar a conclusiones sólidas
- Los investigadores formaron grandes grupos de colaboración e inscribieron a miles de niños en estudios y ensayos clínicos para probar tratamientos más seguros y efectivos
- Después, esos grupos de investigación se integraron en sistemas de colaboración más amplios
- Children’s Oncology Group en Norteamérica
- International BFM Study Group en Europa
- En Estados Unidos, más del 50% de los niños con leucemia están inscritos en ensayos clínicos
- Esta coordinación aumentó la potencia estadística para detectar diferencias entre tratamientos y ayudó a reducir prácticas de atención inconsistentes que variaban entre hospitales y médicos
- Los resultados de los ensayos clínicos llevaron a mejores estándares de tratamiento, quimioterapia mejorada y reducción de prácticas dañinas
- La irradiación craneal, que alguna vez se usó con frecuencia para prevenir la diseminación al cerebro, implicaba riesgos a largo plazo como deterioro cognitivo y problemas de crecimiento, y hoy en muchos casos ha sido reemplazada por estrategias basadas en quimioterapia con menor toxicidad
Investigación genética y molecular, y nuevos tratamientos
- La investigación genética y molecular transformó el tratamiento al revelar las mutaciones causales de distintos subtipos de leucemia
- Esta investigación contribuyó a la estratificación de riesgo que identifica qué niños tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento estándar y quiénes necesitan quimioterapia más intensa u otros tratamientos
- También aparecieron fármacos dirigidos que bloquean mutaciones específicas del cáncer
- Un caso representativo es imatinib (Gleevec)
- Originalmente fue desarrollado para tratar la leucemia mieloide crónica en adultos
- Bloquea una proteína alterada que hace que las células leucémicas se multipliquen rápidamente
- Son pocos los niños que tienen esta mutación, pero en el pasado su supervivencia era muy baja y con frecuencia necesitaban trasplante de médula ósea
- Cuando en la década de 2000 se añadió imatinib a la quimioterapia, la supervivencia mejoró de manera importante y muchos niños dejaron de necesitar trasplante
- Más recientemente, las inmunoterapias, incluidas la terapia con células CAR-T y los tratamientos con anticuerpos, están cambiando la forma de tratar la enfermedad
Los cuidados de apoyo sostienen la supervivencia
- Además de la quimioterapia, la terapia dirigida y la inmunoterapia, las mejoras en los cuidados de apoyo también han sido clave en el tratamiento de la leucemia infantil
- La quimioterapia puede dañar órganos principales y suprimir el sistema inmunitario, por lo que es necesario proteger a los niños de infecciones, hemorragias y complicaciones
- En las últimas décadas, múltiples tratamientos y vacunas han contribuido a prevenir complicaciones
- Transfusiones regulares de plaquetas: antes de la década de 1970, los niveles bajos de plaquetas causaban hemorragias mortales en el cerebro o el intestino durante la quimioterapia intensiva; cuando los bancos de sangre pudieron recolectar y almacenar concentrados de plaquetas a temperatura ambiente, las transfusiones diarias se volvieron prácticas y las muertes disminuyeron
- Antibióticos, antifúngicos y antivirales: se usan para prevenir y tratar infecciones, una de las principales causas de muerte temprana durante la quimioterapia, y recientemente se han aprobado más tratamientos que se añadieron a la atención estándar
- Ampliación de vacunas: las vacunas contra la enfermedad neumocócica, la varicela, el rotavirus y otras infecciones ayudan a prevenir enfermedades comunes pero potencialmente graves en niños con cáncer
- Algunas vacunas se recomiendan para el propio paciente, y otras para familiares y cuidadores con el fin de reducir el riesgo de transmisión de infecciones
- Trasplante de células madre: sigue usándose en los casos más difíciles y, en lugar de la radiación corporal total y la reinfusión de células propias que se usaban antes, hoy normalmente emplea quimioterapia de dosis alta y células madre de otro donante
Dificultades pendientes y acceso global
- Hoy, para las familias de países de altos ingresos, un diagnóstico de leucemia infantil ya no significa una muerte inminente como en el pasado
- Muchos niños sobreviven, terminan el tratamiento, regresan a la escuela y pueden esperar una vida más larga y saludable
- La experiencia del tratamiento sigue siendo muy dura
- Las visitas al hospital, los efectos secundarios intensos y la larga incertidumbre generan una gran carga emocional
- No todos los niños se curan
- Los riesgos a largo plazo del tratamiento persisten, aunque han disminuido
- En el transcurso de unas décadas, la leucemia infantil pasó de ser una de las enfermedades infantiles más temidas a uno de los cánceres más tratables
- El siguiente desafío es lograr que estos avances lleguen a los niños de todas las regiones
- En muchas zonas, el diagnóstico oportuno y el acceso al tratamiento siguen siendo limitados
- Ampliar el acceso a nivel mundial es esencial para darles a todos los niños la oportunidad de una vida larga
1 comentarios
Opiniones de Hacker News
A mi hijo le diagnosticaron B-ALL(RUNX1) en 2020.
Hoy es el Día del Padre aquí, así que no quiero entrar demasiado en detalles, pero ahora está vivo y sano. Hace poco más de 2 años tocó la campana de fin de tratamiento.
Está inscrito en el estudio del Children’s Oncology Group mencionado aquí, y también recibió una modificación experimental del tratamiento específica para pacientes varones.
Cuando mi hijo empezó el tratamiento, el protocolo incluía alrededor de 6 meses adicionales de tratamiento para los niños varones, bajo la suposición de que los testículos podían convertirse en un reservorio del cáncer. Pero los datos parecen indicar que esa suposición probablemente no es cierta, y que el costo de una quimioterapia más prolongada es peor que el riesgo restante.
Tuvimos suerte y nos tocaron todos los “mejores escenarios” posibles, desde el diagnóstico temprano hasta cada resultado de análisis de sangre. He hablado bastante sobre esta experiencia, aunque muchos de mis comentarios en HN quedaron enterrados.
Los niños varones anteriores a mí incluso tenían que someterse a una cirugía para retirar algo de los testículos, con el fin de eliminar la posibilidad de que quedara un reservorio de cáncer. Por suerte, yo no tuve que llegar a esa cirugía.
Dicho eso, me impresiona que esto siga ocurriendo tanto tiempo después de que yo recibí tratamiento. Siempre sentí que, al menos en ALL, los protocolos de tratamiento tendían a volverse mucho más cortos en vez de más agresivos, precisamente por la compensación mencionada arriba.
Tu hijo es un héroe. Tal vez ahora sea demasiado pequeño para entender lo que logró, pero espero que se lo sigan diciendo.
Una parte de la que no se habla lo suficiente en el cáncer infantil es el impacto en toda la familia. En especial, los padres también salen de esa experiencia con su propio trauma, y ellos también necesitan recuperarse.
Para quienes tengan interés, Stanford tiene un excelente programa Adolescent and Young Adult Cancer program (SAYAC). Ojalá existieran programas similares en más instituciones; su valor es enorme.
Elephants and Tea es una revista para pacientes adolescentes y adultos jóvenes (AYA), sobrevivientes y cuidadores, y es un buen lugar para aprender de las experiencias de quienes están o estuvieron en esa situación.
Mi padre empezó a trabajar como especialista en hematología-oncología pediátrica a finales de la década de 1960. Tenía la firme convicción de que, mediante la investigación y una mejor atención clínica, las tasas de curación podían y de hecho iban a aumentar, y dedicó su vida a perseguir ambas cosas.
Cuando la gente le preguntaba cómo podía ser tan positivo, solía hablar de la tendencia que se describe en este artículo.
Perder pacientes nunca dolía menos, pero sé que mi padre siempre miraba hacia el futuro. Es un ejemplo asombroso de ciencia y medicina.
Mi primo tuvo leucemia a finales de la década de 1970, cuando apenas tenía 3 años.
En ese momento, especialmente en Brasil, era prácticamente una sentencia de muerte, y la madre de mi primo fue de un médico y especialista a otro, consultando a decenas.
Cuando su estado empeoró rápidamente, incluso probó pseudociencias como curación espiritual y médiums. Y le prometió a San Judas, el santo patrono de su iglesia, que ayudaría a personas en su misma situación.
En ese entonces, el equivalente brasileño de la FDA estaba debatiendo si permitir Interferon como tratamiento para niños, y mi primo pudo entrar a un ensayo clínico. El tratamiento funcionó y mi primo sigue viviendo bien, aunque lamentablemente quedó infértil como consecuencia del tratamiento.
Para cumplir su promesa, mi tía organizó reuniones en Rotary y, durante años, recaudó donaciones, realizó subastas benéficas y consiguió que le donaran un terreno. Allí fundó un hospital de tratamiento de cáncer infantil llamado GPACI, que abrió en 1981 y hoy se ha convertido en una referencia en investigación y tratamiento del cáncer pediátrico en Brasil.
Si quieren saber más, aquí está el sitio: https://www.gpaci.org.br/
Mi hija falleció de AML a principios de este año. Lamentablemente, la AML es mucho más difícil de tratar que la ALL. Recibió tratamiento durante casi 3 años y tuvo dos recaídas. Durante aproximadamente año y medio de esos 3 años, prácticamente “vivimos” con ella en el hospital.
Muchos de los fármacos de quimioterapia que recibió han sido la base del tratamiento de la AML durante décadas. Por lo que nos dijeron los médicos, las mejoras en la supervivencia de la AML han venido de la atención de soporte, es decir, de la capacidad de mantener con vida a los pacientes durante el tratamiento. Esto se debe a que el tratamiento de las infecciones bacterianas y fúngicas ha mejorado mucho.
La AML es una enfermedad muy heterogénea. El tratamiento depende en gran medida de las mutaciones específicas que tenga el paciente. La investigación no tiene más remedio que concentrarse en un número limitado de mutaciones objetivo a la vez.
Incluso durante los 3 años que estuvimos en el hospital, vimos avances. Tengo muchas esperanzas de que, en un futuro cercano, las posibilidades para niños con mutaciones como las de mi hija mejoren, especialmente quizá gracias a los inhibidores de menin.
Mi segundo amigo más cercano de la infancia murió de leucemia hace unos 18 años, cuando teníamos alrededor de 10 años. Todavía pienso en él de vez en cuando, y siento tristeza incluso mientras escribo esto.
Según mi madre, la madre de mi amigo era jefa de enfermería pediátrica, pero no se dio cuenta de que él se estaba enfermando, y él llegó a estar muy grave.
Recibió quimioterapia y después un trasplante de médula ósea, pero no mejoró. Escuché que perdió la vista por la quimioterapia, y que eso lo hizo tener aún más miedo hasta su muerte.
Esa muerte también dejó una herida enorme en su familia, sobre todo en su hermana gemela. Dicen que su madre le dijo, enojada: “Tú deberías haber muerto”.
El cáncer infantil arruina a demasiadas personas y relaciones. Odio profundamente esta cosa que parece casi inherente a la condición humana.
Soy sobreviviente de leucemia ALL, y recibí tratamiento aproximadamente entre 1989 y 1995. Esta noticia me da muchísimo ánimo.
Nunca olvidaré las largas hospitalizaciones, las cirugías temprano por la mañana y los efectos de largo plazo que continúan hasta hoy. Me cambió por completo la personalidad.
Espero que algún día podamos aplastar por completo esta enfermedad. Ningún niño debería pasar por algo así. Ojalá que, con base en lo aprendido en Occidente, todos los niños puedan acceder a tratamientos costeables.
Es difícil cuantificar qué impacto tuvo en su personalidad. Mi hijo tiene autismo severo y casi no habla. Recibió tratamiento de los 3 a los 6 años.
Para el resto de la familia —padres y hermanos— el impacto fue enorme. Yo ya tenía problemas de ansiedad, y una lesión cerebral traumática durante el servicio militar activó ese interruptor; ahora desarrollé algo que mi médico llama PTSD relacionado con la salud.
No explica bien el “cómo”. La clave es esta parte:
“La mejora en las tasas de supervivencia refleja el impacto de regímenes terapéuticos intensivos. Estos tratamientos por lo general todavía incluyen años de quimioterapia intensiva, son física y mentalmente agotadores y pueden causar efectos secundarios de largo plazo”.
“Regímenes terapéuticos intensivos” es jerga técnica incómoda.
Debería decirse así: “dosis apropiadas adaptadas al genotipo, la edad y el subtipo de enfermedad del paciente”.
Los avances de los últimos más de 20 años han venido de identificar, mediante análisis genotípicos de punta, mutaciones genéticas clave que afectan varios aspectos de los fármacos contra el cáncer. Ahí entran transportadores de fármacos, genes de metabolismo de fármacos (familia P450), genes que regulan la velocidad de excreción, etc.
También hay que destacar que ha habido grandes avances en remisión y supervivencia aunque el arsenal real de medicamentos no cambió mucho hasta hace poco.
Por último, aplausos también para los programas del NIH y el financiamiento externo de investigación que hicieron posible todo esto, así como para el Saint Jude Children’s Research Hospital de Memphis, Tennessee, que recibe donaciones de todo el mundo.
Don Pinkel no es muy conocido, pero fue un pionero que desarrolló en St. Jude, en Memphis, en la década de 1960, la primera terapia combinada que elevó la tasa de curación de la leucemia linfoblástica aguda infantil de prácticamente 0 a cerca del 50%.
https://www.smithsonianmag.com/innovation/childhood-leukemia...
Esto fue posible gracias al financiamiento gubernamental de la investigación en ciencia básica. Esto es lo que compraron sus impuestos, y esto es lo que ahora están tratando de destruir.
Soy sobreviviente de ALL. No recuerdo con exactitud, pero creo que recibí tratamiento desde la primavera de 2000 hasta 2003, entre la secundaria y la preparatoria.
El tratamiento definitivamente deja efectos duraderos. Por lo general se deben a los efectos secundarios graves del tratamiento. Tuvo un impacto notable en mi memoria de corto plazo y en la concentración profunda, pero aun así pude obtener un título en Ciencias de la Computación y trabajar como ingeniero de software.
Lo impactante es que la tasa de ausentismo crónico en EE. UU. ronda el 30% a nivel nacional. Incluso mientras recibía tratamiento contra el cáncer, apenas llegué a ese umbral, es decir, faltar al 10% de la escuela. Que haya tantos niños faltando a la escuela tanto como un paciente con cáncer me preocupa mucho sobre el rumbo de Estados Unidos.
También hay que señalar que el proceso de tratamiento supone una carga enorme para la familia. La familia no querrá que el niño esté solo durante una hospitalización prolongada, pero puede que no tenga opción porque tiene que trabajar.
Como referencia, el Departamento de Educación de EE. UU. define el ausentismo crónico como “faltar al 10% o más de la escuela”. Es más o menos un día cada dos semanas, así que no suena tan terrible. Con ese nivel, la mayoría de los niños todavía puede recibir una educación bastante decente.